VÉRTIGO María Forján Santos Carmen Moya Medina

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1 ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias Vértigo. VÉRTIGO María Forján Santos Carmen Moya Medina DEFINICIÓN El vértigo es la sensación subjetiva de movimiento propio o del entorno. Es causado por diversas alteraciones del sistema vestibular del oído, del nervio vestibular o de los núcleos cerebrales vestibulares. Aunque es difícil la diferenciación clara por parte del paciente, hay que tener en cuenta que el dato definitorio del vértigo es la sensación de movimiento propio o del medio que lo rodea, para diferenciarlo de otros síntomas como el desequilibrio, síncope o mareo. El vértigo no es un diagnóstico sino un síntoma de una serie de enfermedades que se describen a continuación. CLASIFICACIÓN ETIOPATOGÉNICA Dividimos inicialmente los vértigos según tengan un origen periférico o central, dependiendo de las estructuras primariamente afectadas. 1. VERTIGO DE ORIGEN PERIFÉRICO Vértigo posicional paroxístico (VPP) Es la causa más frecuente de vértigo periférico. Se presenta como crisis vertiginosas originadas por el movimiento rápido de cabeza, con duración de hasta unos pocos minutos. Puede estar acompañado de náuseas, rara vez de vómitos y nunca de síntomas auditivos. La teoría más aceptada apunta al acúmulo de partículas en los canales semicirculares. Aparece un nistagmo con las siguientes características: latencia, fatigabilidad y agotamiento. La prueba de Nylen- Bárány presenta una sensibilidad entre el 50 y el 80 %, siendo la que mayor ayuda nos puede prestar para dilucidar qué canal está implicado, de cara al posterior tratamiento. El paciente se sitúa sentado en la camilla con las piernas estiradas y la cabeza girada en 30⁰ hacia el lado a explorar, en esta posición se lleva bruscamente a decúbito supino, de forma que la cabeza quede colgando por detrás de la camilla. Se mantiene 30 segundos y se vuelve a la sedestación, observando cuidadosamente en ambas posiciones el nistagmo: se considera positiva si aparece nistagmo acompañado de clínica vertiginosa. 1

2 Vértigo. ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias Prueba de Nylen- Bárány Cuadro 1. Ubicación clínica del canal afectado en el VPP. -Canal posterior: Aparece en decúbito, un nistagmo geotrópico (bate al lado afecto y hacia el oído más cercano al suelo) acompañado de nistagmo vertical superior del ojo contralateral. Al volver a sedestación, el nistagmo del ojo afecto bate en dirección contraria. -Canal anterior o superior: Nistagmo ageotrópico, bate al lado del oído afecto, de forma que bate al lado más alejado del suelo. Con nistagmo con marcado componente vertical inferior en el lado contralateral. Al alcanzar la posición sentada el nistagmo es contrario. -Canal horizontal: No es específica de este canal pero en un 70% de los casos aparece un nistagmo horizontal puro bilateral. Enfermedad de Menière El episodio vertiginoso dura varias horas. Se acompaña de síntomas auditivos, hipoacusia neurosensorial, acúfenos, sensación de plenitud del oído. La enfermedad se presenta como episodios recurrentes, que condicionan una pérdida auditiva progresiva y persistente. Es debido al hidrops endolinfático provocado por un aumento en la producción de endolinfa de forma primaria o secundaria. 2

3 ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias Vértigo. Laberintitis aguda Se asocia a síntomas auditivos como hipoacusia, otalgia y acúfenos. Suele ir precedido de cuadro viral previo. Neuronitis vestibular La crisis vertiginosa se inicia de forma brusca, recurriendo durante días a semanas, acompañada de importantes síntomas vegetativos que requieren hospitalización para fluidoterapia, etc. Más frecuente en jóvenes. La causa suele ser la afectación vírica del nervio vestibular a nivel del ganglio de Escarpa (objetivaremos clínica de infección respiratoria, u otra concurrente) y en menor medida vascular. Ototoxicidad Fármacos con efectos ototóxicos como aminoglucósidos, fenitoína, antihipertensivos, salicilatos, etc. Debe investigarse esta posibilidad. Neurinoma del acústico Cuadro que afecta al VIII par craneal, de forma unilateral con mayor frecuencia, asociando hipoacusia neurosensorial sin recruitment (es decir a pesar de variaciones en intensidad de estímulo auditivo no se produce audición, este fenómeno es típico de alteración coclear) y acúfenos con síntomas vertiginosos de menor intensidad. TCE Puede provocar conmoción laberíntica con clínica de vértigo periférico o fractura del peñasco, lo que puede llevar a una anulación completa del vestíbulo coclear (cofosis y anulación de los reflefos vestibulares). 2. VÉRTIGO DE ORIGEN CENTRAL La causa se localiza a nivel de los núcleos vestibulares o sus conexiones cerebrales y cerebelosas. Enfermedad vascular 1. Isquémica: -AIT: el vértigo sin síntomas cerebrales puede ocurrir en la afectación vertebrobasilar. Otra causa de vértigo es la hemodinámica, por compresión por los elementos óseos espinales con la rotación de la cabeza o enfermedades degenerativas congénitas del foramen, -Síndrome de Wallenberg: el vértigo puede ser tan intenso que oculte la sintomatología neurológica (Síndrome de Horner, ataxia y disociación sensitiva). 2. Hemorrágica: Hemorragia cerebelosa: indistinguible clínicamente de la neuro- 3

