Infección asociada a catéter Marta Mora

Transcripción

1 Infección asociada a catéter Marta Mora Unidad Enfermedades Infecciosas Servicio Medicina Interna 1 marta.mora@salud.madrid.org

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4 El juicio ante el tribunal de Osiris, con Anubis y su balanza. Capitulo 125. Libro de los Muertos. British Museum 4

5 Caso clínico Varón de 54 años que acude a urgencias por fiebre AP: No RAMC Ca. Recto IQ hace 3 mes, con QT neoadyuvante EF: Tª 38ºC, TA 120/60, FC100, FR 20 Herida quirúrgica fea. Resto sin alteraciones 5

6 Qué falta por explorar? CATETERES!!!! 6

7 Mis objetivos Que se sospeche Conocer las herramientas para llegar al diagnóstico Entender la gravedad del no diagnostico y tratamiento inadecuado Tratamiento: Retirada o sellado Cuándo? 7

8 Primer objetivo Establecer la sospecha diagnóstica 8

9 Como llegar al diagnóstico Hemocultivos pero. de donde? como? Raad II et al. Lancet Infect Dis 2007; 7: Garcia-Rodriguez J et al. El microbiólogo y la infección asociada a catéter. Rev Esp Quimioter 2010;23(2):

10 Raad II et al. Lancet Infect Dis 2007; 7:

11 Lisis-centrifugación Técnica de Maki Raad II et al. Lancet Infect Dis 2007; 7:

12 Lisis-centrifugación Técnica de Maki Raad II et al. Lancet Infect Dis 2007; 7:

13 Hemocultivos diferenciales de tiempo Extracción de forma SIMULTANEA en condiciones de ASEPSIA 1 tanda de punción venosa periférica 1 tanda del catéter sospechoso Incubación automatizada con medición del tiempo hasta positividad Cultivo en placa e identificación y antibiograma Raad II et al. Ann Intern Med. 2004;140:

14 Hemocultivos diferenciales de tiempo Sensibilidad 89-90% Especificidad 72-87% Raad II et al. Ann Intern Med. 2004;140:

15 en UCI Oncológica S aureus S epidermidis A baumanii Pseudomonas spp Enterobacter Serrratia marcenses Candida spp Blot et al. J Clin Microbiol. 1998;

16 en UCI Médico - Quirúrgica Rijnders et al. Crit Care Med 2001 Vol. 29, No. 7. Blot F. Crit Care Med Jun;30(6):

17 Raad II et al. Ann Intern Med. 2004;140:

18 Hemocultivos diferenciales de tiempo Sensibilidad 89-90% Especificidad 72-87% Para todos los patógenos Para todos los catéteres Blot et al. Lancet. 1999;354: Blot et al. J Clin Microbiol. 1998; Raad II et al. Ann Intern Med. 2004;140: Chen WT et al. J Infect Nov;59(5):

19 Segundo objetivo Como llegar al diagnóstico 19

20 Volvemos a nuestro paciente. Varón de 54 años que acude a urgencias por fiebre AP: No RAMC Ca. Recto IQ hace 3 mes, con QT neoadyuvante EF: Tª 38ºC, TA 120/60, FC100, FR 20 Herida quirúrgica fea. Resto sin alteraciones PORT-a-CATH sin signos infecciosos locales Necesita tratamiento empírico? 20

21 Tratamiento empírico Valorar situación hemodinámica Valorar factores de riesgo Con que? EPIDEMIOLOGÍA 21

22 Microbiología de la Infección de Catéter Garcia-Rodriguez J et al. El microbiólogo y la infección asociada a catéter. Rev Esp Quimioter 2010;23(2):

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27 y porque esta prisa en tratar? 27

28 Complicaciones de Bacteriemia por S aureus Endocarditis Infecciosa: 10-15% Infección de otros Implantes: Marcapasos, DAI, prótesis ortopédicas, intravasculares, Siembra metastásica: Osteomielitis, abscesos pulmón, bazo, partes blandas, SNC, Fowler, Sexton. Complications of Staphylococcus aureus bacteremia.uptodate 18.2, access 13/09/

29 Mortalidad de Bacteriemia asociadas a catéter Según el patógeno: Candida : 32% S aureus: 20-40% En función de la edad, en UCI: 42.9% entre 45 y 64 años 49.1% entre 65 y 74 años 56.0% por encima de 74 años Wyllie, Crook, Peto. BMJ. 2006:33(7562):281. Blot S et al. Crit Care Med. 2009;37: Ortega et al. Journal of Hospital Infection 2011;77 (2):

