SEMIOLOGÍA OCULOMOTORA EN PATOLOGÍA VESTIBULAR

Transcripción

1 SEMIOLOGÍA OCULOMOTORA EN PATOLOGÍA VESTIBULAR Sus objetivos son: -Descubrir alteraciones vestibulares, estáticas o dinámicas; a través de los signos oculomotores espontáneos. -Evidenciar disfunciones vestibulares mediante maniobras de provocación. -Estimar la ganancia del RVO (Reflejo Vestíbulo Ocular) -Valorar la función vestibular merced al desencadenamiento de respuestas reflejas inducidas por estimulaciones apropiadas. Para el estudio del desequilibrio vestibular espontáneo o conjunto de manifestaciones oculomotoras espontáneas de origen vestubular se van a describir el desequilibrio vestibular estático, desequilibrio otolíticoocular y el desequilibrio vestibular dinámico por separado a continuación. DESEQUILIBRIO VESTIBULAR ESTÁTICO Se manifiesta por la presencia de nistagmo espontáneo, puede aparecer en todas o sólo en determinadas posiciones de la mirada, puede anularse por la fijación de la mirada o intensificarse al cerrar los ojos; por lo que debe explorarse con fijación visual y sin ella. Con fijación visual Se sigue la metodología expuesta en la exploración estática y dinámica del paciente vertiginoso. Se han descrito diversas modalidades de nistagmo espontáneo. *Nistagmo espontáneo auténtico: Aparece con la vista al frente, tanto con fijación como sin ella y sin que haya maniobra desencadenante alguna. Hay dos tipos de nistagmo espontáneo vestibular auténtico: periférico y central. *Nistagmo voluntario: Puede ser realizado por algunas personas. Está integrado por rápidas oscilaciones oculares de alta frecuencia pero de pequeña amplitud, dura entre seg. *Nistagmo espontáneo vertical puro: Indica siempre un proceso central por elaboración anormal de la señal otolítica, ya que se agrava siempre por los cambios de posición. Según la dirección del nistagmo puede ser hacia arriba o hacia abajo.

2 *Nistagmo espontáneo rotatorio puro: Se asocia a lesiones del tronco cerebral bajas, como siringobulbia, malformación de Arnold-Chiari, síndrome medular lateral, anomalías vasculares y esclerosis en placas. *Nistagmo espontáneo pendular: Existen varios tipos; nistagmo pendular congénito, nistagmo pendular adquirido, mioclonía oculopalatina. *Nistagmo espontáneo alternante: Se caracteriza por la inversión o el cambio repetido de la dirección de batimiento de la fase rápida, y entre los más frecuentes están; nistagmo alternante periódico, nistagmo en molino de viento, mirada de ping-pong. *Nistagmo espontáneo revelado: Aparece al cambiar la dirección de la mirada. Es el nistagmo fisiológico de la posición extrema de la mirada. La ley de Alexander permite clasificar el nistagmo espontáneo en tres grados: 1. Grado I El nistagmo sólo aparece al mirar hacia el lado al que bate la fase rápida. Así el nistagmo espontáneo de grado I hacia la derecha, sólo aparece cuando vuelve a ver hacia la derecha y desaparece al mirar al frente o a la izquierda. 2. Grado II Cuando se observa con la vista al frente y se intensifica al mirar en la dirección de la fase rápida. Así el nistagmo de grado II a la derecha, se intensifica al mirar hacia la derecha, disminuye con la vista al frente y desaparece al mirar a la izquierda. 3. Grado III Se da en cualquier dirección de la mirada, se intensifica al mirar en la dirección de batimiento de la fase rápida y disminuye al mirar en la dirección contraria. Así el nistagmo grado III hacia la derecha aparece con la mirada al frente, se intensifica al mirar a la derecha y se amortigua al mirar a la izquierda. Todo lo anterior corresponde a la exploración del balance vestibular estático a través de los movimientos oculares con fijación de la mirada, lo que debe completarse con la misma exploración pero suprimiendo la fijación visual, que es capaz de inhibir numerosos nistagmos. Sin fijación visual: Esta exploración puede realizarse en la oscuridad manteniendo los ojos abiertos, o en opacidad con los ojos cerrados. También puede hacerse con el método de Ganzfeldt, en donde el paciente mira al centro de una hoja de papel en blanco que ocupa todo el campo visual o finalmente mediante el empleo de las gafas de Frenzel. Cuando se suprime la fijación visual pueden suceder dos hechos: 1. Aparece un nistagmo espontáneo o se intensifica el nistagmo espontáneo que ya se manifestaba con la fijación visual.

