INFECCIÓN ASOCIADA A CATÉTERES

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1 INFECCIÓN ASOCIADA A CATÉTERES DEFINICIONES: COLONIZACIÓN DEL CATÉTER: crecimiento significativo de 1 o más microorganismos en un cultivo semi/cuantitativo de punta, segmento subcutáneo o conector de catéter. FLEBITIS: induración, eritema, calor y/o dolor a lo largo de una vena cateterizada. INFECCIÓN DEL SITIO DE INSERCIÓN: Microbiológica: exudación en el sitio de entrada del catéter con cultivo positivo para un microorganismo, con o sin bacteriemia asociada. Clínica: eritema, induración y/o dolor en los primeros 2 cm desde el sitio de salida del catéter; puede asociarse con drenaje purulento del sitio de inserción, con o sin bacteriemia asociada. INFECCIÓN DEL TÚNEL: dolor, eritema y/o induración > a 2 cm desde el sitio de inserción y a lo largo del trayecto subcutáneo de un catéter tunelizado, con o sin bacteriemia asociada. INFECCIÓN DEL BOLSILLO (dispositivos totalmente implantables): dolor, eritema y/o induración sobre el bolsillo; rotura espontánea, drenaje o necrosis de las piel suprayacente; con o sin bacteriemia SEPSIS: ASOCIADA A INFUSIÓN: crecimiento del mismo MO en cultivos de la infusión y sangre periférica sin otra fuente identificable. ASOCIADA A CATÉTER: bacteriemia o funguemia en un paciente que presenta un dispositivo intravascular más de 1 cultivo de sangre positivo obtenido de una vena periférica Manifestaciones de infección: fiebre, escalofríos, hipotensión, etc. Para establecerse el diagnóstico, deben cumplirse al menos una de tres situaciones posibles REQUISITOS: 1. Recuento significativo de cultivo de punta de catéter (> 10 5 UFC para semicuantitativos y > 10 2 para cuantitativos) para el mismo microorganismo que el obtenido de un cultivo de sangre venosa periférica. 2. Retrocultivo con un recuento de microorganismos 3 veces mayor con respecto a un cultivo cuantitativo de sangre venosa periférica obtenido en forma simultánea. 3. TIEMPO DIFERENCIAL HASTA POSITIVIDAD: el crecimiento de microorganismos es detectado por un sistema de cultivo de sangre automatizado en un retrocultivo al menos dos horas antes con respecto a una muestra de sangre venosa periférica de igual volumen. 190

2 EPIDEMIOLOGÍA Primera causa de bacteriemia nosocomial % de infecciones nosocomiales. Tercera causa de infección en UTI. FACTORES DE RIESGO: 1. Infección en otro sitio. 2. Catéter colonizado. 3. Catéter > 72 hs. 4. Inexperiencia del personal que inserta el catéter. 5. Uso de llave de tres vías. 6. Vía yugular y femoral. 7. Catéter multilumen 8. NPT o lípidos. 9. Baja relación enfermería paciente. ETIOLOGÍA CATÉTERES IMPLANTADOS EN FORMA SUBCUTÁNEA: 1. Staphilococcus coagulasa negativos > S aureus > Candida spp > BGN entéricos. CATÉTERES IMPLANTADOS QUIRÚRGICAMENTE Y VÍAS CENTRALES PERIFÉRICAS: 1. SCN > BGN entéricos > S. aureus > P. aeruginosa FUENTES DE INFECCIÓN: 1. Piel peri-catéter: colocación < 14 días. 2. Tubuladuras, conectores: > 14 días. 3. Infusión: poco frecuente. 4. Vía hematógena: foco infeccioso distante. ABORDAJE DIAGNÓSTICO: SOSPECHA DIAGNÓSTICA RECOLECCIÓN DE LA MUESTRA PROCESAMIENTO DE LA MUESTRA 191

3 INTERPRETACIÓN DE LOS CULTIVOS SOSPECHA DIAGNÓSTICA: Fiebre sin foco infeccioso evidente en un paciente cateterizado por un mínimo de 3 días (alta sensibilidad) Inflamación y/o supuración en el sitio de inserción del catéter (alta especificidad) Hemocultivos positivos (SA, SCN, Cándida spp.) sin otro foco probable. Mejoría clínica luego de 24 hs de removido el catéter. Signos de sepsis que comienzan súbitamente luego de iniciada la infusión (sepsis asociada a infusión) RECOLECCIÓN DE LA MUESTRA: TIPOS DE MUESTRA: 1. CULTIVO DE CATÉTER 2. EXUDADO DEL SITIO DE INSERCIÓN 3. RETROCULTIVO (CULTIVO TRANSCATETER) 4. CULTIVO DE SANGRE VENOSA PERIFÉRICA CULTIVO DEL CATÉTER: SIEMPRE que exista indicación de remoción del catéter en el contexto de sospecha de infección. NUNCA en forma rutinaria. En el caso de las vías centrales, se debe cultivar la punta del catéter (5 cm proximales) y no el segmento subcutáneo. COLONIZACIÓN: con recuentos > 15 UFC para cultivos semi-cuantitativos (roll-plate) > 10 2 UFC para cultivos cuantitativos (sonication) CATÉTERES DE CORTA DURACIÓN (<14 días) Se recomienda el método roll-plate Catéter arterial pulmonar: cultivar la punta del introductor CATÉTERES DE LARGA DURACIÓN (> 14 días) El crecimiento < 15 UFC en cultivos semicuantiativos del sitio de inserción y retrocultivo del mismo MO, sugiere fuente distinta al catéter 192

