TEMA 4. INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS: ÚLCERAS POR PRESIÓN Juan José Castón Osorio y Lucía Valiente de Santis

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1 TEMA 4. INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS: ÚLCERAS POR PRESIÓN Juan José Castón Osorio y Lucía Valiente de Santis CASO 1: Paciente de 75 años con antecedentes de hipertensión arterial que consulta por presentar dolor y eritema en cara lateral interna y dorso de pie izquierdo, sin presencia de supuración. El cuadro comenzó 2 días después de haber sido sometido a una infiltración por un espolón calcáneo. A la exploración física se encuentra consciente, Temperatura 37.8 grados, TA 140/80, FC 80 spm, FR 17 rpm. Pregunta 1 Cuál cree que es el diagnóstico más probable? 1. Impétigo. 2. Celulitis. 3. Forúnculo. 4. Piomiositis. Respuesta 1: El impétigo es una infección cutánea superficial, en la que inicialmente se presentan vesículas que evolucionan posteriormente a la formación de pústulas, cuyo contenido al secarse forma unas lesiones costrosas típicas. Su pico de incidencia es en niños entre 2 y 5 años, aunque niños mayores y adultos también pueden afectarse. Habitualmente se clasifica como primario (por invasión bacteriana directa a la piel normal) o secundario, en el que la infección es secundaria a otras enfermedades cutáneas. También se clasifica como bulloso y no bulloso. El diagnóstico suele ser clínico y el tratamiento puede realizarse con antibióticos tópicos como la mupirocina o el ácido fusídico, aunque en los pacientes que presenten lesiones muy numerosas o que no respondan al tratamiento tópico puede emplearse tratamiento oral con antibióticos activos frente a Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes. Las características de estas lesiones son, por tanto, diferentes a las que presenta nuestro paciente. Respuesta 2: Muy bien. La celulitis es una infección que afecta al tejido subcutáneo que presenta las características clínicas que aparecen en nuestro paciente. Esta infección se caracteriza por presentar también áreas de edema con eritema y aumento de la temperatura local que se extiende rápidamente. En ocasiones el término celulitis se equipara al de erisipela, 1

2 aunque clásicamente pueden diferenciarse porque en la celulitis los límites de la lesión no se encuentran bien definidos. Respuesta 3: Los forúnculos son infecciones localizadas en el folículo piloso, generalmente causadas por S. aureus. En estas infecciones la supuración se extiende a través de la dermis hasta el tejido subcutáneo formando abscesos que a menudo drenan espontáneamente. Esta entidad es diferente a la foliculitis, en la cual la inflamación es más superficial y el contenido purulento se limita a la epidermis. Estas lesiones son diferentes de las que presenta el paciente. Respuesta 4: La piomiositis es una infección no necrosante del tejido muscular, causada principalmente por S. aureus y que se caracteriza por la presencia de un absceso en su espesor. Esta infección es frecuente en zonas con climas tropicales pero no es frecuente en nuestro medio, por lo que esta no es la opción correcta. Pregunta 2. Señale la etiología más probable del cuadro que presenta el paciente: 1. Staphylococcus aureus resistente a meticilina. 2. Enterococcus faecalis. 3. Staphylococcus aureus sensible a meticilina. 4. Staphylococcus epidermidis. Respuesta 1: Aunque Staphylococcus aureus es una causa frecuente de celulitis, especialmente cuando existe puerta de entrada y presencia de supuración, lo cierto es que las infecciones producidas por cepas resistentes a meticilina en este contexto son poco frecuentes. En un estudio prospectivo (1) que incluyó pacientes con celulitis en un centro sanitario con alta prevalencia de S. aureus meticilin-resistentes se evidenció que el tratamiento con antibióticos como cefazolina u oxacilina fue exitoso en el 96% de los casos, sugiriendo que la celulitis debida a S. aureus resistente a meticilina (SARM) es infrecuente y el tratamiento frente a este microorganismo es habitualmente innecesario excepto en los casos de pacientes con colonización conocida o infección concomitante por este microorganismo. Posteriormente en un estudio español (2) que analizó la etiología de 966 casos de infección de piel y partes blandas de las que 664 fueron celulitis o erisipela se encontró a S. aureus como la causa más frecuente, pero únicamente el 12% fueron resistentes a meticilina, la mayoría de ellos en pacientes hospitalizados o con relación con el sistema sanitario a diferencia de nuestro paciente que procede de la comunidad. 2

3 Respuesta 2: Aunque Enterococcus faecalis es un microorganismo gram-positivo y en ocasiones puede originar infección de heridas, esta bacteria se asocia fundamentalmente a episodios de infección urinaria, bacteriemia, endocarditis e infecciones intra-abdominales, especialmente en pacientes hospitalizados. En un reciente estudio español (2) que analizó la etiología de 966 casos de infección de piel y partes blandas de las que 664 fueron celulitis o erisipela se encontró a S. aureus como la causa más frecuente, encontrándose únicamente un 4% de casos producidos por enterococo. Por todo ello no es probable que esté originando el cuadro de nuestro paciente. Respuesta 3: Muy bien. Junto con los estreptococos beta-hemolíticos del grupo A, S. aureus es una de las causas más frecuentes de celulitis, especialmente en los casos en los que existe puerta de entrada y en los casos en los que la celulitis se asocia a forúnculos, abscesos o traumatismos penetrantes como en el caso de nuestro paciente que había sido sometido a una infiltración. La mayoría de las celulitis por S. aureus originadas en la comunidad están producidas por cepas sensibles a meticilina. En un estudio español (2) que analizó la etiología de 966 casos de infección de piel y partes blandas de las que 664 fueron celulitis o erisipela se encontró a S. aureus como la causa más frecuente, pero únicamente el 12% fueron resistentes a meticilina, la mayoría de ellos en pacientes hospitalizados o con relación con el sistema sanitario a diferencia de nuestro paciente que procede de la comunidad. Respuesta 4: Es cierto que Staphylococcus epidermidis es una bacteria presente en la piel y por tanto puede pensarse que puede ser una etiología frecuente en una infección cutánea. Sin embargo, dentro de las infecciones de piel y partes blandas, S. epidermidis produce fundamentalmente infecciones de herida quirúrgica en pacientes hospitalizados. Por el contrario, la mayoría de las infecciones superficiales como la celulitis y la erisipela están producidas por estreptococos beta-hemolíticos del grupo A y S. aureus. Dentro de las infecciones de piel y partes blandas, S. epidermidis produce fundamentalmente infecciones de la herida quirúrgica. En un reciente estudio español (2) que analizó la etiología de 966 casos de infección de piel y partes blandas de las que 664 fueron celulitis o erisipela se encontró que los estafilococos coagulasa-negativos fueron el agente etiológico únicamente en el 2.7% de los casos. Por lo tanto esta opción no es correcta. 3