3 2. Disminuye la intensidad del nistagmo espontáneo o incluso llega a desaparecer Nistagmo de fijación: En su patogenia están siempre involucradas, en mayor o menor medida las vías ópticas. Se han descrito nistagmos de fijación congénitos o adquiridos por ceguera, estrabismo, tumores del nervio óptico, etc. Nistagmo de fijación congénito. Nistagmo latente o de oclusión. Spasmus nutans DESEQUILIBRIO OTOLITICOOCULAR La disfunción o asimetría entre las aferencias otolíticas se manifiesta a través de la reacción de inclinación ocular. Es un reflejo vestigial en el humano que intenta evitar la ilusión de inclinación del entorno ante una inclinación de la cabeza. Desviación ocular vertical: Es cuando ambos ojos se desvían levemente en dirección vertical. El ojo ipsolateral al laberinto predominante se desvía hacia arriba y el contralateral hacia abajo. Subjetivamente el paciente suele referir diplopía vertical y a veces torsional de una imagen con respecto a la otra. 1. Prueba de oclusión alternante cubriendo alternativamente cada uno de los ojos y observando si el paciente realiza movimientos verticales de corrección al fijar la vista con un solo ojo. 2. Prueba de la cruz de Maddox Para disociar las imágenes de ambos ojos y comprobar si el paciente las superpone. Contrarrotación ocular: Ambos ojos realizan un movimiento rotatorio y un desplazamiento horizontal contralateral al laberinto predominante. Subjetivamente los pacientes perciben como una inclinación del entorno; se estudia por ejemplo con una oftalmoscopía, fotografía de la retina, medida de la horizontal/vertical visual subjetiva. Inclinación de la cabeza: La inclinación de la cabeza hacia el lado deficitario completa la triada mencionada. La reacción de inclinación ocular tónica puede reconocer múltiples etiologías y una topografía lesional, tanto central como periférica.

4 Desequilibrio vestibular dinámico. Se explora mediante la agitación cefálica y la prueba de Halmagyi. Agitación cefálica. También denominada head-shaking nystagmus. (HSN) Para realizar la prueba se inclina la cabeza 30 grados hacia delante de modo que el CSH ocupe el plano horizontal y se procede a agitar la cabeza con movimientos breves en un tiempo aproximado de 20 segundos., al momento de parar el movimiento si se observa si hay algún nistagmus y si se asocia con vértigo. Se diferencia del nistagmus espontáneo si posee una duración mayor a 5 segundos. Los pacientes con lesiones periféricas inducen una alteración en la simetría entre el laberinto sano y el enfermo, es por esto que el nistagmus va hacia el lado sano (fase rápida) Hay distintos tipos de HSN: a) Monofásico: cuando no cambia de dirección hasta su extinción. b) Bifásico: Cuando presenta dos fases. La primera de origen vestibular y la segunda de adaptación. c) Parético: La fase primaria va en dirección del laberinto sano. d) Invertido: Cuando la fase va en dirección al laberinto dañado. e) Cruzado: El nistagmus se mueve verticalmente, cuando se sacude la cabeza en el plano horizontal y viceversa. Prueba de Halmagyi. Es una de las mayores pruebas para hacer un diagnostico sobre el estado funcional del aparato vestibular periférico. Esta prueba busca evaluar el mantenimiento del campo visual, cuando se realizan movimientos de cabeza, avaluando así la funcionalidad laberíntica n relación a la musculatura ocular. Al realizar la prueba se pueden obtener 2 resultados:

5 a) Ambos laberintos funcionan normalmente: Con esto se garantiza una estabilidad ocular durante el movimiento cefálico. b) Un laberinto funciona normalmente: Si la cabeza gira hacia el lado del laberinto dañado con poca aceleración, se produce una inhibición en el laberinto sano por la corriente ampulifuga y se disminuye la actividad nerviosa, sin embargo aún puede mantener la estabilidad sobre el objeto. Pero cuando se hace el movimiento con mayor aceleración la inhibición llega a ser total y no se produce el RVO y el ojo pierde su objetivo. Desequilibrio vestibular inducido. Nistagmo de posición. Aparece cuando la cabeza adopta una posición determinada con respecto a la gravedad y que no cesa ni se modifica a menos que cambie la posición de la cabeza. Este tipo de nistagmus se explora en la oscuridad y con gafas de Frenzel, girando la cabeza lentamente 90 grados a la derecha e izquierda. Nylen describió varios tipos de NP. a) De dirección cambiante o tipo 1: cambia de dirección en función de la posición adoptada. Puede ser geotrópico (periférico) que gira el nistagmus se da en la misma dirección que el movimiento de la cabeza. O también ageotrópico (central) que gira en sentido contrario al movimiento de la cabeza. La teoría de la flotabilidad dicta que con el consumo de ciertas sustancias, la densidad de la endolinfa o la cúpula otolitica pueden cambiar, viéndose afectadas por la fuerza gravitacional, generando así una percepción alterada del movimiento. b) De dirección fija o tipo 2: Es el nistagmus que tiene siempre la misma dirección, independientemente del movimiento de la cabeza y siempre con la misma intensidad.

