LOGO EL PACIENTE ANTICOAGULADO

Transcripción

1 LOGO EL PACIENTE ANTICOAGULADO Dra Ana Carral Tatay Hematóloga Hospital de Sagunto Dr Jesús J Balaguer Rodríguez MIR 3 MFYC Junio 2010

2 GUIÓN: 1. DEFINICIÓN, GENERALIDADES 2. CONTROL DOSIFICACIÓN 3. RESUMEN INDICACIONES 4. CONTRAINDICACIONES E INTERFERENCIAS MEDICAMENTOSAS 5-SITUACIONES DE EMERGENCIA 6- CUÁNDO PIDO COAGULACIÓN EN PU? 1

3 GENERALIDADES: SINTROM Ó ALDOCUMAR? Los anticoagulantes orales (ACO) son fármacos que disminuyen los fact coag II,VII, IX X. por déficit de Vit K activada. En España existen comercializados: Sintrom (acenocumarina) 1 ó 4 mg: Vida media de 12/24h Efec máx horas Menos estable Reversión más fácil. Aldocumar (warfarina) Muy usado en USA Vida media h Más estable Más difícil revertirlo. 2

4 MECANISMO DE ACCIÓN DICUMARÍNICOS ENZIMA EPÓXIDOREDUCTASA VIT K ACTIVADA COAGULACIÓN DISMINUIDA FACTS COAGULACIÓN INEFICACES 3

5 NUEVOS ACO (09 ) XARELTO (rivaroxaban) PRADAXA (dabigatran) Inhibición directa de la trombina (DAVIGATRAN) Inhibición del Factor Xa (Rivaroxaban) COAGULACIÓN DISMINUIDA 4

6 SINTROM, CONTROL DE DOSIFICACIÓN Sintrom uno ó cuatro. HASTA 83 Se calculaba Tiempo de protrombina ACTUALMENTE Ahora se obtiene el INR= (TP paciente/ TP control) ISI 5

7 DOSIFICACIÓN: 1. MANTENIMIENTO DEL RANGO ÓPTIMO MUY COMPLEJO 2. SEGUIMIENTO EXAHUSTIVO (MÚLTIPLES CONTROLES) 3. NECESIDAD DE LA HOJA DEL SINTROM 4. INR DIFERENTE SEGÚN PATOLOGÍA 6

8 INDICACIONES (1) TVP-TEP (INR diana 2-3) Bajo riesgo: F. de riesgo transitorios importantes (cirugía o traumatismo). Riesgo moderado: TEV idiopático. Aquél que aparece en ausencia de factores de riesgo conocidos. Riesgo alto: TEV recurrente, cáncer activo o trombofilia. 7

9 INDICACIONES (2) ANTICOAGULACIÓN EN TROMBOEMBOLISMOS BAJO RIESGO MODERA RIESGO ELEVADO RIESGO Nota: iniciar anticoagulación con HBPM a dosis terapeutícas. Solapando ACO y HBPM hasta INR en rango. ACO UN MÍNIMO DE 3 MESES (6 meses si TEP) ACO UN MÍNIMO DE 6-12 MESES (valorar individulamente: gravedad, etc) ACO A LARGO PLAZO INR ENTRE 2 Y 3 8

10 INDICACIONES (2) FIBRILACIÓN AURICULAR Factores de riesgo Tratamiento recomendado Cualquier factor de alto riesgo o > 1 factor de riesgo moderado ACO (INR 2-3) 1 factor de riesgo moderado ACO (INR 2-3) o AAS 100 mg/d < 1 factor de riesgo moderado AAS 100 mg/d -F. de alto riesgo: AIT, ictus o embolismo previo, prótesis valvular mecánica, valvulopatía mitral reumática. - F. de riesgo moderado: edad 75 años, HTA, DM, ICC, disfunción VI (FE< 35%) -Factores menos validados: C. Isquémica, edad años, sexo femenino. 9