4 Pregunta 3. En relación a las pruebas complementarias que solicitaría al paciente señale la de menos utilidad: 1. Hemocultivos. 2. Hemograma. 3. Filtrado glomerular. 4. PCR. Respuesta 1: Correcto. En los casos de celulitis no complicadas sin signos de afectación sistémica la rentabilidad diagnóstica de los hemocultivos es inferior al 5% (3). Por ello en estos casos las guías clínicas como las de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA) o las de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas (SAEI) (4,5) no recomiendan la realización sistemática de hemocultivos en estos casos. Por otro lado, ante una infección de piel y partes blandas es fundamental establecer aquellas que pueden complicarse durante su evolución. Para ello además de signos clínicos de alarma como el dolor desproporcionado, la presencia de bullas violáceas o de anestesia en la región afecta, debemos investigar la presencia de datos analíticos como la presencia de leucocitosis, datos de disfunción orgánica o hipoperfusión tisular. Estos datos pueden indicarnos que estamos ante una infección grave y por tanto el paciente debe ser valorado precozmente. De esta forma en el documento del programa PIRASOA (6), el cual se encuentra disponible en: referido a las IPPB se establece que cifras superiores a leucocitos/mm3, valores de PCR superiores a 100 mg/l o descensos agudos en el filtrado glomerular nos deben hacer sospechar que estamos ante una infección con repercusión sistémica y por tanto potencialmente grave Respuestas 2-4. Ante una infección de piel y partes blandas es fundamental establecer aquellas que pueden complicarse durante su evolución. Para ello además de signos clínicos de alarma como el dolor desproporcionado, la presencia de bullas violáceas o de anestesia en la región afecta, debemos investigar la presencia de datos analíticos como la presencia de leucocitosis, datos de disfunción orgánica o hipoperfusión tisular. Estos datos pueden indicarnos que estamos ante una infección grave y por tanto el paciente debe ser valorado precozmente. De esta forma en el documento del programa PIRASOA (6) referido a las IPPB se establece que cifras superiores a leucocitos/mm3, valores de PCR superiores a 100 mg/l o descensos agudos en el filtrado glomerular nos deben hacer sospechar que estamos ante una infección con repercusión sistémica y por tanto potencialmente grave. 4

5 Pregunta 4. En qué circunstancias consideraría adecuada la toma de hemocultivos? 1. Presencia de signos de sepsis. 2. Antecedente de mordedura de animales. 3. Neutropenia. 4. Todos ellos. Respuesta 1: Aunque la toma de hemocultivos no se recomienda de forma rutinaria en este tipo de infecciones, existen algunas circunstancias en las que las guías de práctica clínica como las de la IDSA y SAEI (4,5) aconsejan que deben realizarse. Entre ellas se encuentra la presencia de signos de sepsis, ya que en esta situación aumenta el rendimiento de los hemocultivos y puede permitir un diagnóstico etiológico de la infección. Sin embargo la respuesta correcta es la opción 4, porque en el resto de situaciones también se recomienda la recogida de hemocultivos. Respuesta 2: Efectivamente el antecedente de mordedura de animales es un criterio recomendado por las guías de práctica clínica para la toma de hemocultivos. Sin embargo, además de la mordedura de animales, la presencia de signos de sepsis y la neutropenia son situaciones en las que también se recomienda la toma de hemocultivos por lo que la opción correcta es la 4. Respuesta 3: En los pacientes neutropénicos y en general en los pacientes inmunodeprimidos o que presentan neoplasias el rendimiento de los hemocultivos puede llegar al 30%. Por ello, las guías (4,5) establecen que en presencia de neutropenia deben solicitarse hemocultivos en pacientes con celulitis, aunque debido a que en el resto de opciones también se recomienda la extracción de hemocultivos la opción correcta es la número 4. Respuesta 4: Muy bien. En todas las situaciones descritas el rendimiento de los hemocultivos puede llegar al 30% (4,5), a diferencia de lo que ocurre en los pacientes sin comorbilidades y que presentan celulitis no complicadas, donde el rendimiento de los hemocultivos es inferior al 5% (3). Otras situaciones donde se recomienda la toma de hemocultivos son las heridas expuestas al agua, la celulitis que afecta a la región proximal de miembros o la presencia de inmunodeficiencia celular. 5

6 Pregunta 5 El paciente fue dado de alta con tratamiento con cefadroxilo oral, consultando nuevamente tres días después por fiebre de 38 0 C y ausencia de mejoría local, objetivándose a la exploración colección abscesificada de 5 cm en cara lateral interna de pie izquierdo. En el momento de la valoración el paciente se encuentra consciente y presenta TA 90/45; FR 23 rpm, FC 100 spm. Cuál cree que sería la actitud más recomendable? 1. Ingresar al paciente para ver su evolución y continuar tratamiento antibiótico vía oral. 2. Ingresar al paciente iniciando medidas de resucitación con fluídos, toma de hemocultivos, antibioterapia intravenosa y drenaje de colección. 3. Ingresar al paciente para inicio de antibioterapia intravenosa. 4. Enviar al paciente a su domicilio tras cambio de antibiótico. Respuesta 1: El paciente consulta nuevamente presentando esta vez hipotensión, taquipnea y taquicardia, es decir signos de repercusión sistémica de la infección y por estaríamos en este caso una infección grave. En este contexto lo que recomiendan las guías de práctica clínica como las de la IDSA (4) es el ingreso del paciente para el inicio de antibioterapia intravenosa y drenaje de la colección purulenta. Además, debido a que presenta signos de sepsis deben iniciarse precozmente medidas de resucitación con fluidos y toma de hemocultivos. Por tanto la opción correcta es la opción 2. Respuesta 2: Muy bien. El paciente consulta nuevamente presentando esta vez hipotensión, taquipnea y taquicardia, es decir signos de repercusión sistémica de la infección y por tanto se trataría de una infección grave. En este contexto lo que recomiendan las guías de práctica clínica como las de la IDSA (4) es el ingreso del paciente para el inicio de antibioterapia intravenosa y drenaje de la colección purulenta. Además, debido a que presenta signos de sepsis deben iniciarse precozmente medidas de resucitación con fluidos y toma de hemocultivos. Por todo ello esta opción es correcta. Respuesta 3: El paciente consulta nuevamente presentando esta vez hipotensión, taquipnea y taquicardia, es decir signos de repercusión sistémica de la infección y por tanto se trataría de una infección grave. En este contexto lo que recomiendan las guías de práctica clínica como las de la IDSA (4) es el ingreso del paciente para el inicio de antibioterapia intravenosa y drenaje de la colección purulenta. Además, debido a que presenta signos de sepsis deben iniciarse precozmente medidas de resucitación con fluidos y toma de hemocultivos. Por tanto la opción correcta es la opción 2. Respuesta 4: El paciente consulta nuevamente presentando esta vez hipotensión, taquipnea y taquicardia, es decir signos de repercusión sistémica de la infección y por tanto se trataría de una infección grave. En este contexto lo que recomiendan las guías de práctica clínica como las de la IDSA (4) es el ingreso del paciente para el inicio de antibioterapia intravenosa y drenaje de la colección purulenta. Además, debido a que presenta signos de sepsis deben iniciarse 6

