Infecciones en el pie diabético

Transcripción

1 Carlos E. Bergallo Jefe de Servicio Infectología CORDOBA - ARGENTINA

2 En el pie puede haber problemas complejos, considerando que tiene: 20 Articulaciones 44 tendones 100 ligamentos 4 grandes compartimientos y numerosos planos de fascias

3 Algunas consideraciones previas Cualquier infección inframaleolar en paciente con diabetes es: infección n del pie diabético La lesión n primaria más m s común n es la úlcera El principal factor predisponente es la neuropatía El diagnóstico de infección n es Clínico

4 Algunas consideraciones previas Debemos conocer las diferencias entre: Contaminación: Presencia de bacterias en la superficie de la herida Colonización: Presencia y multiplicación de microorganismos en la superficie sin infección Infección: Multiplicación e Invasión de microorganismos en los tejidos produciendo daño celular

5 La trágica regla del 15 15% de los pacientes con diabetes presentará una úlcera en su vida 15% de los pacientes con úlcera del pie presentarán Osteomielitis 15% de los pacientes con úlcera del pie sufrirán una amputación Clinical Care of the Diabetic Foot, 2005 Singh N et al. JAMA. 2005;293:

6 La trágica regla de los 50 50% de las amputaciónes 50% de los pacientes 50% de los pacientes Nivel transfemoral /transtibial Tiene una segunda amputación n a los 5 años Muere a los 5 años Clinical Care of the Diabetic Foot, 2005

7 Diagnóstico De Infección Tipo de infección Severidad Etiología de la infección Afectación ósea

8 Diagnóstico de infección Clínico nico: Secreciones purulentas o Dos de los siguientes signos de inflamación: n: aumento de temperatura, eritema alrededor de la lesión induración dolor aumento de sensibilidad

9 Fisiopatogenia de la infección PÉRDIDA DE LA SENSIBILIDAD Alteraciones inmunológicas Disfunción Polimorfonucleares MAS Producción de úlcera Anatomía del pie Alteraciones biomecanicas Traumas recurrentes Trastornos de la piel Piel seca - resquebrajada Armstrong DG et al. Diabetes Technol Ther. 2004;6: Lipsky BA et al. Clin Infect Dis. 2004;39: MAS Vasculopatía Isquemia Hipoxia

10 Fisiopatogenia de la infección Alteraciones inmunológicas Disfunción polimorfonucleares PÉRDIDA DE LA SENSIBILIDAD Anatomía del pie Alteraciones biomecánicas Traumas recurrentes MAS INFECCION Producción de úlcera Trastornos de la piel Piel seca - resquebrajada MAS Armstrong DG et al. Diabetes Technol Ther. 2004;6: Lipsky BA et al. Clin Infect Dis. 2004;39: Vasculopatía Isquemia Hipoxia

11 Diagnóstico de infección De Infección Tipo de infección Severidad Etiología de la infección Afectación ósea

12 Diagnóstico de infección Infecciones de uñas Celulitis Abscesos Infecciones necrotizantes Celulitis Fascitis Gangrena Infecciones osteoarticulares Osteomielitis

13 Infecciones en la uñau

14 Celulitis

15 Abscesos

16 Celulitis Necrotizantes - Celulitis

17 Necrotizantes - Fascitis

18 Necrotizantes - Gangrenas

19 Osteomielitis

21 Clasificaciones según n Severidad Ayuda a: Reconocer infecciones graves Decidir hospitalización Indicar correctamente antibiótico y vía de administración Decidir la Urgencia del diagnóstico y de la necesidad de la intervención quirúrgica Lipsky B Diabetes Metab Res Rev 2008;24(supl):S66-S71

22 Clasificaciones según n Severidad Aumento de severidad: Aumenta el porcentaje de amputaciones Aumenta el nivel anatómico de la amputación Aumenta los porcentajes de internaciones Lavery et al Cl Inf Dis 2007;44:

23 Clasificaciones según n Severidad 1. Grupo Internacional 2. IDSA 3. Universidad de Texas Lavery et al Cl Inf Dis 2007;44:

24 Clasificación n del grupo internacional Usa el acrónimo PEDIS P = perfusión E = extensión o tamaño D = profundidad (depth or tissue loss) I = infección S = sensibilidad (sensation or neuropathy)

