INFECCIONES ASOCIADAS A CATÉTERES VASCULARES

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1 INFECCIONES ASOCIADAS A CATÉTERES VASCULARES Manisha Vinod Daryani Daryani Tutora: Ana María Rodríguez Pérez Grado en Farmacia. Universidad de La Laguna Facultad de Ciencias de la Salud. Tenerife Universidad de la Laguna 1 de Junio de 2016

2 RESUMEN: Las infecciones relacionadas con los catéteres vasculares son un problema de especial relevancia por su frecuencia en el medio hospitalario, por su morbimortalidad y por ser procesos clínicos potencialmente evitables. Existen distintos tipos de catéteres, siendo los venosos periféricos los más frecuentemente utilizados y los que menos complicaciones infecciosas provocan, mientras que los catéteres venosos centrales, también de uso frecuente, presentan un mayor riesgo de infección. El uso de estos dispositivos ha sido de gran utilidad clínica ya que permiten un acceso rápido y seguro al torrente sanguíneo, pudiendo ser utilizados para la administración de fluidos endovenosos, medicamentos, nutrición parenteral, monitoreo del estado hemodinámico y para hemodiálisis. Sin embargo, no están exentos de riesgos, habiéndose descrito complicaciones mecánicas e infecciosas. Es importante conocer los riesgos de infección que conlleva el uso de catéteres, que pueden estar asociados al paciente y al lugar de hospitalización, además del propio catéter. Los microorganismos responsables de la mayor parte de las infecciones son especies coagulasa negativa de estafilococos, seguidas de Staphylococcus aureus y, en menor medida, enterobacterias y otros bacilos gramnegativos, además de levaduras. Las manifestaciones clínicas de las infecciones asociadas a catéteres pueden ir desde una flebitis hasta una bacteriemia con signos de síndrome séptico, que pueden ocasionar el fallecimiento del paciente si no se administra el tratamiento adecuado. En estos casos debe iniciarse una antibioterapia sistémica de forma empírica y, una vez diagnosticado el agente infeccioso, ajustar el tratamiento al antimicrobiano de menor espectro y más específico para el microorganismo aislado. Siempre es preferible retirar el catéter, pero si la situación clínica del paciente no permite obtener otro acceso intravascular, se debe iniciar la antibioterapia sistémica por otro acceso vascular y establecer una terapia de sellado del catéter con antibióticos. Para evitar las infecciones asociadas a catéteres, es importante tomar una serie de medidas preventivas, tanto durante la inserción del dispositivo como posteriormente. En la actualidad, las actividades educativas dirigidas al personal sanitario han demostrado una gran eficacia para la prevención de estas infecciones. 1

3 ABSTRACT: Vascular catheter-related infections are a particularly important problem because of its frequency in hospital, its morbidity and mortality and for being a clinical process potentially preventable. There are different types of catheters, peripheral venous catheters are the most used and cause least infectious complications, while central venous catheters, also often used, presents a major risk of infection. The use of these dispositives has been clinically useful because they allow a quick and safe access to the bloodstream and can be used for administration of intravenous fluids, medication, parenteral nutrition, for monitoring the hemodynamic status and hemodialysis. However, they are not out of risk, it has been described mechanical and infectious complications. It is important to know the risks of infection associated with the use of catheters, which may be associated with the patient, the place of hospitalization, and the catheter itself. Microorganisms responsible for most infections are coagulase negative staphylococcal species, followed by Staphylococcus aureus and, to a lesser extent, are caused by enterobacteria and other gram-negative bacilli, yeasts besides. Clinical manifestations of catheter-associated infections can go from phlebitis to signs of bacteremia with sepsis syndrome, which can cause the patient's death if proper treatment is not administered. In these cases systemic antibiotherapy should be started empirically and once it s diagnosticated the infectious agent the treatment should be adjusted to a lower spectrum antimicrobial and more specific for the isolated microorganism. It is always preferable to remove the catheter, but if the patient's condition does not allow to take other intravascular access, it should start a systemic antibiotic therapy in other vascular access and set up a sealing catheter therapy with antibiotics. To prevent catheter-associated infections, it is important to take a number of preventive measures, both during insertion of the dispositive and afterwards. Today, educational activities dedicated to sanitary staff have proved a highly efficacy to prevent these infections. 2