7 precozmente medidas de resucitación con fluidos y toma de hemocultivos. Por tanto la opción correcta es la opción 2. Pregunta 6. Reinterrogando al paciente nos refiere que 4 meses antes se trasladó a una residencia donde convive con pacientes que han sido hospitalizados recientemente. Cúal de los siguientes tratamientos considera menos adecuado para el tratamiento empírico de este paciente? 1. Imipenem. 2. Cefalexina. 3. Vancomicina y 2 no son adecuados. Respuesta 1: Imipenem es un antibiótico beta-lactámico que pertenece al grupo de los carbapenemas. Este antibiótico presenta un amplio espectro que incluye algunos microorganismos grampositivos como S. aureus sensible a meticilina, neumococo resistente a penicilina y E. faecalis, algunos gramnegativos como enterobacterias y P. aeruginosa y anaerobios. Este amplio espectro de actividad condiciona que sea un antibiótico frecuentemente prescrito en pacientes con infecciones graves que presentan repercusión sistémica. Sin embargo, nuestro paciente presenta una sepsis probablemente producida por grampositivos, y un factor de riesgo de infecciones por S. aureus resistente a meticilina (SARM), además de no tener respuesta a cefadroxilo, una cefalosporina de 1ª generación inactiva frente a este microorganismo. Por ello una de las posibilidades a valorar en el tratamiento empírico de este paciente es la inclusión de antibióticos activos frente a SARM. De hecho las guías PRIOAM (accesibles en Accesible en: (7) y las últimas guías de la IDSA (4) recomiendan la cobertura frente a SARM en pacientes que provienen de residencias y en infecciones graves de piel y partes blandas con presencia de supuración. Dado que imipenem no presenta actividad frente a este microorganismo, no es una opción adecuada en este paciente. Respuesta 2: La cefalexina es una cefalosporina de primera generación disponible en formulación oral que ofrece una buena cobertura frente a estreptococos y S. aureus sensible a meticilina. Este antibiótico está incluido tanto en las guías de práctica clínica de las diferentes sociedades científicas (4,5) y en el programa PIRASOA (6) como una de las alternativas de tratamiento por vía oral en el tratamiento de celulitis no complicadas sin signos de repercusión sistémica. En nuestro caso este antibiótico no sería una buena opción ya que en infecciones graves las guías recomiendan el tratamiento por vía intravenosa y porque además cefalexina no es activa frente a SARM. Además, de acuerdo con las guías PRIOAM (7) y las últimas guías de la IDSA (4), se recomienda la cobertura frente a SARM en pacientes que provienen de residencias y en infecciones graves de piel y partes blandas con presencia de supuración. 7

8 Especialmente en el caso de nuestro paciente que no ha presentado respuesta a otra cefalosporina de primera generación como cefadroxilo. Respuesta 3: Vancomicina es un glucopéptido con actividad frente a bacterias gram-positivas aerobias y anaerobias incluyendo estreptococos beta-hemolíticos, estafilococos productores o no de penicilasa, y sensibles y resistentes a meticilina, neumococo incluyendo las cepas resistentes a penicilina y enterococos (excepto E. casseliflavus y E. gallinarum). Tanto en el documento del programa PIRASOA como en las guías de la IDSA, de SAEI y las guías PRIOAM (4,5,7), vancomicina se establece como una de las alternativas para el tratamiento empírico de infecciones que pueden estar producidas por SARM como es el caso de pacientes que provienen de residencias. Para el tratamiento adecuado con vancomicina resulta imprescindible alcanzar niveles adecuados del fármaco de forma que su concentración en el valle sea en torno a mg/l. La dosis recomendada es de mg/kg de peso corporal cada 8-12 horas. Además, en pacientes obesos, en grandes quemados en pacientes con neoplasias hematológicas y en pacientes con criterios de sepsis grave o shock séptico es aconsejable administrar una dosis inicial de carga de mg/kg y a continuación ajustar las siguientes dosis al valor de la concentración sérica deseada en el valle. Por tanto vancomicina es una alternativa válida para el tratamiento de este paciente. Respuesta 4: Correcto. Imipenem y cefalexina no son alternativas adecuadas de tratamiento en el contexto de este paciente. Imipenem es un antibiótico beta-lactámico que pertenece al grupo de los carbapenemas. Este antibiótico presenta un amplio espectro que incluye algunos microorganismos grampositivos como S. aureus sensible a meticilina, neumococo resistente a penicilina y E. faecalis, algunos gramnegativos como enterobacterias y P. aeuruginosa y anaerobios. Este amplio espectro de actividad condiciona que sea un antibiótico frecuentemente prescrito en pacientes con infecciones infecciones graves que presentan repercusión sistémica. Sin embargo, nuestro paciente presenta una sepsis probablemente producida por grampositivos, y presenta un factor de riesgo de infecciones por SARM, además de no presentar respuesta a cefadroxilo, una cefalosporina de 1ª generación inactiva frente a este microorganismo. Por ello una de las posibilidades a valorar en el tratamiento empírico de este paciente es la inclusión de antibióticos activos frente a SARM. De hecho las guías PRIOAM (7) y las últimas guías de la IDSA (4) recomiendan la cobertura frente a SARM en pacientes que provienen de residencias y en infecciones graves de piel y partes blandas con presencia de supuración respectivamente. Dado que imipenem no presenta actividad frente a este microorganismo, no es una opción adecuada en este paciente. La cefalexina es una cefalosporina de primera generación disponible en formulación oral que ofrece una buena cobertura frente a estreptococos y estafilococo aureus sensible a meticilina. Este antibiótico está incluido tanto en las guías de práctica clínica de las diferentes sociedades científicas (IDSA y SAEI) y en el programa PIRASOA (4-6) como una de las alteranativas de tratamiento por vía oral en el tratamiento de celulitis no complicadas sin signos de repercusión sistémica. En nuestro caso este antibiótico no sería una buena opción ya que en infecciones graves se recomienda el tratamiento por vía intravenosa y porque además cefalexina no es activa frente a SARM y de acuerdo con las guías PRIOAM (7) y las últimas guías de la IDSA (4), 8