25 Clasificacion del Grupo Internacional Grado 1 No hay síntomas s ni signos de Infección Grado 2 Lesión n solo involucra piel con al menos dos de los signos» Calor local» Eritema menor de 2 cm» Dolor o aumento de la sensibilidad» Drenaje purulento Grado 3 Eritema mayor de 2 cm. y uno de los signos anteriores O Infección n involucra a estructuras mas profundas Grado 4 Cualquier infección n del pie con respuesta inflamatoria sistémica manifestada por al menos 2 de los siguiente» Temperatura mayor de 38C o < 36C» Taquicardia» Taquipnea» Leucocitosis >12000 o< 4000» 10% de formas inmaduras» PaCO 2 < 32 mm Hg

26 Clasificación n IDSA No infectado Sin supuración n ni inflamación Leve Dos Signos de inflamación n (pus-eritema eritema-dolor-calor-induración) n) Celulitis o eritema de 2cm. Infección n superficial, limitada a piel No cuadro toxico Moderado Buen estado general y metabólico Presenta1 o mas de: Celulitis mas de 2 cm - linfangitis- absceso profundo-gangrena o lesión n involucra músculo m hueso o tendón Severo IDSA Toxicidad sistémica e inestabilidad metabólica (fiebre-escalofr escalofríos- taquicardia-hipotensi hipotensión-acidosis-hiperglucemia severa etc) PEDIS Lipsky BA et al. Clin Infect Dis. 2004;39:

27 Clasificación n U de Texas Grado 0 Lesión completamente epitelizada Grado 1 Herida superficial Grado 2 Herida penetra al tendon o capsula Grado 3 Herida penetra a hueso o articulación Estadio A No infectado No isquemico 0A (0%) 1A(0%) 2A(0%) 3A(0%) Estadio B Infectado 0B(12,5%) 1B(8,5%) 2B(28,6%) 3B(92%) Estadio C Isquemico 0C(25%) 1C(20%) 2C(25%) 3C(100%) Estadio D Infectado Isquemico 0D(50%) 1D(50%) 2D(100%) 3D(100%) Clasificación basada en profundidad de la lesión y la presencia o ausencia de isquemia y/o infección Lavery LA, et al. J Foot Ankle Surg 1996;35:

29 Correlación n entre la clínica y la bacteriología 1. Lesión n reciente superficial sin antibióticos ticos 2. Lesión n con mas de un mes de tratamiento con ATB 3. Lesión n tratada con cefalosporina con curso desfavorable 4. Lesión n macerada 5. Lesión n persistente, medicada previamente con antibióticos ticos 6. Olor-necrosis necrosis-gangrena 1. S aureus Streptococcus β hemolítico 2. S. aureus - Streptococcus β hemolítico - Enterobacterias 3. Enterococo 4. Pseudomonas 5. Múltiples patogenos 6. Polimicrobiana,, incluidos anaerobios Lipsky BA et al. Clin Infect Dis. 2004;39:

30 Estudios Bacteriológicos Realizar cultivos solo si hay evidencia clínica de infección Debridar y limpiar la herida previo a la toma Obtener material de la úlcera por curetaje Aspirar secreciones en las celulitis Biopsia de tejidos profundos o hueso No realizar hisopados Realizar hemocultivos si tiene manifestaciones sistémicas

31 Tratamiento Tratamiento de la lesión Antibioticoterapia adecuada Posible internación Posible intervención n quirúrgica rgica

32 Tratamiento local de la lesión 1. Cadexoner iodado 2. Antisépticos con Plata 3. Hidrogel 4. Clorhexidina 5. Terapia con larvas 6. Pexiganan Antibiótico tico Péptido 7. Dermacin: : Agua superoxidada 8. Antibióticos ticos en materiales biodegradables Perlas de sulfato de calcio Gentamina en colágeno 9. Antibióticos ticos mas VAC 10. Biogum 11. Bacteriófagos 12. Factor estimulante de Granulocitos Hinchiffe RJ Diabetes Metab Res Rev 2008;(Supl 1):S A systematic review of the effectiveness of interventions to enhance the Healing of chronic ulcers of the foot in diabetes

33 Tratamiento Elección n del ATB Etiología a probable Severidad de la infección Presencia o Ausencia de Isquemia Patrones locales de Sensibilidad Alergia Función n renal Lipsky BA. Clin Infect Dis. 2004;39:S104 S114.