4 Vértigo. ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias nitis vestibular, aunque en este caso tanto la lateropulsión como el nistagmo son hacia el lado lesionado, al contrario que en el periférico. Malformación de Chiari: raramente produce síntomas, cuando lo hace se desencadenan con extensión del cuello, debido probablemente a aumento de presión intracraneal o a disminución del flujo sanguíneo. Esclerosis múltiple Debuta con neurinoma del acústico en un 5% de los casos. El vértigo está presente en el 20% de los pacientes por placas adyacentes al nervio. Epilepsia del lóbulo temporal Tumores EVALUACIÓN DEL PACIENTE El objetivo fundamental es diferenciar al paciente con vértigo periférico del que tiene un vértigo de origen central. Tabla 1. Diagnóstico diferencial. Periférico Central Inicio Brusco Gradual Intensidad Evolución Paroxístico Constante Giro de objetos Rotatorio Mal definido Manifestaciones vegetativas Influencia postural Si No Otras Cocleares Acúfenos Hipoacusia Neurológicas Diplopía Ataxia Disartria Nistagmo Síndrome vestibular Horizontal y rotatorio puro Armónico (lado sano) Latencia y fatigabilidad Agotamiento Desaparece al fijar la mirada Completo y generalmente armónico Nistagmo al lado sano Romberg y Bàràny al lado enfermo Paresia Multidireccional Disarmónico Incompleto a veces Nistagmo al lado enfermo Romberg negativo Barany que desvía índices por separado o uno solo Proporcionado Marcha en estrella Desproporcionado 4

5 ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias Vértigo. ANAMNESIS 1. Reflejar los antecedentes personales y los tratamientos farmacológicos realizados por el paciente. Preguntar sobre todo por la existencia de factores de riesgo cardiovascular y por antecedentes de traumatismo previo. 2. Se debe interrogar sobre la intensidad de los síntomas, forma de presentación, factores desencadenantes (si los síntomas aparecen con los cambios posturales de la cabeza orienta hacia VPP, si aparece al levantarse de la cama sugiere hipotensión ortostática, si se presentan con el ejercicio debemos pensar en origen cardiovascular), tiempo de evolución y síntomas asociados. EXPLORACIÓN FÍSICA 1. Exploración física general y cardiovascular en esencial para descartar equivalente sincopal. 2. Toma de constantes: -Frecuencia cardíaca -Tensión arterial -Temperatura 3. Exploración ORL: otoscopia (detallar alteraciones), hipoacusia. 4. Exploración del nistagmo: se define por convenio por el sentido de la sacudida y por su dirección (horizontal, vertical o rotatorio). El más frecuente en la patología vestibular es el horizontalrotatorio. El nistagmo vertical es con mayor frecuencia secundario a patología central. El resto de las características diferenciales del nistagmo en el vértigo periférico y central se han reflejado en la tabla previa. 5. Exploración neurológica exhaustiva: marcha, fuerza y sensibilidad de extremidades, presencia de dismetrías, afectación de pares craneales (oculomotores), movimientos anormales (temblor intencional). Deben ser exploradas tres maniobras fundamentales: -Maniobras de Nylen-Bárány: ya explicada en el apartado de VPP. -Maniobra de Romberg: pedirle al paciente que mantenga la posición erecta con los ojos cerrados y los pies juntos. El Romberg positivo es la inestabilidad al cerrar los ojos (en los periféricos suele haber lateropulsión al lado enfermo y en los centrales la lateropulsión es variable). -Pruebas de coordinación cerebelosa (dedo-nariz), adiadococi- 5