9 se recomienda la cobertura frente a SARM en pacientes que provienen de residencias y en infecciones graves de piel y partes blandas con presencia de supuración. Especialmente en el caso de nuestro paciente que no ha presentado respuesta a otra cefalosporina de primera generación como cefadroxilo. Vancomicina es un glucopéptido con actividad frente a bacterias grampositivas aerobias y anaerobias incluyendo estreptococos beta-hemolíticos, estafilococos productores o no de penicilasa, y sensibles y resistentes a meticilina, neumococo incluyendo las cepas resistentes a penicilina y enterococos (excepto E. casseliflavus y E. gallinarum). Tanto en el documento del programa PIRASOA como en las guías de la IDSA, de SAEI y las guías PRIOAM (4-7), vancomicina se establece como una de las alternativas para el tratamiento empírico de infecciones que pueden estar producidas por SARM como es el caso de pacientes que provienen de residencias. Para el tratamiento adecuado con vancomicina resulta imprescindible alcanzar niveles adecuados del fármaco de forma que su concentración en el valle sea en torno a mg/l. La dosis recomendada es de mg/kg de peso corporal cada 8-12 horas. Además, en pacientes obesos, en grandes quemados en pacientes con neoplasias hematológicas y en pacientes con criterios de sepsis grave o shock séptico es aconsejable administrar una dosis inicial de carga de mg/kg y a continuación ajustar las siguientes dosis al valor de la concentración sérica deseada en el valle. Por tanto vancomicina es una alternativa válida para el tratamiento de este paciente. 9

10 CASO 2 Paciente de 72 años, diabético tipo 2 con mal control metabólico que consulta por presentar úlcera plantar derecha de 1x1 cm. A la exploración no se objetiva eritema ni aumento de temperatura en bordes de la lesión, evidenciándose una úlcera de fondo limpio. Pregunta 7. Señale cuál es la actitud más correcta en este paciente: 1. Solicitar un cultivo y esperar los resultados para iniciar tratamiento antibiótico. 2. Solicitar un cultivo e iniciar tratamiento antibiótico antes de los resultados ya que se trata de un paciente diabético y puede evolucionar de forma desfavorable. 3. Iniciar tratamiento antibiótico sin solicitar cultivo ya que no es necesario por no presentar criterios de gravedad. 4. No solicitar cultivo y realizar seguimiento periódico del paciente. Respuesta 1: El paciente no presenta signos de infección y por tanto no va a requerir en este momento la administración de antibióticos. La limitada evidencia disponible no apoya el empleo de antibióticos para el tratamiento de heridas sin signos de infección con la finalidad de favorecer la curación ni para prevenir posibles infecciones (8,9). Por ello, como se recomienda en las guías de la IDSA (4) no es necesaria la realización de cultivo. Debiendo en estos casos realizar un seguimiento del paciente para valorar precozmente la presencia de signos de infección. Respuesta 2: A pesar de que se trata de un paciente diabético con mal control, en el momento de valorar al paciente la lesión plantar no presenta signos de infección. La limitada evidencia disponible no apoya el empleo de antibióticos para el tratamiento de heridas sin signos de infección con la finalidad de favorecer la curación ni para prevenir posibles infecciones (8,9). Por lo tanto en este momento no requiere el inicio de antibioterapia y por tanto, como recomiendan las guías de la IDSA (4), tampoco es necesario la toma de cultivos en este caso. Respuesta 3: Aunque se trata de un paciente diabético con mal control metabólico, la lesión del paciente no presenta signos de infección. La limitada evidencia disponible no apoya el empleo de antibióticos para el tratamiento de heridas sin signos de infección con la finalidad de favorecer la curación ni para prevenir posibles infecciones (8,9). Por ello como recomiendan las guías de la IDSA (4) no es necesario comenzar con tratamiento antibiótico y por tanto, tampoco es necesario la realización de cultivo de la lesión. Respuesta 4: Correcto. Se trata de un paciente diabético con mal control metabólico que presenta una úlcera plantar en la que no se detectan signos de infección a la exploración. La limitada evidencia disponible no apoya el empleo de antibióticos para el tratamiento de heridas sin signos de infección con la finalidad de favorecer la curación ni para prevenir 10