4 1. INTRODUCCIÓN La utilización de dispositivos intravasculares (DIV) percutáneos para la administración de fluidos, productos sanguíneos o fármacos, así como para la monitorización hemodinámica, se ha convertido en un componente esencial de la medicina moderna en los pacientes hospitalizados [1, 2]. Según los datos nacionales del programa de estudio de prevalencia de las infecciones nosocomiales en España, se considera que alrededor del 70% de los pacientes ingresados en los hospitales son portadores de alguno de estos dispositivos en algún momento de su estancia. En alrededor del 7% de los pacientes el DIV es un catéter venoso central (CVC), colocado de forma temporal o permanente. Asimismo, en el 4% de los pacientes hospitalizados el DIV es utilizado para la administración de soluciones parenterales de nutrición [1]. Los catéteres vasculares son el foco más frecuente de bacteriemias nosocomiales [3] y su uso puede producir infecciones de tipo local o sistémico, como la bacteriemia no complicada o complicada (bacteriemia persistente, tromboflebitis séptica, endocarditis y otras complicaciones metastásicas como abscesos pulmonares, cerebrales, osteomielitis y endoftalmitis). Este tipo de complicaciones tiene una importante morbilidad y una mortalidad no despreciable, siendo la causa más frecuente que obliga a su retirada en cualquier tipo de dispositivo, además de incrementar significativamente el coste medio por alta de los pacientes afectados [1, 3, 4]. 2. OBJETIVOS El objetivo de este trabajo es profundizar en el conocimiento de las infecciones asociadas al uso de catéteres vasculares, los cuales son dispositivos de uso frecuente en la práctica médica actual. En particular se abordarán los siguientes aspectos: (a) tipos de catéteres más utilizados y su riesgo de infección; (b) mecanismos de infección y manifestaciones clínicas según los microorganismos con mayor predisposición a la colonización de los catéteres; (c) necesidad de un diagnóstico microbiológico para optimizar el tratamiento y (d) métodos de prevención de complicaciones infecciosas relacionadas con catéteres vasculares. 3. TIPOS DE CATÉTERES VASCULARES Y RIESGO DE INFECCIÓN Aunque la utilización de cualquier tipo de DIV comporta un riesgo de desarrollar una infección relacionada, alrededor del 75% de las bacteriemias asociadas se originan en los CVC. Asimismo, en una cuarta parte de todas las BRCV (bacteriemia relacionada 3

5 a catéteres vasculares) el catéter implicado en su origen se utiliza para la administración de nutrición parenteral [1]. Qué tipos de catéteres se utilizan y cuál es su riesgo de infección? El número y tipo de catéteres que se utilizan habitualmente en la práctica clínica va en aumento, pudiendo distinguir tres grandes grupos que por su ubicación y grado de utilización tienen diferente riesgo de infección [1, 2, 5]: a) Catéteres periféricos: Catéter venoso periférico. Es el más frecuentemente utilizado y el que menos complicaciones infecciosas provoca. Se coloca en las venas del brazo por periodos de tiempo no muy prolongados (Figura 1). Catéter arterial periférico. Se utiliza en un entorno de enfermos críticos para monitorización invasiva del estado hemodinámico del paciente. Tiene el mismo riesgo de infección que los catéteres venosos centrales [2, 5]. b) Catéteres centrales: Catéter venoso central (CVC) no tunelizado. Es el que se usa con más frecuencia y el más frecuentemente implicado en las infecciones asociadas a catéteres. Suele ser de silicona o poliuretano y se suele colocar en venas centrales, subclavia, yugular, femoral o axilar (Figura 2). Catéter arterial pulmonar (Swan-Ganz). Se coloca por cortos períodos de tiempo y al estar recubierto de heparina no suele ser colonizado por microorganismos. CVC de acceso periférico. Se accede por una vía periférica, en general desde la vena cefálica o basílica hasta la vena cava superior, y puede mantenerse largos períodos de tiempo (6 semanas-6 meses). Son generalmente de poliuretano o silicona, y tienen menos complicaciones que los CVC. CVC tunelizado. Se utiliza para terapia ambulatoria, ciclos de quimioterapia o hemodiálisis. Tiene un trayecto subcutáneo hasta llegar a la vena canalizada. En general tiene un manguito de Dacron que ancla el catéter y permite que se embeba en el tejido fibroso circundante [1, 2, 5]. c) Reservorios: Son accesos vasculares que se implantan subcutáneamente. De plástico o titanio, se colocan quirúrgicamente en bolsillos cutáneos y se accede a ellos a través de una membrana. No suelen tener mucho riesgo de infección [5]. 4

