Endocarditis Infecciosa

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Virginia Castillo Vázquez
hace 8 años
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1 Endocarditis Infecciosa Actualizado Octubre, 2014 Criterios Clínicos Diagnósticos de Endocarditis (EI) de Duke Criterios Mayores: 2 Hemocultivos positivos para un microorganismo típico de endocarditis (Str. Viridans, Str bovis, grupo de HACEK), adquisición comunitaria de enterococo (en ausencia de foco primario) ó de Staphylococcus aureus aún con foco primario. Hemocultivo persistentemente positivo para cualquier microorganismo. Evidencia de compromiso endocárdico: o Ecocardiograma positivo(masa cardíaca oscilante, absceso o dehiscencia parcial de válvula protésica.) o o Regurgitación valvular nueva. Criterios Menores: Predisposición: Lesión cardíaca predisponente o uso de drogas IV Fiebre: ³ 38º C Fenómenos vasculares: Embolia arterial, infarto séptico pulmonar, aneurisma micótico, hemorragia intracraneal, les. Janeway Fenómenos inmunológicos: Glomerulonefritis, Nódulos de Osler, manchas de Roth, Factor reumatoideo. Microbiológico: HC sin cumplir criterio mayor, o evidencia serológica de infección E.I. Definida Criterios patológicos: o Microorganismos en la vegetación, en absceso intracardíaco o en vegetación que ha embolizado demostrados por histología ó cultivos ó o Lesiones patológicas: vegetaciones o absceso intracardíaco Criterios clínicos 2 mayores ó 1 mayor y 3 menores ó 5 menores E.I. Posible Hallazgos sugestivos de EI que no cumplen criterios de definitiva o rechazada. E.I. Rechazada Diagnóstico alternativo firme para explicar los hallazgos de EI ó Resolución del síndrome tipo EI con antibióticoterapia por 4 días ó menos ó Sin evidencia de EI en cirugía o autopsia luego de 4 días de antibióticoterapia o menos

Conducta frente a la sospecha de Endocarditis Infecciosa: Toma de Hemocultivos x 2 (10 ml por frasco, muestras de venopunturas de sitios diferentes).

2 Conducta frente a la sospecha de Endocarditis Infecciosa: Toma de Hemocultivos x 2 (10 ml por frasco, muestras de venopunturas de sitios diferentes). Se recomienda antes del inicio del tratamiento antibiótico al menos realizar 3 muestras de hemocultivos. Si el paciente recibió antibióticos en las últimas 2 semanas puede tomarse más de una serie de hemocultivos (separadas por 48 hs. ó más). Evaluación por ecocardiograma (ver cuadro 1) Cuadro 1. Alta sospecha incluye: enfermedades valvulares congénitas, endocarditis previa, presencia de nuevo soplo, insuficiencia cardiaca u otros estigmas de EI. En caso de repetir el ETE se recomienda que sea en un periodo >7-10 días.

3 Tratamiento empirico de Endocarditis Infecciosa hasta resultados de hemocultivos (dosis estándar 70 kg) Tipo de Endocarditis EI valvula nativa EI valvula nativa con sepsis severa EI valvula protesica temprana <3 meses o sepsis EI valvula protesica temprana (>3 meses) o tardia ATB Dosis Duracion Ampicilina-Sulbactam Gentamicina Vancomicina* Cefazolina Gentamicina Vancomicina* Imipenem Vancomicina* Cefazolina Gentamicina 12 gr/d ev. en 4 dosis 240 mg/d ev o im en 2-3 dosis 1 gr cada 12 hs. 2 gr cada 8 hs. 240 mg/dia ev o im en 2-3 dosis 1 gr cada 12 hs. 500 mg cada 6 hs. 1 gr cada 12 hs. 2 gr cada 8 hs. 240 mg/dia ev o im en 2-3 dosis 6 semanas 6 semanas 6 semanas 2 semanas *Alternativa Daptomicina mg/día ev.. Tratamiento antibiótico definitivo según germen. (dosis estándar 70 kg) Germen Streptococcus orales y Grupo D CIM <0,125 µg/ml ATB, Dosis y Duración EI válvula nativa Ampicilina(a) 12 gr/día ev. en -6 dosis (2 gr cada 4 hs) 4 semanas Ceftriaxone 2 gr/d ev. en 1 dosis 4 semanas Si se realiza el tto. de 2 semanas debe indicarse Ampicilina o ceftriaxone en las dosis mencionadas en 1 dosis ev. O IM. EI Válvula Protésica Ampicilina(a) o ceftriaxone en las dosis mencionadas 6 semanas, con o sin Gentamicina durante 2 semanas. Alternativa (Ejemplo: alergia a betalactamicos) Vancomicina 1 gr cada 12 hs. ev. Streptocococcus CIM Ampicilina (b) 14 gr/día Ampicilina (b) o ceftriaxone En válvulas nativas:

4 0,125-0,5 µg/ml ev. en 6 dosis 4 semanas Gentamicina 240 mg/día en 1 dosis ev. O IM. 2 semanas Ceftriaxone 2 gr/d ev. en 1 dosis 4 semanas(c) en 1 dosis ev. O IM. 2 semanas Enterococcus Ampicilina 14 gr/día ev. en 6 dosis en 2-3 dosis ev. o IM. 4-6 semanas o en pacientes con Insuficiencia renal considerar reemplazar gentamicina por ceftriaxone 2 gr cada 12 SAMS hs. Cefazolina 2 gr cada 8 hs con o Gentamicina 240 mg/día en 3 dosis ev. o IM. 3-5 días SAMR Vancomicina 1 gr cada 12 hs. ev. durante 4-6 semanas con o sin en 3 dosis ev. o IM. 3-5 días en las dosis mencionadas 6 semanas con Gentamicina durante 4-6 semanas(d) o en pacientes con Insuficiencia renal considerar reemplazar gentamicina por ceftriaxone 2 gr cada 12 hs. Ampicilina 14 gr/dia en 3 dosis ev. o IM. 6 semanas o en pacientes con Insuficiencia renal considerar reemplazar gentamicina por ceftriaxone 2 gr cada 12 hs. Cefazolina 6 semanas Rifampicina 300 mg cada 12 hs ev u oral 6 semanas en 3 dosis ev. o IM. 2 semanas. Vancomicina 6 semanas Rifampicina 300 mg cada 12 hs ev u oral 6 semanas Gentamicina 80 mg q12h 2 semanas. Vancomicina 1 gr cada 12 hs. ev. durante 4 semanas Gentamicina 240 mg/día en 1 dosis ev. O IM. 2 semanas En válvulas protésicas 6 semanas. Vancomicina 1 gr cada 12 hs. ev. durante 6 semanas Gentamicina 240 mg/día en 3 dosis ev. o IM. 6 semanas. Daptomicina mg/día durante 4-6 semanas Gentamicina 240 mg/día en 3 dosis ev. o IM. 3-5 días CIM >2 mg/l, sensibles a daptomicina cim 1 mg/l o intolerancia a vancomicina Daptomicina mg/día ev 4-6 sem con o sin Gentamicina 240 mg/día en 3 dosis ev. o IM. 3-5 días (a) Alternativa: Penicilina sódica millones U/día ev. en 6 dosis, 4 semanas (b) Alternativa Penicilina sódica 24 millones U/día ev. en 6 dosis, 4 semanas Gentamicina 240 mg/día en 1 dosis ev. O IM. 2 semanas (c) Reporte aislado de casos con tratamiento con Ceftriaxone sin gentamicina en cepas sensibles a Ceftriaxone. ( (d) Reporte aislado de casos con tratamiento con gentamicina 4 semanas. (

Endocarditis con cultivo negativo (5-24%), causas: EI derecha subaguda (curso mayor a 3 meses) Germen fastidiosos como HACEK, anaerobios o brucella ATB previos EI micótica EI por parásitos

5 Endocarditis con cultivo negativo (5-24%), causas: EI derecha subaguda (curso mayor a 3 meses) Germen fastidiosos como HACEK, anaerobios o brucella ATB previos EI micótica EI por parásitos intracelulares obligatorios como Rickettsia, Chlamydia, o virus Diagnóstico incorrecto o Endocarditis no infecciosa. Endocarditis asociada a dispositivos (marcapasos definitivos o cardiodesfibriladores implantables) Duración del tratamiento antibiótico Se debe retirar siempre que sea posible el dispositivo.

6 Se recomienda siempre que sea posible implantar el dispositivo contra lateral al sitio previo. El tratamiento antibiótico empírico de las endocarditis asociadas a dispositivos es: Vancomicina 1 gr cada 12 hs. Cefazolina 2 gr cada 8 hs..

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