6 Nistagmo posicional. Resultado de los cambios de la cabeza y cesa cuando la cabeza deja de moverse. Se explora con la maniobra Dix-Hall pike y busca estimular el CSS con ayuda de la gravedad. Según la dirección del nistagmo obtenido puede deducirse cuál es el conducto semicircular afectado. CSP: Es paroxístico y transitorio, con una duración de 10 a 30 segundos. Es fatigable y se acompaña de sensación vertiginosa. Solo aparece con la cabeza girada en una dirección. Es un nistagmus geotrópico vertical hacia fuera y hacia arriba. CSA: Posee los mismos síntomas del anterior, sin embargo difiere por la dirección del nistagmus, ya que es un nistagmus geotrópico y hacia abajo. CSH: Nistagmus horizontal, geotrópico, con la cabeza girada en ambas direcciones. SNA: Nistagmus horizontal o vertical puro, carece de latencia, no se fatiga y dura más de 30 segundos, además de no verse acompañado se sensación vertiginosa. Nistagmus por cambios de presión en el CAE. En ciertas ocasiones, los cambios de presión provocados por diferentes estructuras o mecanismos pueden ocasionar un nistagmus, como por ejemplo los cambios de presión ocasionados por las yugulares internas. Junto con este método de exploración se han descrito diversos signos de acuerdo al origen de estos cambios de presión.

7 Signo de Lucae o nistagmus neumático: La presión positiva en el CAE (compresión) desencadena un nistagmus en dirección al oído excitado con sensación vertiginosa. Es casi siempre horizontal y se hace evidente cuando el paciente mira fijamente un punto o utilizando las gafas de frenzel. La presión negativa (descompresión) desencadena un nistagmus en sentido contrario, es decir, el lado no excitado. Idénticas características del anterior. Signo de Hennerbert Se presenta con membrana timpánica intacta. Son signos más que todos subjetivos, donde el paciente va a referir vértigo, oscilopsia o inestabilidad acompañados de cambios de presión en el CAE. Signo de las fístula vascular de Mygind Se produce por compresión simultanea de ambas yugulares internas lo que provoca una hipertensión venosa, aumentando así la presión del LCR. Esto genera una compresión cervical que va a desencadenar un nistagmus hacia el lado enfermo, a la inversa del signo de Lucae. Se caracteriza por un nistagmus pendular. Fenómeno de Tullio. Por estímulos de baja frecuencia y alta intensidad se desencadenan síntomas vestibulares, vértigo, nistagmus, oscilopsia y desequilibrio. Pueden deberse a fenómenos de platina del estribo hipermóvil, fístula laberíntica Nistagmus por hiperventilación. Al existir una alteración respiratoria, el sistema entra en alerta y envía mayor cantidad de calcio a los nervios para una mayor transferencia de información con

8 mayor funcionalidad, sin embargo al haber un caso patológico como un neurinoma del octavo par craneal ( que daña la mielina del nervio) y esto puede provocar que la información del nervio dañado se vea elevada y se presente un nistagmo espontáneo por asimetría vestibular. Maniobras oculocefálicas. Estas maniobras se utilizan para medir la ganancia del RVO y su respuesta con respecto al movimiento de la cabeza. Si la ganancia del RVO está alterada el ojo se mueve con diferente velocidad a la cabeza y necesitará hacer movimientos de re acomodo. Sí la movilidad ocular está aumentada, el ojo deberá hacer un movimiento de corrección en dirección del movimiento de la cabeza. Sí el movimiento el ojo está disminuido, el movimiento de corrección será contrario al movimiento de la cabeza. Se realizan pruebas como la medición de la agudeza visual, prueba de lectura y prueba vestibular autor rotatoria.