11 posibles infecciones (8,9). En esta situación, las guías de la IDSA (4) recomiendan no solicitar cultivo de la lesión ni iniciar tratamiento antibiótico, siendo necesario el seguimiento estrecho del paciente para la detección precoz de signos de infección. Pregunta 8. Dos meses después de la primera consulta, el paciente acude nuevamente a Urgencias por presentar dolor a nivel de la úlcera plantar, objetivándose a la exploración una zona eritematosa de 3 centímetros alrededor de la lesión. El resto de la exploración física es normal, sin objetivarse signos de respuesta inflamatoria sistémica. Cómo clasificaría la lesión de este paciente? 1. Úlcera plantar no infectada. 2. Infección de pie diabético leve. 3. Infección de pie diabético moderada. 4. Infección de pie diabético grave. Respuesta 1: Para definir la presencia de infección de pie diabético según las guías de la IDSA (4) y el Grupo Internacional de Trabajo sobre el Pie Diabético (10) se requiere la presencia de al menos 2 de los siguientes criterios: edema o induración, eritema, dolor local, calor local o secreción purulenta. Nuestro paciente presenta 2 de estos criterios (dolor local y eritema) por lo que podemos decir que presenta una infección de pie diabético. Dentro de la clasificación de las infecciones de pie diabético se distinguen: - Infección leve, caracterizada por la presencia de signos locales de infección (al menos 2 de los siguientes: edema o induración local, eritema, dolor local, aumento de temperatura o secreción purulenta), sin evidencia de afectación de tejidos profundos ni de repercusión sistémica de la infección. En estos casos si existe eritema debe ser inferior o igual a 2 cm. - Infección moderada: Es aquella que presenta los signos locales de infección descritos anteriormente junto con la presencia de eritema mayor a 2 cm o afectación de estructuras más profundas con presencia de abscesos, osteomielitis, artritis séptica o fascitis), todo ello sin signos de respuesta inflamatoria sistémica. - Infección grave: Estas infecciones son aquellas que presentan signos locales de infección junto con al menos 2 signos de respuesta inflamatoria sistémica (temperatura superior a 38 0 o inferior a 36 0, frecuencia cardiaca superior a 90 latidos/minuto, frecuencia respiratoria superior a 20 respiraciones/minuto o PaCO2 menor a 32 mmhg o recuento de leucocitos superior a cels/ml, o inferior a 4000 cels/ml). 11

12 Nuestro paciente presenta dolor y eritema a nivel de la lesión por lo que debemos considerar que presenta una infección de pie diabético, en este caso moderada. Respuesta 2: Es verdad que nuestro paciente presenta una infección de pie diabético, pero según la clasificación de la IDSA (4) esta infección no se correspondería con una infección leve. Según esta clasificación las infecciones de pie diabético se dividen en: - Infección leve, caracterizada por la presencia de signos locales de infección (al menos 2 de los siguientes: edema o induración local, eritema, dolor local, aumento de temperatura o secreción purulenta), sin evidencia de afectación de tejidos profundos ni de repercusión sistémica de la infección. En estos casos si existe eritema debe ser inferior o igual a 2 cm. - Infección moderada: Es aquella que presenta los signos locales de infección descritos anteriormente junto con la presencia de eritema mayor a 2 cm o afectación de estructuras más profundas con presencia de abscesos, osteomielitis, artritis séptica o fascitis), todo ello sin signos de respuesta inflamatoria sistémica. - Infección grave: Estas infecciones son aquellas que presentan signos locales de infección junto con al menos 2 signos de respuesta inflamatoria sistémica (temperatura superior a 38 0 o inferior a 36 0, frecuencia cardiaca superior a 90 latidos/minuto, frecuencia respiratoria superior a 20 respiraciones/minuto o PaCO2 menor a 32 mmhg o recuento de leucocitos superior a cels/ml, o inferior a 4000 cels/ml). Por tanto, dado que nuestro paciente presenta un eritema superior a 2 cm, sin evidencia de signos de respuesta inflamatoria sistémica, la clasificación de la infección que presenta sería infección moderada de pie diabético. Respuesta 3: Muy bien. Según esta clasificación las infecciones de pie diabético se dividen en: - Infección leve, caracterizada por la presencia de signos locales de infección (al menos 2 de los siguientes: edema o induración local, eritema, dolor local, aumento de temperatura o secreción purulenta), sin evidencia de afectación de tejidos profundos ni de repercusión sistémica de la infección. En estos casos si existe eritema debe ser inferior o igual a 2 cm. - Infección moderada: Es aquella que presenta los signos locales de infección descritos anteriormente junto con la presencia de eritema mayor a 2 cm o afectación de estructuras más profundas con presencia de abscesos, osteomielitis, artritis séptica o fascitis), todo ello sin signos de respuesta inflamatoria sistémica. - Infección grave: Estas infecciones son aquellas que presentan signos locales de infección junto con al menos 2 signos de respuesta inflamatoria sistémica 12

13 (temperatura superior a 38 0 o inferior a 36 0, frecuencia cardiaca superior a 90 latidos/minuto, frecuencia respiratoria superior a 20 respiraciones/minuto o PaCO2 menor a 32 mmhg o recuento de leucocitos superior a cels/ml, o inferior a 4000 cels/ml). Por tanto, dado que nuestro paciente presenta una zona eritematosa mayor a 2 cm sin signos de repercusión sistémica, la infección debe clasificarse como moderada. Respuesta 4: Efectivamente nuestro paciente presenta una infección de pie diabético que aunque potencialmente puede convertirse en grave según los criterios de la IDSA (4) se trata de una infección moderada. Según estos criterios las infecciones de pie diabético se dividen en: - Infección leve, caracterizada por la presencia de signos locales de infección (al menos 2 de los siguientes: edema o induración local, eritema, dolor local, aumento de temperatura o secreción purulenta) sin evidencia de afectación de tejidos profundos ni de repercusión sistémica de la infección. En estos casos si existe eritema debe ser inferior o igual a 2 cm. - Infección moderada: Es aquella que presenta los signos locales de infección descritos anteriormente junto con la presencia de eritema mayor a 2 cm o afectación de estructuras más profundas con presencia de abscesos, osteomielitis, artritis séptica o fascitis), todo ello sin signos de respuesta inflamatoria sistémica. - Infección grave: Estas infecciones son aquellas que presentan signos locales de infección junto con al menos 2 signos de respuesta inflamatoria sistémica (temperatura superior a 38 0 o inferior a 36 0, frecuencia cardiaca superior a 90 latidos/minuto, frecuencia respiratoria superior a 20 respiraciones/minuto o PaCO2 menor a 32 mmhg o recuento de leucocitos superior a cels/ml, o inferior a 4000 cels/ml). Por tanto, dado que el paciente presenta signos de infección local, eritema mayor a 2 cm y no presenta signos de repercusión sistémica la infección debería clasificarse como moderada. 13