6 Figura 1. Catéter venoso periférico Figura 2. Catéter venoso central Los factores de riesgo para desarrollar una bacteriemia asociada al uso de DIV incluyen parámetros ligados al paciente, al tipo de catéter y al lugar de hospitalización, tal y como se recoge en la tabla 1 [1, 5]. Tabla 1. Factores de riesgo para desarrollar una bacteriemia asociada al uso de los catéteres vasculares [1]. Ligados al paciente Granulocitopenia Quimioterapia inmunosupresora Pérdida de la integridad cutánea (quemaduras, psoriasis, etc.) Enfermedades de base graves Infección aguda en otra localización Alteración de la microbiota cutánea del paciente Falta de cumplimiento de los protocolos de prevención por el personal sanitario Ligados al catéter Composición del catéter Trombogenicidad Capacidad de adherencia de los microorganismos Lugar de inserción y tamaño del catéter Número de luces del catéter Uso del catéter Estrategias de manejo del catéter Tipo de inserción (tunelizado o sin tunelización subcutánea) Duración de la cateterización Colocación del catéter en situación de emergencia Ligados al lugar de hospitalización Unidades de Cuidados Intensivos, Hematología o Nefrología Hospitales terciarios universitarios. 5

7 4. PATOGENIA 4.1 Mecanismos de infección Cómo se produce la infección? La infección originada por catéter implica la colonización previa del mismo mediante la formación de biopelículas [6], la infección del punto de salida y su diseminación sanguínea. La infección puede originarse por varios mecanismos (Figura 3) [5]: Figura 3. Vías de colonización de los catéteres [5]. 1. De la superficie del catéter a través de la piel. Los microorganismos pueden acceder por capilaridad a través del túnel dérmico que queda alrededor del catéter hasta alcanzar la punta. Esta vía es la más frecuente, supone el % de las infecciones de catéteres de corta duración, por eso la mayor parte de los microorganismos implicados proceden de la piel [5]. 2. De la luz del catéter a través de la conexión por una manipulación del mismo. Suponen el 10-50% de los casos de infección, siendo más frecuente en catéteres de larga duración en donde hay más manipulación de las conexiones. Existen diferentes factores que facilitan la adherencia bacteriana a la pared del catéter y como consecuencia, determinarán la contaminación de la punta y su posterior diseminación sanguínea: Factores del huésped: alrededor de la superficie del catéter se establece un lecho proteico compuesto por colágeno, fibrinógeno, etc., que favorece la adherencia de las bacterias. Factores bacterianos: muchas bacterias y especies de hongos producen polisacáridos que forman biopelículas. Éstas facilitan el anclaje al catéter, dificultan la acción de los neutrófilos del huésped y disminuyen la acción in situ de los antibióticos. 6

8 Material del catéter: Los catéteres de teflón o poliuretano se asocian con menos frecuencia a infecciones que los de polivinilo o polietileno [1, 5]. 3. Por diseminación hematógena. El paciente sufre una bacteriemia de cualquier origen que coloniza posteriormente el catéter utilizado. Supone el 3-10% de los casos y es de especial importancia en la UCI. La colonización de un catéter vascular por diseminación hematógena se observa fundamentalmente en pacientes críticos con catéteres de larga duración o en enfermos afectos de patologías intestinales crónicas y portadores de DIV para nutrición parenteral. 4. Por contaminación de la infusión que se está utilizando. Aunque no muy frecuente (<3%), suele presentarse en brotes autolimitados causados por microorganismos poco habituales en este tipo de infecciones como Enterobacter spp., Serratia marcescens; Malassezia spp, etc. [5]. 4.2 Microorganismos responsables Qué microorganismos son responsables? Los estafilococos, en especial las especies coagulasa negativas (ECN) y, en menor grado, Staphylococcus aureus son los agentes etiológicos más frecuentes de las infecciones relacionadas con los DIV. Alrededor de dos tercios de todas las infecciones están causadas por estas bacterias, y en torno al 75% están producidas por diferentes especies de bacterias aerobias grampositivas. Los bacilos gramnegativos (enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa y otros no fermentadores) ocasionan alrededor del 20% de los episodios, y los restantes casos son producidos por levaduras, sobre todo por especies de Candida (Figura 4) [1, 4]. Figura 4. Agentes etiológicos de episodios de bacteriemia de catéter registrados ente los años en el programa de vigilancia de infecciones nosocomiales desarrollado en el ámbito de las instituciones sanitarias de Cataluña [7]. CNS: especies coagulasa negativa de estafilococos. K/S/E: Klebsiella/ Serratia/ Enterobacter 7

