La infección de vías urinarias se define como la colonización, invasión y multiplicación, en la vía urinaria, de microorganismos patógenos

Transcripción

1 INFECCION DE VIAS URINARIAS NOSOCOMIAL Comité de Prevención y Control de infecciones Nosocomiales. La infección de vías urinarias se define como la colonización, invasión y multiplicación, en la vía urinaria, de microorganismos patógenos Las infecciones nosocomiales de vías urinarias son consecuencia casi invariablemente de la manipulación del tracto urinario, encontrándose que un 75-90% de los casos se deben al empleo de sonda vesical. Esto constituye no solamente un problema por la morbilidad y mortalidad que causan, sino también por el aumento en la estancia hospitalaria y en los costos de hospitalización que conllevan. El catéter vesical es una gran ayuda diagnóstica, monitorización y es esencial para aliviar la obstrucción al flujo urinario y evitar la lesión del riñón, por lo cual, su uso va en aumento, estimándose que más del 10% de todos los enfermos ingresados en un hospital son cateterizados en algún momento de su evolución y la tercera parte por más de un día. PATOGENIA Normalmente se poseen mecanismos de defensa efectivos para prevenir la colonización e infección urinaria, dentro de los cuales están la flora periuretral normal, mecanismos de defensa de la vejiga y factores urinarios como la acidez, osmolaridad, inmunoglobulinas y el flujo urinario; sin embargo muchos de estos mecanismos de defensa son eliminados en presencia de un catéter urinario. El catéter urinario y la presencia de factores de riesgo predisponen a la colonización urogenital con flora entérica, bacterias patógenas en el área periuretral, o microorganismos procedentes del ambiente del hospital. Dentro de la patogénesis de la infección urinaria se reconoce a la adherencia como un paso previo al establecimiento de la infección, sirviendo el catéter, en su luz y en sus paredes externas como soporte físico que facilita la proliferación bacteriana. Los microorganismos ingresan en alguna de dos formas; contaminación extra o intraluminal. La contaminación extraluminal puede ocurrir tempranamente por inoculación directa al momento de insertar la sonda urinaria, o por organismos que ascienden del perineo por acción capilar en la mucosa contigua a la superficie externa del catéter. La contaminación intraluminal ocurre por reflujo de microorganismos que tienen acceso al catéter desde el sistema recolector o la bolsa de drenaje. Una vez colocada la sonda urinaria existe una colonización de los catéteres en un 3% de su longitud por día dependiendo del tipo de sistema usado, lo cual determina que en aproximadamente 4 días en sistemas abiertos y en 30 días con sistemas cerrados se presenten bacteriurias significativas lo cual no necesariamente se traduce en infección de vías urinarias.

2 ETIOLOGIA Las enterobacterias son los microorganismos que se encuentran con mayor frecuencia en caso de infección asociada a catéter vesical donde predomina E. coli Escherichia Coli representa aproximadamente entre 25 y 35% de los casos en niños. Diferentes especies de Proteus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Citrobacter, Serratia marcenses, Enterobacter y con menor frecuencia otras enterobacterias constituyen los Gram negativos causales más frecuentes de infecciones nosocomiales del tracto urinario. Gran parte de estas infecciones en niños son causadas por Gram positivos principalmente Enterococcus sp. y Staphylococcus sp. asociándose con el sondeo el S. epidermidis Hasta la década de los ochenta la mayor parte de los aislamientos correspondían a E. Coli seguida de Pseudomonas aeruginosa, a partir de 1990 se ha incrementado la proporción de aislamiento de Cándida sp, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus sp. y en menor proporción E. Cloacae y Staphylococcus coagulasa negativo, cambios que se deben en parte a la presión selectiva ejercida por la creciente utilización de antibióticos de amplio espectro. DIAGNOSTICO Diagnóstico clínico: La infección nosocomial del tracto urinario es difícil de establecer, los criterios clínicos están sujetos a varias interpretaciones y los síntomas son mínimos, puesto que muchas veces se presenta en pacientes debilitados, con ausencia de fiebre, sin dolor suprapúbico y/o en flanco, además, el catéter vesical hace que la disuria y la urgencia miccional pasen desapercibidas y la piuria, en pacientes cateterizados, no es específica y, por sí sola, no confirma el diagnóstico de infección del tracto urinario. No existe ninguna manifestación clínica específica de la sepsis urinaria y la gravedad y sintomatología son muy variables, unas veces todo el cuadro clínico está matizado por la enfermedad urológica, otras veces, por el contrario, el paciente desarrolla choque, estupor y la sintomatología urinaria pasa inadvertida, en el caso más característico, el paciente con catéter urinario, o tras una manipulación urológica, desarrolla súbitamente un cuadro de fiebre, escalofríos, náuseas, vómito, hipotensión y estupor. Por esto el diagnóstico requiere una alta sospecha y correlación entre la clínica y el laboratorio, relacionando los signos y síntomas del paciente con el urocultivo y el sedimento urinario, siempre descartando otros focos potenciales de infección. Diagnóstico por laboratorio Cuando existe sospecha de infección nosocomial urinaria, se debe realizar: examen general de orina, tinción de Gram de orina sin centrifugar, urocultivo con recuento de colonias y exámenes auxiliares, como biometría hemática, que podría mostrar leucocitosis, neutrofilia y/o bandemia. Urocultivo: Es la prueba diagnóstica concluyente de la infección de vías urinarias desde que Kass definió como urocultivo positivo el hallazgo de por lo menos 100,000 UFC/ml de un mismo patógeno, sin embargo cuando la infección de vías urinarias es nosocomial un recuento superior a 10,000 UFC debe ser considerado y correlacionado