14 Pregunta 9 En cuál de las siguientes situaciones se plantearía el ingreso de este paciente? 1. Necesidad de revascularización. 2. Dificultad para acudir periódicamente a la realización de curas locales. 3. Fracaso de tratamiento antibiótico ambulatorio. 4. Todas las anteriores. Respuesta 1: En muchos casos de infecciones moderadas de pie diabético el tratamiento puede realizarse de forma ambulatoria. A pesar de ello, existen situaciones como la necesidad de revascularización donde el ingreso es la alternativa más adecuada. Sin embargo, esta respuesta no es la correcta debido a que el resto de opciones también lo son y por tanto la respuesta correcta es la opción 4. Respuesta 2: La dificultad para la evaluación y la realización de curas periódicas bien sea por dificultades del propio paciente o por insuficiente apoyo socio-familiar es un criterio de ingreso para el inicio del tratamiento antibiótico, el seguimiento estrecho de la evolución del paciente, y la puesta en marcha de los mecanismos necesarios para que una vez de alta, el paciente puede ser valorado periódicamente. Sin embargo, dado que el resto de opciones también son ciertas, la respuesta correcta es la opción 4. Respuesta 3: El fracaso del tratamiento ambulatorio es una de las indicaciones para recomendar el ingreso en la infección del pie diabético. En estos casos suele ser necesario el ingreso para la toma de muestras para microbiología, valoración de aparición de posibles complicaciones locales como abscesos u osteomielitis, el inicio de tratamiento antibiótico intravenoso y el seguimiento estrecho de los pacientes. Respuesta 4. Correcto. En la actualidad no existen criterios basados en la evidencia para la decisión de ingreso o alta de los pacientes con infección de pie diabético. En este contexto, el principal criterio para el ingreso de los pacientes lo representa la gravedad de la infección. De esta forma, las guías de la IDSA (4) recomiendan el ingreso de todas las infecciones graves, así como de aquellas infecciones moderadas que reúnan diversos criterios como la imposibilidad de realizar adecuado seguimiento, las comorbilidades graves, la necesidad de revascularización y el fracaso del tratamiento ambulatorio. 14

15 Pregunta 10. Respecto al tratamiento empírico de este paciente señale la respuesta falsa: 1. El tratamiento empírico debe incluir siempre cobertura frente a Pseudomonas aeruginosa ya que se trata de una infección de pie diabético. 2. No puede realizarse por vía oral. 3. Debe incluir cobertura frente a Staphylococcus aureus resistente a meticilina ya que se trata de una infección moderada. 4. Todas son falsas. Respuesta 1: En las infecciones de pie diabético resulta muy común pensar en la posibilidad de Pseudomonas aeruginosa y por tanto el empleo de antibióticos activos frente a este microorganismo en todos los casos. Sin embargo, este patógeno no es frecuente en este tipo de infecciones. En estudios realizados en infecciones complicadas de piel y partes blandas en los que se incluyeron infecciones de pie diabético, la prevalencia de P. aeruginosa fue inferior al 10% (11,12). En un estudio unicéntrico realizado en España, S. aureus fue el microorganismo más frecuentemente aislado, siendo la frecuencia de P. aeruginosa del 12% (13). En estos estudios se ha observado como incluso en los casos en los que se aisló este microorganismo, los pacientes presentaban mejoría a pesar de haber sido tratados con fármacos inactivos frente a este patógeno. Por ello, tal y como establecen las guías de práctica clínica, la cobertura frente a P. aeruginosa debe realizarse únicamente ante algunas situaciones como pacientes con úlceras expuestas a la humedad, o alta prevalencia local. Por tanto no siempre hay que incluir a este microorganismo en el tratamiento empírico aunque la opción correcta es la 4 ya que el resto también son falsas. Respuesta 2: La vía de administración del tratamiento depende de varios factores. En primer lugar la gravedad de la infección, ya que en las infecciones severas las guías recomiendan el tratamiento antibiótico intravenoso. Junto a la gravedad de la infección hay que considerar otras variables como la adecuada tolerancia oral o la disponibilidad de fármacos orales que sean activos frente al microorganismo causante de la infección. En las infecciones moderadas como la de nuestro caso, el tratamiento puede realizarse por vía oral siempre que el paciente no tenga problemas gastrointestinales, exista una formulación con el espectro adecuado y sea posible una reevaluación precoz del paciente. En este caso no existe contraindicación para la administración por vía oral, aunque la opción correcta es la 4 ya que el resto también son falsas. Respuesta 3: En las infecciones moderadas que ocurren en pacientes sin tratamiento previo los patógenos más frecuentes son los cocos gram-positivos, fundamentalmente S. aureus y Streptococcus spp. y en menor medida enterobacterias. Dentro de S. aureus lo más frecuente es que se traten de cepas sensibles a meticilina por lo que la cobertura frente a SARM no es necesaria en todos los casos de infección moderada. Únicamente las guías recomiendan incluir cobertura frente a SARM en aquellos pacientes con colonización o infección durante el año previo, en caso de alta prevalencia a nivel local (las guías de la IDSA (4) proponen un 50% para 15

16 infecciones moderadas y un 30% para infecciones leves), y en casos de infecciones graves. Respuesta 4: Efectivamente, esta es la opción correcta. En las infecciones de pie diabético resulta muy común pensar en la posibilidad de Pseudomonas aeruginosa y por tanto el empleo de antibióticos activos frente a este microorganismo en todos los casos. Sin embargo, este patógeno no es frecuente en este tipo de infecciones. En estudios realizados en infecciones complicadas de piel y partes blandas en los que se incluyeron infecciones de pie diabético, la prevalencia de P. aeruginosa fue inferior al 10% (11,12). En un estudio unicéntrico realizado en España (13), S. aureus fue el microorganismo más frecuentemente aislado, siendo la frecuencia de P. aeruginosa del 12%. En estos estudios se ha observado como Incluso en los casos en los que se aisló este microorganismo, los pacientes presentaban mejoría a pesar de haber sido tratados con fármacos inactivos frente a este patógeno. Por ello, tal y como establecen las guías de práctica clínica, la cobertura frente a P. aeruginosa debe realizarse únicamente ante algunas situaciones como pacientes que residen en pacientes con úlceras expuestas a la humedad o alta prevalencia local. La vía de administración del tratamiento depende de varios factores. En primer lugar la gravedad de la infección, ya que en las infecciones severas las guías (4,5) recomiendan el tratamiento antibiótico intravenoso. Junto a la gravedad de la infección hay que considerar otras variables como la adecuada tolerancia oral o la disponibilidad de fármacos orales que sean activos frente al microorganismo causante de la infección. En las infecciones moderadas como la de nuestro caso, el tratamiento puede realizarse por vía oral siempre que el paciente no tenga problemas gastrointestinales, exista una formulación con el espectro adecuado y sea posible una reevaluación precoz del paciente. En las infecciones moderadas que ocurren en pacientes sin tratamiento previo los patógenos más frecuentes son los cocos gram-positivos, fundamentalmente S. aureus y Streptococcus spp. y en menor medida enterobacterias. Dentro de S. aureus lo más frecuente es que se traten de cepas sensibles a meticilina por lo que la cobertura frente a SARM no es necesaria en todos los casos de infección moderada. Únicamente habrá que incluir fármacos activos frente a SARM en aquellos pacientes con colonización o infección durante el año previo, en caso de alta prevalencia a nivel local (las guías de la IDSA (4) proponen un 50% para infecciones moderadas y un 30% para infecciones leves), y en casos de infecciones graves 16