30 Frecuencia de uso y de infección 30

31 Tercer objetivo Entender la gravedad del proceso 31

32 y nos llaman del Laboratorio de Micro. Staphylococcus aureus Candida albicans Staphylococcus coagulasa negativo Bacilo Gram negativo 32

33 y tenemos un catéter. Catéter periférico Catéter central no tunelizado Catéter tunelizado (hickman, permcath) Reservorios subcutáneos (port-a-cath) 33

34 tenemos una bacteriemia asociada a catéter... Staphylococcus aureus Candida albicans Staphylococcus coagulasa negativo Bacilo Gram negativo Catéter central no tunelizado Catéter tunelizado Reservorios subcutáneos Decidir mantener/retirar catéter Decidir antimicrobiano en función de Sensibilidad Decidir tiempo de tratamiento 34

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37 37 Raad II et al. Lancet Infect Dis 2007; 7:

38 Si decidimos Conservar Cateter: SIEMPRE Y CUANDO NO HAYA COMPLICACIONES NI PERSISTA FEBRIL O BACTERIEMICO 3 DIAS DESPUES Raad II et al. Lancet Infect Dis 2007; 7:

39 Bases del tratamiento Sistémico: con antibiótico/antifúngico según antibiograma Local: Sellado antibiótico del Catéter 39

40 S lugdunensis tratar como si fuera S aureus días sistémico y local IDSA 2009 Raad II et al. Lancet Infect Dis 2007; 7: ALT: Sellado de Cateter ASA: tto antibiotico sistemico 40

41 Bacteriemia asociada a catéter por S aureus RETIRAR siempre, salvo excepciones Descartar Complicaciones Tromboflebitis séptica Endocarditis Infecciosa Émbolos sépticos Bacteriemia persistente TRATAR 4-6 SEMANAS si alguno de las previas presentes FR del huésped DM Inmunosupresión Marcapasos TRATAR 14 días desde HC estériles si ninguna presente Clinical Infectious Diseases 2009; 49:

42 Raad II et al. Lancet Infect Dis 2007; 7: ALT: Sellado de Cateter ASA: tto antibiotico sistemico 42

43 RETIRAR SIEMPRE Ecocardiograma Fondo de Ojo TAC en función de clínica HC de control Raad II et al. Lancet Infect Dis 2007; 7: ALT: Sellado de Cateter ASA: tto antibiotico sistemico 43

44 Caso 1: No es oro todo lo que reluce Varón de 58 años, sin antecentes, ingresado por fractura traumática cerrada de fémur, manejo conservador, con CVC subclavia derecha El día +10 de ingreso pico febril aislado HC: CVC S epidermidis punción venosa directa esteril 44

45 Caso 2: To be or not to be Hombre danés de 35 años, ingresado por brote psicótico Pico febril el día +4 HC: Punción venosa directa 1: S aureus Punción venosa directa 2: esteril 45

46 Caso 2: To be or not to be Quitar catéter y tto sistémico Eco doppler Ecocardiograma HC de control Valoración de Cir Vascular Anticoagular? TAC body si clínica de otra localización 46

47 Caso 3: Qué fue antes el huevo o la gallina? Mujer de 60 años, intervenida de pancreatitis necro-hemorrágica grave, con NPT Fiebre, de nuevo, dia +56 de ingreso HC: Candida 2/2 Maki Cateter: 20 ufc de Candida 47

48 Caso 3: Qué fue antes el huevo o la gallina? Quitar catéter y tto sistémico Ecocardiograma Fondo de Ojo HC de control TAC body si clínica de otra localización 48

49 Cuarto objetivo Saber que hacer para curarlo 49

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51 Diagnostico Prevención de Infección Tratamiento Prevención de la Transmisión 51

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54 Take home messages infecciones asociadas a cateter (I) Mira siempre los catéteres Hemocultivos diferenciales de tiempo: muestras simultaneas de vena periferica y de cateter, si crecimiento cateter > 2horas antes que periféricos, diagnostico OJO a las complicaciones que pueden surgir si no lo tratamos, BUSCALAS antes de decidir conservar o retirar cateter. Mejor prevenir que curar: BACTERIEMIA ZERO 54

55 Take home messages infecciones asociadas a cateter (II) Simplificando mucho la decisión terapéutica El catéter: Permanente o difícilmente reemplazable El paciente: Descartadas complicaciones Descartada infección local (tunelitis o absceso) Sin bacteriemia persistente El microorganismo SCN y BGN no resistentes: CONSERVAR y sellar S aureus, Candida, Bacillus, BGN resistentes RETIRAR 55

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57 MUCHAS GRACIAS 57