6 Vértigo. ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias nesia (ataxia), marcha en estrella (tres pasos hacia delante y atrás con los ojos cerrados varias veces: dibuja una estrella), disartria e hipotonía : orientan hacia patología cerebelosa y central EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS La utilización de las pruebas complementarias disponibles en urgencias de Atención Primaria está orientada a descartar otro tipo de patologías. 1. Electrocardiograma: ante la duda de cuadro presincopal. 2. Glucemia capilar: útil en pacientes diabéticos para valoración de hipoglucemias con sintomatología neurológica focal. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 1. Presíncope: sensación inminente de pérdida de conciencia, a menudo descrita como mareo. Debe ser evaluada del mismo modo que un síncope. 2. Trastornos psicógenos por ansiedad o depresión. 3. Déficits multisensoriales comunes en el anciano: sumatorio variable de alteraciones visuales, presbiacusia y trastornos de la propiocepción, que impiden la adaptación al medio. 4. Ataxia: presente en procesos cerebelosos o neuropatías periféricas. 5. Mareo inespecífico: se presenta como síntomas vegetativos aislados. En ninguno de los mencionados existe alucinación de movimiento, que es el dato definitorio del vértigo. CRITERIOS DE DERIVACIÓN 1. Se derivarán a urgencias hospitalarias los pacientes con los siguientes síntomas: -Incapacidad motora y/o síntomas vegetativos severos que requieren sueroterapia, o refractarios a tratamiento. -Fiebre con o sin foco otológico no filiado. -Clínica sugestiva de vértigo central y/o clínica neurológica. -Vértigo en pacientes que han sufrido un TCE. 2. El resto de los casos serán derivados a su Médico de Atención Primaria para seguimiento y/o en su caso para instruir al paciente en la realización de maniobras de rehabilitación vestibular 6

7 ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias Vértigo. después de la fase aguda. De forma ambulatoria es recomendable derivar a ORL de forma ambulatoria los cuadros vertiginosos de causa otológica sin filiar y los casos de VPP bilateral o del canal horizontal. Un solo episodio que dure de horas a días nos orienta hacia una historia de migraña o isquemia. Varios episodios de segundos a minutos de duración nos hacen pensar en VPP. Esta entidad presenta episodios desencadenados con movimientos y posiciones determinadas; es interesante, a la hora de realizar un diagnóstico diferencial con vértigos ortoestáticos y otros cuadros, preguntar si se desencadena con giros en la cama, lo que orienta hacia VPP. Varios episodios de horas de duración nos deben hacer pensar en síndrome de Menière. La neuronitis vestibular cursa con episodios más duraderos en el tiempo, sobre todo en jóvenes. Un nistagmo que se suprime con la fijación de la mirada orienta a origen central. TRATAMIENTO GENERAL DESDE URGENCIAS DE ATENCIÓN PRI- MARIA 1. Reposo en cama y dieta absoluta, mientras dure el episodio. 2. En caso de riesgo deshidratación por vómitos: sueroterapia. 3. Opciones de tratamiento farmacológico: -Antieméticos: metocloropramida 10 mg im o iv y si es necesario continuar con 10 mg/8 horas vía oral. -Benzamidas: sulpiride 1 vial de 100 mg im y cuando mejore 50 mg/8 horas vía oral y en pauta descendente según remitan los síntomas. -Fenotiazidas: tietilperazina en dosis de 6,5 mg/8 horas por vía oral o rectal. -Benzodiacepinas: útil en el caso de que esté contraindicado tratamiento anticolinérgico (prostatismo o glaucoma). Diacepam 5-10 mg vía oral o im inicialmente, que posteriormente se puede pautar 1-2 veces al día. El tratamiento con estos fármacos que suprimen el sistema vestibular no se recomienda durante más de 48h a dosis máxima (evidencia 2C) y se recomienda no extenderlo más de una semana. 4. Se recomienda rehabilitación vestibular tras el control de la sintomatología aguda, con movimientos lentos y repetidos en el plano vertical y horizontal que se irán incrementando en amplitud y frecuencia, con el objetivo de restaurar el sistema vestibular. 7

8 Vértigo. ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias Con estas medidas se suelen solucionar la mayoría de los episodios vertiginosos. Posteriormente se hace necesario investigar la causa. TRATAMIENTO ESPECÍFICO VPP En la fase aguda el tratamiento es común. Remisión a su médico para planificar ejercicios de rehabilitación vestibular. Se deben recomendar a los 3 días de controlado el episodio. Se realizaran maniobras de recolocación modificadas de Eppley. El paciente se sienta en la cama con los ojos cerrados, se dejará caer con decisión a un lado y a otro, 4 o 5 veces por sesión, efectuando 3 o 4 sesiones al día, durante 4 o 5 días. En cada posición se descansa unos segundos hasta que desaparece paulatinamente el vértigo. Enfermedad de Ménière En la fase aguda se recomienda el tratamiento común indicado anteriormente. En períodos intermedios se recomienda tratamiento con betahistina 16 mg/8 horas vía oral para prevenir la aparición de nuevos episodios vertiginosos, continuando con 8 mg/8h durante 6-12 meses. BIBLIOGRAFÍA Jiménez Murillo; Medicina de urgencias y emergencias. 4ª Edición. Martín Zurro; Atención Primaria. 6ª Edición. Fisterra.es. Guías clínicas Uptodate. Actualiaciones de Septiembre de