17 Pregunta 11 Cuál de las siguientes alternativas terapéuticas le parece menos adecuada para el tratamiento empírico? 1. Cloxacilina iv. 2. Ceftriaxona iv. 3. Amoxicilina/Clavulánico oral. 4. Levofloxacino oral Respuesta 1: Muy bien. En las infecciones de pie diabético clasificadas como moderadas, como es nuestro caso, los agentes productores más frecuentes son estreptococos y S. aureus aunque a diferencia de lo que ocurre con las infecciones leves, las enterobacterias pueden estar implicadas en esto tipo de infecciones. Cloxacilina es una penicilina semisintética de acción bactericida de reducido espectro y resistente a la penicilasa estafilocócica. Para este tipo de infecciones, cloxacilina es activa frente a estreptococos y S. aureus sensibles a meticilina pero no presenta actividad frente a enterobacterias, por lo que podría emplearse para el tratamiento de infecciones leves de pie diabético donde no están implicadas las enterobacterias pero no en infecciones moderadas. Respuesta 2. La ceftriaxona es una cefalosporina de 3ª generación que presenta actividad frente a cocos gram-positivos (excepto enterococo y S. aureus resistente a meticilina) y frente a enterobacterias, por lo que puede ser una alternativa adecuada en estas infecciones. Este antibiótico presenta la ventaja de que se administra una sóla vez al día por lo que resulta una alternativa para la administración en programas de antibioterapia extrahospitalaria. Respuesta 3: Amoxicilina/clavulánico es la asociación de un betalactámico con un inhibidor de betalactamasa. Esta asociación amplía el espectro de amoxicilina a muchas bacterias que han desarrollado resistencia por producción de betalactamasas plasmídicas como S. aureus o E. coli o cromosómicas como Klebsiella spp. En este paciente que presenta una infección moderada, sin datos de repercusión sistémica este antibiótico puede ser una alternativa adecuada tal y como se refleja en guías clínicas como las del Aljarafe (14) o las guías PRIOAM (7). Respuesta 4: Levofloxacino es una fluoroquinolona que ofrece cobertura frente a cocos grampositivos como S. aureus sensible a meticilina o estreptococos y frente a algunas enterobacterias. Además dada su excelente biodisponibilidad por vía oral no requiere su administración intravenosa en pacientes con adecuada tolerancia oral. Por todo ello levofloxacino es un antibiótico recomendado en las guías de la IDSA (4) para el tratamiento de infecciones moderadas de pie diabético. 17

18 Pregunta 12 En cuál de las siguientes situaciones sospecharía la posibilidad de una osteomielitis asociada en una infección como la que presenta el paciente? 1. Presencia de eritema e induración en dedo del pie. 2. Úlcera de área superior a 2 cm Velocidad de sedimentación globular superior a 70 mm/h. 4. Todas las anteriores. Respuesta 1: La valoración de la osteomielitis es un aspecto muy importante en el manejo de la infección del pie diabético. En estos pacientes, la presencia de osteomielitis implica una mayor probabilidad de necesidad de tratamiento quirúrgico, un mayor riesgo de recurrencia de la infección de la herida y una mayor duración del tratamiento antibiótico. Actualmente para el diagnóstico definitivo standard de osteomielitis se requiere la presencia de hallazgos histológicos consistentes con infección ósea (células inflamatorias, necrosis) y el aislamiento de una bacteria en una muestra ósea obtenida de forma aséptica (15). Debido a la dificultad de realizar estos procedimientos en muchas ocasiones, se han investigado distintos marcadores clínicos para realizar un diagnóstico de sospecha de osteomielitis que permita la realización de pruebas de imagen para confirmar el diagnóstico. Entre estos marcadores clínicos se encuentra el hallazgo de eritema e induración de un dedo del pie, al igual que la presencia de úlceras que presenten un área superior a 2 cm 2 y una velocidad de sedimentación globular superior a 70 mm/h, por lo que la respuesta correcta es la opción 4. Respuesta 2: La valoración de la osteomielitis es un aspecto muy importante en el manejo de la infección del pie diabético. En estos pacientes, la presencia de osteomielitis implica una mayor probabilidad de necesidad de tratamiento quirúrgico, un mayor riesgo de recurrencia de la infección de la herida y una mayor duración del tratamiento antibiótico. Actualmente para el diagnóstico definitivo standard de osteomielitis se requiere la presencia de hallazgos histológicos consistentes con infección ósea (células inflamatorias, necrosis) y el aislamiento de una bacteria en una muestra ósea obtenida de forma aséptica (15). Debido a la dificultad de realizar estos procedimientos en muchas ocasiones, se han investigado distintos marcadores clínicos para realizar un diagnóstico de sospecha de osteomielitis que permita la realización de pruebas de imagen para confirmar el diagnóstico. Entre estos marcadores diversos estudios han evidenciado una asociación entre la presencia de úlceras que presenten un área superior a 2 cm 2, y el desarrollo de osteomielitis (16,17). Además de la presencia de úlcera de tamaño superior a 2 cm 2, otros signos clínicos como la presencia de eritema e induración en los dedos del pie, o una VSG superior a 70 mm/h se han asociado con osteomielitis. Por tanto aunque esta opción es cierta, debido a que el resto de opciones también lo son, la respuesta correcta es la respuesta 4. Respuesta 3: La valoración de la osteomielitis es un aspecto muy importante en el manejo de la infección del pie diabético. En estos pacientes, la presencia de osteomielitis implica una mayor probabilidad de necesidad de tratamiento quirúrgico, un mayor riesgo de recurrencia 18