11 INDICACIONES (3) PREPARACIÓN PARA CARDIOVERSIÓN EN FA. 1. FA < 48 horas de evolución: no requiere ACO si se procede a cardioversión dentro de las 48 h desde su inicio. 2. FA > 48 horas de evolución: a. Cardioversión urgente: administrar bolo 5000 U heparina iv y proceder a cardioversión. ACO durante 4 semanas INR 2-3. b. Cardioversión electiva diferida: ACO INR 2-3 desde al menos 3 semanas antes de la cardioversión hasta 4 semanas después de ésta. c. Cardioversión guiada por ecografía transesofágica: si no hay trombo en AI aplicar pauta a. Si hay trombo en AI aplicar pauta b 10

12 INDICACIONES (4) PRÓTESIS VALVULARES. MECÁNICAS 1- En general INR 2 5-3,5. Pero hay que tener en consideración: 1.1 tipo de válvula (algunas antiguas son muy trombogénicas) 1.2 Riesgo trombogénico Mitral y Tricúspide > aórtica 1.3 Otros F. de riesgo: FA, TE previo, EM, AI > 50 mm BIOLÓGICAS 2- En función de la localización (Mi o Ao) y en función de una serie de F. de Riesgo pude ir desde 3 meses de ACO con INR 2-3 seguido de AAS indefinida, hasta ACO indefinida con INR 2,5-3,5. 11

13 INDICACIONES (5) ANTICOAGULACIÓN EN IMA IMA CON ELEVACIÓN DEL ST: Son indicación de ACO indefinida INR 2 5-3,5 o INR AAS FA 2. Disfunción del VI + aquinesia extensa 3. Trombo intraventricular 12

14 CONTRAINDICACIONES Absoluta: sangrado activo Relativas: Mala cumplimentación Hepatopatía crónica mod-grave Ulcus péptico activo. Insuf renal grave. HTA no controlada. HDA ó HDB en últimos 15 días Ictus hemorrágico Endocarditis Plaquetopenia < 50000/mm3. 13

15 INTERACCIONES (POTENCIACIÓN) INTERACCIÓN ESTABLECIDA PROBABLE SOSPECHOSA MAYOR Amiodarona Antifúngicos azoles Antagonistas H2 Fibratos Metronidazol Salicilatos Sulfonamidas Andrógenos, Macrólidos. AINEs Quinolonas, Hormonas tiroideas Antineoplásicos Quinina Tetraciclinas Tiamazol Vitamina E MODERADA Disulfirán glucagón Inh. HMG-CoA red. Cefalosporinas Cloranfenicol Ac. nalixilico Paracetamol Penicilinas ADTC Fenitoína MENOR Hidrato de cloral 14

16 INTERACCIONES (INHIBICIÓN) INTERACCIÓN ESTABLECIDA PROBABLE SOSPECHOSA MAYOR Barbitúricos Colestiramina MODERADA Rifampicina Aminoglutetimida Carbamazepina Griseofulvina Tiopurinas Trazodona 15

17 INTERACCIONES (OTROS FACTORES) AUMENTAN EL EFECTO DE LOS ACO Disminución de ingesta y peso Diarreas Antibióticos que destruyen la flora intestinal Disfunción hepática y colestasis Estados hipermetabólicos (fiebre, hipertiroidismo...) DISMINUYEN EL EFECTO DE LOS ACO Comidas con alto contenido en vitamina K: lechuga, espinacas, coles, brocolli, aguacate... 16

18 SANGRADO MÁS SINTROM? QUÉ HAGO? PEDIR COAGULACIÓN RECUENTO DE PLAQUETAS BÚSQUEDA DE CAUSA ORGÁNICA 17

19 SANGRADO MÁS SINTROM? QUÉ HAGO? 4 HEMORRAGIA GRAVE Ó MENOR? 5 6 H. GRAVE: H. MENOR: Reducir o suspender Aco 1-2 días hasta cese de sangrado. ( Si INR<9 vit k 2.5 mg v.oral) Ojo: Dar HBPM si >2 días sin ACOS. 18

20 CUANDO SOLICITAR COAGULACIÓN EN URGENCIAS? Paciente crítico Shock de cualquier etiología CID Patología vascular aguda (AVC,TVP,IAM, ) Hepatopatías Intoxicaciones Clínica hemorrágica Preoperatoriamente y antes de cualquier maniobra invasiva. Dolor abdominal sospechoso de tto quirúrgico Control en pacientes con sintrom (INR) 19

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