4 En caso de remover el reservorio subcutáneo (port) por sospecha de infección cultivar el mismo además de la punta. PROCESAMIENTO DE LA MUESTRA: CULTIVO SEMICUANTITATIVO: (superficie externa del dispositivo) Método de Maki / Roll-Plate: (1977): consiste en rodar la superficie externa de la punta del catéter en una placa de agar y contar las unidades formadoras de colonias luego de la incubación. Indicado en catéteres de corta duración (< 14 días) CULTIVO CUANTITATIVO: (superficie interna del dispositivo) Métodos de dilución: Método de Cleri (1980) Modificación de Linares (1985) Método de Bruñí-Buisson (1987) Sonication: aplica ondas sonoras para desprender las bacterias de la superficie interna del catéter. Indicado en catéteres de larga duración (>14 días) EXUDADO DEL SITIO DE INSERCIÓN: En caso de sospechar infección asociada a catéter, de existir secreción purulenta del sitio de infección, SIEMPRE recolectar muestra para realizar tinción de Gram y cultivo RETROCULTIVO: Tomar SIEMPRE una muestra trans-catéter en el caso de sospechar infección asociada a catéter en aquellos casos que no vaya a ser removido y cultivado el dispositivo. OBJETIVO: demostrar la colonización del dispositivo. PROCEDIMIENTO: Siempre tomar la muestra antes de iniciar el tratamiento antibiótico Limpiar el conector con tintura de yodo, alcohol o clorhexidina alcohólica (> 0,5%) y dejar secar (previene la contaminación) El retocultivo debe parearse con una muestra de sangre periférica: El volumen del retrocultivo y sangre periférica debe ser el mismo. Rotular las botellas con el medio de cultivo adecuadamente. 193

5 En caso de no poder obtenerse una muestra de vena periférica, se pueden obtener 2 o más muestras de diferentes lúmenes. CULTIVO DE SANGRE VENOSA PERIFÉRICA INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS: PUNTA DE CATÉTER + CULTIVO DE SANGRE PERIFÉRICA: Recuento significativo del mismo microorganismo en el cultivo de la punta de catéter y sangre periférica. RETROCULTIVO + CULTIVO DE SANGRE PERIFÉRICA: Recuento en el retrocultivo 3 veces superior del mismo microorganismo con respecto al cultivo de sangre periférica. Tiempo diferencial hasta positividad (DTP): detección del crecimiento dos horas antes en el retrocultivo con respecto a la muestra periférica. RETROCULTIVO + RETROCULTIVO (distinto lumen) Recuento de colonias al menos 3 veces mayor en la muestra de un lumen con respecto a la del otro. DTP: no se estableció criterio. 194

6 TRATAMIENTO: 1. EVALUAR REMOCIÒN DEL CATÈTER: Remociòn: Punta + HMC (sangre venosa perifèrica) Conservaciòn: Retrocultivo + HMC (sangre venosa) 2. SELECCIONAR TRATAMIENTO EMPÌRICO ADECUADO: SIEMPRE CUBRIR COCOS + En casos seleccionados: BGN y Càndida. 3. REEVALUAR CONDUCTA CON LOS CULTIVOS: Remover el catèter si los cultivos son positivos. Ajustar el tratamiento al antiobiograma. REMOCIÓN DEL CATÉTER: INMEDIATAMENTE Sepsis severa Eritema o exudado por una tromboflebitis supurativa, endocarditis o infección metastasica EVENTUALMENTE: Bacteriemia persistente después de las 72 horas de tratamiento ATB adecuado. Según el patógeno: Staphylo aureus, Enterococo, BGN, hongos y micobacterias. LA SELECCIÒN DEL TRATAMIENTO INICIAL DEPENDE: La gravedad del estado clìnico del paciente Factores predisponetes para la infecciòn de patògenos especìficos. Tipos particulares de dispositivos intravasculares, que se asocian a infecciòn por patògenos en particular. GÈRMENES A CUBRIR: COCOS +: siempre: SCN, SC+ (SA), Enterococos. BGN: E. coli, Klebsiella, Enterobacter, BGN multirresistentes (PA y BC) COCOS GRAM POSITIVOS: Mùltiples trabajos han demostrado que el SCN es el agente etiològico màs frecuente. 195

7 En la mayor parte de los casos, presentan meticilino resistencia. ATB de elecciòn: VANCOMICINA (siempre) Si MIC 2 g/ml: daptomicina, linezolid o quintipristin/dalfopristin. BACILOS GRAM NEGATIVOS: Se cubren en funciòn de la epidemiologìa de cada regiòn y la severidad de la infecciòn. INDICACIÒN: Neutropènicos. Sepsis severa. Antecedente de colonizaciòn por BGN ATB: cefalosporinas de cuarta generaciòn, carbepenemos, -lactàmico/inhibidor de -lactamasa con o sin aminoglucòsido. CÁNDIDA: INDICACIONES: Sepsis + alguno de lo siguientes: Nutriciòn parenteral. Uso prolongado de antibiòticos de amplio espectro. Neoplasia hematològica. Receptor de transplantes de MO u òrgano sòlido. Catèter femoral. Antecedente de colonizaciòn por Càndida. Tratamiento: EQUINOCANDINAS (Caspofungin) Alternativamente: FLUCONAZOL: No recibiò azoles durante los ùltimos tres meses en regiòn con bajo riesgo de infecciòn por C. glabrata o krusei. 196