19 de la infección de la herida y una mayor duración del tratamiento antibiótico. Actualmente para el diagnóstico definitivo standard de osteomielitis se requiere la presencia de hallazgos histológicos consistentes con infección ósea (células inflamatorias, necrosis) y el aislamiento de una bacteria en una muestra ósea obtenida de forma aséptica (15). Debido a la dificultad de realizar estos procedimientos en muchas ocasiones, se han investigado distintos marcadores clínicos para realizar un diagnóstico de sospecha de osteomielitis que permita la realización de pruebas de imagen para confirmar el diagnóstico. Entre estos marcadores se ha evidenciado como la presencia de una VSG superior a 70 mm/h se asocia a una mayor probabilidad de presencia de osteomielitis. Además de la elevación de VSG, la presencia de úlcera de tamaño superior a 2 cm 2, o de eritema e induración en los dedos del pie se han asociado también a osteomielitis (16,17) por lo que aunque esta opción es cierta, la respuesta correcta es la 4. Respuesta 4: Muy bien. La valoración de la osteomielitis es un aspecto muy importante en el manejo de la infección del pie diabético. En estos pacientes, la presencia de osteomielitis implica una mayor probabilidad de necesidad de tratamiento quirúrgico, un mayor riesgo de recurrencia de la infección de la herida y una mayor duración del tratamiento antibiótico. Actualmente para el diagnóstico definitivo standard de osteomielitis se requiere la presencia de hallazgos histológicos consistentes con infección ósea (células inflamatorias, necrosis) y el aislamiento de una bacteria en una muestra ósea obtenida de forma aséptica (15). Debido a la dificultad de realizar estos procedimientos en muchas ocasiones, se han investigado distintos marcadores clínicos para realizar un diagnóstico de sospecha de osteomielitis que permita la realización de pruebas de imagen para confirmar el diagnóstico. Entre estos marcadores se ha evidenciado como la presencia de eritema e induración en los dedos del pie, una VSG superior a 70 mm/h y el hallazgo de una úlcera de tamaño superior a 2 cm 2 se asocian a una mayor probabilidad de presencia de osteomielitis (16,17). Pregunta 13 Cuál de las siguientes pruebas de imagen solicitaría inicialmente para descartar la presencia de osteomielitis en este paciente? 1. Resonancia magnética. 2. Gammagrafía con leucocitos marcados. 3. Tomografía de emisión de positrones con tomografía axial computarizada (PET-TAC). 4. Radiografía de pies comparados Repuesta 1: El diagnóstico definitivo de osteomielitis se obtiene mediante la presencia de hallazgos histológicos consistentes con infección ósea (células inflamatorias, necrosis), y el aislamiento de bacterias en una muestra ósea obtenida de forma aséptica (15). Debido a que 19

20 estos procedimientos no pueden realizarse en muchos casos, los clínicos empleamos frecuentemente otros marcadores diagnósticos como la presentación clínica, hallazgos de laboratorio y pruebas de imagen. La RNM es una prueba muy útil para el diagnóstico de osteomielitis así como para definir la presencia de alteraciones en los tejidos blandos profundos. En un metanálisis (18) que incluyó 16 estudios con una prevalencia de osteomielitis del 50% según la definición estándar, la sensibilidad de la RNM fue del 77%-100% y la especificidad fue del 40%-100%. Esta prueba necesita para su interpretación un radiólogo experimentado y no está disponible en todos los centros. Las guías NICE (19) del Reino Unido recomiendan realizar esta prueba ante la sospecha de osteomielitis que no se confirma mediante la radiografía de pies comparados. Asimismo las guías PRIOAM (7) recomiendan solicitar una RNM en los casos en los que la RNM sea normal y no se produzca mejoría clínica tras tratamiento antibiótico adecuado. Por todo ello esta no es la opción correcta. Respuesta 2: El diagnóstico definitivo de osteomielitis se obtiene mediante la presencia de hallazgos histológicos consistentes con infección ósea (células inflamatorias, necrosis) y el aislamiento de bacterias en una muestra ósea obtenida de forma aséptica (15). Debido a que estos procedimientos no pueden realizarse en muchos casos, los clínicos empleamos frecuentemente otros marcadores diagnósticos como la presentación clínica, hallazgos de laboratorio y pruebas de imagen. Diversos estudios han evaluado diferentes pruebas de Medicina Nuclear como la gammagrafía con Tecnecio-difosfato o el escáner óseo en 3 fases para el diagnóstico de osteomielitis. En estos estudios ambas pruebas han mostrado una elevada sensibilidad de hasta del 90% pero una escasa especificidad (20). La gammagrafía con leucocitos marcados con Tecnecio 99 o Indio 111 han presentado mejores resultados con valores predictivos positivos para osteomielitis del 90% y del 72% respectivamente, y valores predictivos negativos del 81% y 83% (20). El inconveniente de estas pruebas es que no se encuentran disponibles en muchos centros, son costosas, no permiten definir el daño en tejidos blandos profundos y definen con dificultad la localización anatómica de la infección por lo que no se recomiendan como prueba inicial de elección. Respuesta 3: El diagnóstico definitivo de osteomielitis se obtiene mediante la presencia de hallazgos histológicos consistentes con infección ósea (células inflamatorias, necrosis) y el aislamiento de bacterias en una muestra ósea obtenida de forma aséptica (15). Debido a que estos procedimientos no pueden realizarse en muchos casos, los clínicos empleamos frecuentemente otros marcadores diagnósticos como la presentación clínica, hallazgos de laboratorio y pruebas de imagen. El rendimiento del PET-TAC para el diagnóstico de la osteomielitis asociada al pie diabético ha sido evaluado en varios estudios que han obtenido resultados contradictorios, con sensibilidades que oscilan entre el 29% y el 100%, y datos de especificidad aún más limitados (21). En otro estudio que comparó al PET-TAC frente a la gammagrafía con leucocitos marcados se objetivó una mayor sensibilidad y especificidad en esta última prueba (22). Por ello, en la actualidad esta prueba no resulta de elección en la valoración inicial de la osteomielitis del pie diabético. 20