34 Modalidad de tratamiento de acuerdo a severidad Severidad o extensión Etiología Vía a administración y lugar Duración Leve Cocos Gram + Tópica u oral Ambulatorio 1-22 semanas Moderada Cocos Gram + Bacilos Gram - Oral o iniciar parenteral Ambulatorio o internado 2-44 semanas Severa Cocos gram + Bacilos gram Anaerobios Iniciar parenteral y luego oral Internado luego ambulatorio 2-44 semanas

35 TERAPIAS EMPIRICAS UTILIZADAS ANTIBIOTICO Y VIA LEVE MODERADA GRAVE VIA SIEMPRE ORAL ORAL O PARENTERAL ENDOVENOSA DICLOXACILINA X CLINDAMICINA X CEFALEXINA-CEFADROXILO X TMP/SMZ X AMOXICLAVULANICO X X LEVOFLOXACINA X X CEFOXITIN X CEFTRIAXONA X AMPICILINA SULBACTAM X X LINEZOLID +/- AZTREONAM X DAPTOMICINA +/- AZTREONAM X ERTAPENEM X CEFUROXIMA+/- METRONIDAZOL X TICARCILINA CLAVULANICO X PIPERACILINA TAZOBACTAM X X QUINOLONA + CLINDAMICINA X X IMIPENEM X VANCO + CEFTAZIDIMA +/- METRO TYGECICLINA* X

36 Factores que sugieren internación Infección n severa Infección n con peligro de perder el miembro Lesión n profunda con sospecha de afectación ósea Evolución n rápidamente r desfavorable de la lesión Trastornos metabólicos Isquemia severa o gangrena Necesidad de antibióticos ticos EV Necesidad de procedimiento quirúrgico rgico No poder ser evaluado ni controlado en domicilio

38 Osteomielitis - Localización Falanges 51,4% Metatarso 28,4% Pie posterior 7,2% Tobillo 3 %

39 Osteomielitis - Diagnóstico Clínico Imágenes Bacteriológico Anatomía a patológica

40 Osteomielitis - Imágenes Radiografía a convencional Cámara Gamma RNM TAC

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45 Grayson ML JAMA 273;721:1995 Valor predictivo positivo del 86%

46 Osteomielitis - Bacteriología Autor Ge Gibbons Calhoun Grayson N de pacientes (730) (100) (850) (96) Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativa Enterococcus Proteus species Pseudomonas Bacteroides

47 Osteomielitis -Toma de material Utilidad Aspirado Líquido de ampolla Biopsia Sin Utilidad Hisopado a través s de la úlcera.

48 Osteomielitis Modalidad de tratamiento Severidad o extensión IVA administración Lugar Duración Sin tejido infectado residual Parenteral u oral Internado luego ambulatorio 2-55 díasd Con tejido blandos infectado residual (no hueso) Parenteral u oral Internado luego ambulatorio 2-44 semanas Con tejido óseo infectado (viable) Iniciar parenteral y luego oral Internado luego ambulatorio 4-66 semanas Sin cirugía a o con hueso necrosado post cirugía Iniciar parenteral y luego oral Internado luego ambulatorio Más s de 3 meses

49 Resumen Sin peligro de perder el Con peligro de perder el miembro (leve) miembro (moderada o grave) 1. Infección n superficial 2. Celulitis 2 cm 3. No presenta: Toxicidad sistémica Isquemia Afectación ósea 1. Infección n profunda 2. Celulitis > 2 cm 3. Presenta: Toxicidad sistémica Ulcera profunda Isquemia Afectación ósea es frecuente Gibbons C.Cl.Topics Inf Dis 14;1:1994

50 Sin peligro de perder el miembro 12

51 Con peligro de perder el miembro

52 Resumen Leve Monomicrobiana en el 50%, con predominio de cocos Gram Positivos Moderada o Grave Polimicrobiana en la mayoría a de los casos Asociación de Aerobios y Anaerobios Gibbons C.Cl.Topics Inf Dis 14;1:1994

53 Resumen Leve 1. Ambulatorio con reposo de la parte afectada 2. No es necesario toma para bacteriología 3. Debridamiento cuidadoso 4. Antibiótico tico anti Staphylococcus 5. Consulta posterior a TyO Moderada o Severa 1. Internar al paciente. Reposo en cama 2. Obtención n de material para bacteriología 3. Debridamiento amplio 4. Asociación n de ATB Aerobios y anaerobios 5. Consulta con Cirugía Vascular y TyO Gibbons C.Cl.Topics Inf Dis 14;1:1994

54 Modificar factores de riesgo Equipo Interdisciplinario Adecuar puntos de apoyo Estudio de vascularización Control Metabólico

55 Muchas Gracias