3 con el microorganismo aislado, el estado clínico del paciente, método de recolección de la muestra y otros datos como leucocitosis y bandemia. La variedad microbiológica de los gérmenes exige incubaciones más prolongadas El cultivo de punta de sonda urinaria no se considera un método diagnóstico de infección de vías urinarias, por lo que deben evitarse este tipo de cultivos Uroanálisis: La piuria está presente en casi todos los casos de IVU sintomática. Se define piuria como la presencia de 10 o más leucocitos por campo en orina centrifugada. Este hallazgo se asocia con recuentos de por lo menos UC/ml en 30-50% de los casos. Con respecto a la bacteriuria los frotis de orina no centrifugada han demostrado ser de mayor precisión con respecto a la predicción de urocultivos positivos. La valoración de nitritos urinarios es una forma rápida y eficaz para detectar la presencia de bacterias en el tracto urinario. Un recuento mayor o igual a 100,000 UFC se relaciona en un 44% con la presencia de nitritos positivos. El nitrito es producido por la acción de la enzima bacteriana nitrato reductasa sobre los nitratos provenientes de la dieta, pueden producirse falsos negativos cuando el germen implicado carece de la enzima, sobretodo Staphylococcus ssp., Enterococcus ssp., Pseudomona ssp. El uroanálisis si bien no es el estándar de oro para el diagnóstico de infección de vías urinarias, si es una herramienta útil, practica y rápida, que correlacionado con el estado clínico del paciente permite establecer un tratamiento antibiótico empírico con diagnóstico de sospecha en espera del resultado de urocultivo el cual puede demorar de 24 a 72 horas. TRATAMIENTO Cuando la infección de vías urinarias está relacionada con el uso de sondas, como en todas las infecciones asociadas a un dispositivo el tratamiento definitivo consiste en el retiro del dispositivo en este caso la sonda urinaria. El tratamiento antibiótico debe estar dirigido de acuerdo a la susceptibilidad del microorganismo aislado. El tratamiento antibiótico empírico debe tratar de cubrir la mayoría de los posibles microorganismos involucrados, sin embargo ningún tratamiento empírico puede cubrir a todos ellos. Pacientes con sonda vesical y bacteriuria asintomática: El tratamiento antimicrobiano en estos pacientes no se recomienda, pues es muy alto el riesgo de súper infecciones por microorganismos resistentes. Se valorará el retiro de la sonda y monitorización del estado clínico, uroanálisis y urocultivo. El tratamiento antimicrobiano no está recomendado para pacientes con catéter vesical permanente y bacteriuria asintomática pues este solo suprimiría de forma transitoria la bacteriuria y no tiene efectos a largo plazo para erradicar la colonización bacteriana e induce la selección de cepas mutantes resistentes a antibióticos Pacientes con sonda vesical y bacteriuria asintomática persistente: En la mayoría de los pacientes con sonda vesical y que presentan bacteriuria asintomática, esta se resuelve espontáneamente sin ninguna complicación clínica al retirar el catéter vesical; sin embargo, aquellos pacientes que persisten con bacteriuria después de retirado la sonda vesical tienen un riesgo mayor de presentar infección

4 urinaria en los próximos 30 días por lo tanto se recomiendan tratar estas bacteriurias persistentes en pacientes recientemente cateterizados con cursos cortos (3 a 5 días) de antimicrobianos a los que sean sensibles el microorganismo aislado.. Pacientes con sonda vesical con bacteriuria y sintomáticos: En estos pacientes que presentan fiebre y datos clínicos de bacteriemia se deben descartar otros sitios de infección con toma de hemocultivos. Se instaurará la terapia con antibióticos, iniciando con su administración parenteral hasta alcanzar estabilidad clínica. En caso de contar con un microorganismo aislado el tratamiento será dirigido, en caso de necesidad de tratamiento empírico si la función renal lo permite se podrían usar aminoglucósidos y se continuaran o cambiaran según el antibiograma En pacientes con larga estancia hospitalaria, daño en la función renal, inmuno comprometidos o sometidos a esquemas antibióticos anteriores se podrá optar por una cefalosporina de 3era generación como Ceftriaxona hasta contar con un aislamiento y sensibilidad, y así dirigir el tratamiento antibiótico En pacientes con cateterización permanente y/o tratamientos repetidos de antibiótico pueden cursar con infecciones por Candida sp. por lo que habrá de realizar búsqueda intencionada de blastoconidias y pseudohifas o pseudomicelios, y en su caso instaurar tratamiento empírico con fluconazol.

5 MEDIDAS PARA PREVENIR INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS RELACIONADAS CON SONDA URINARIA PREVIO A LA COLOCACIÓN Proveer al personal involucrado guías escritas sobre el uso de sonda urinaria, sus indicaciones, inserción y mantenimiento. A-II Las indicaciones de sonda uretral son limitadas incluyendo las siguientes: En el perioperatorio de procedimientos quirúrgicos seleccionados Medición del gasto urinario en pacientes críticos Manejo de la retención urinaria aguda y obstrucción urinaria Asistencia en pacientes con ulceras por presión incontinentes Asegurarse que solo personal entrenado inserte una sonda urinaria A-III Asegurarse de contar con todo el material necesario para realizar una inserción aséptica A-III Implementar un sistema de documentación con la siguiente información en el expediente del paciente: indicación para sonda urinaria, fecha y hora de colocación, persona que la colocó, fecha y hora de su retiro A-III Colocar sonda urinaria solo cuando sea necesario y retírela lo antes posible una vez que el paciente ya no tenga indicación de permanecer con la sonda A- II Considere otros métodos como cateterización intermitente cuando sea apropiado A-I DURANTE LA COLOCACIÓN Realice lavado de manos antes de la inserción de la sonda e inmediatamente después de manipular la sonda o el sistema. A-III Use material estéril (guantes, lubricante, gasas), una solución estéril o solución antiséptica para la limpieza del meato urinario. A-III Use una sonda que permita un adecuado drenaje tan pequeña como sea posible para minimizar el trauma uretral. B-III POSTERIOR A LA COLOCACIÓN Asegure perfectamente la sonda posterior a la inserción para prevenir movimientos y lesión uretral. A-III Mantenga un sistema de drenaje estéril, cerrado y continuo. A-I No desconecte la sonda del tubo de drenaje a menos que la sonda deba ser irrigada. A-I

6 Si hay ruptura de la técnica aséptica, desconexión o filtración el sistema de recolección debe ser sustituido técnica aséptica después de desinfectar la unión tubo-catéter. B-III Si se necesitan pequeños volúmenes de orina fresca para examinarla, el extremo distal del catéter o preferiblemente la puerta para muestras si existe, debe ser limpiada y desinfectada antes de aspirar con jeringuilla y aguja estéril. A-III Volúmenes mayores de orina se pueden obtener de forma aséptica de la bolsa de drenaje. A-III Mantenga un flujo de orina libre y sin obstrucciones A-II La bolsa colectora debe vaciarse regularmente usando un recipiente para cada paciente (la llave de drenaje y el recipiente no estéril nunca deben estar en contacto). A-II Manténgase siempre la bolsa colectora por debajo de la vejiga todo el tiempo. A-III Lavar el meato urinario con solución antiséptica es innecesario; la higiene rutinaria es apropiada. A-I ACCIONES NO RECOMENDADAS DE MANERA RUTINARIA No tomar muestras en pacientes con bacteriuria asintomática cateterizados. A- II No trate bacteriurias asintomáticas, solamente previo a procedimientos urológicos. A-I Evite la irrigación vesical. A-I No administre antibióticos por irrigación vesical como manera preventiva No use antibióticos profilácticos de manera rutinaria. A-II No cambie la sonda rutinariamente. A-III REFERENCIAS: 1.- CDC. Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline for Prevention of Catether-associated Urinary tract Infections E. Lo, L. Nicolle, D. Classen, K.M. Arias. Strategies to Prevent Catheter-Associated Urinary Tract Infections in Acute Care Hospitals. Infection control and hospital epidemiology october 2008, vol. 29, S J. Flores, R. Espinosa, L. Castro. Desarrollo de infección de vías urinarias asociada a cateterizaciòn en pacientes hospitalizados. Enfermedades infecciosas y Microbiologia. Vol 23; Num 3, 2003