9 Los catéteres utilizados para hemodiálisis tienen un elevado porcentaje de colonización por S. aureus, que incluso puede superar a otras especies de estafilococos, por la frecuente colonización de la piel de estos pacientes por dicha especie bacteriana [1]. Las infecciones causadas por cepas de S.aureus resistentes a la meticilina (SARM) son las que presentan mayores complicaciones [8]. Los catéteres utilizados para la administración de la nutrición parenteral, bien sean de una o de múltiples luces, se pueden colonizar, además de por estafilococos, con una mayor frecuencia por enterobacterias, del tipo Klebsiella pneumoniae, o por levaduras (Candida spp.) [1, 2, 4]. Los estafilococos coagulasa-negativos (ECN) forman parte de la microbiota normal de la piel y mucosas. La importancia clínica de los ECN como agentes etiológicos de infecciones intrahospitalarias ha ido en aumento en las últimas décadas, debido al creciente número de pacientes inmunodeprimidos que son sometidos a instrumentaciones diagnósticas o terapéuticas. La capacidad de estos microorganismos para adherirse y formar biopelículas en la superficie de los dispositivos y catéteres endovenosos tiene un papel importante en la patogenia de estas infecciones [9]. En la mayoría de pacientes con catéteres de larga permanencia la colonización por ECN, especialmente Staphylococcus epidermidis, alcanza valores superiores al 90% [1, 9]. 4.3 Tipo de infección producida Los tipos de infecciones que se producen son: Flebitis (vena periférica): Induración o eritema con calor y dolor en el punto de entrada y/o en el trayecto del catéter. Infección del punto de entrada: - Clínicamente documentada: signos locales de infección en el punto de entrada del catéter; enrojecimiento, induración, calor y salida de material purulento. - Microbiológicamente documentada: signos locales de infección en el punto de entrada del catéter más un cultivo positivo del punto de entrada del catéter, pero sin bacteriemia concomitante. - Colonización del catéter: aislamiento significativo de microorganismos en la punta del catéter (cultivo cuantitativo o semicuantitativo) o en la conexión sin que existan signos clínicos de infección en el punto de entrada del acceso vascular ni signos clínicos de sepsis [2, 5]. 8

10 Bacteriemia relacionada con el catéter: La mayoría de pacientes con BRCV tienen signos de síndrome séptico, con fiebre elevada con escalofríos, taquipnea, taquicardia y leucocitosis. Este cuadro clínico es persistente mientras el paciente continúe siendo portador del catéter vascular. La retirada de un DIV causante de bacteriemia produce, en general, la desaparición rápida de la sintomatología acompañante. La persistencia de la bacteriemia tras la retirada de un DIV puede ser debida a la existencia de complicaciones locales, como la tromboflebitis séptica, o metastásicas, como la endocarditis infecciosa o la endoftalmitis [2]. Las infecciones por S. aureus, por bacilos gramnegativos (especialmente P. aeruginosa) o por Candida spp. son de especial gravedad, y a menudo presentan complicaciones importantes, a nivel local o sistémico, que pueden ocasionar el fallecimiento del paciente si no se administra un tratamiento adecuado, si no se retira el catéter origen de la infección y si no se actúa sobre los focos sépticos secundarios [1]. Las manifestaciones clínicas de infecciones producidas por ECN pueden ser leves e inespecíficas, a menudo sin signos de afectación sistémica. Así, por ejemplo, la mortalidad asociada a la bacteriemia por ECN es baja, especialmente si es tratada de forma rápida y correcta. Sin embargo, estos microorganismos pueden ser causa de cuadros graves de sepsis y shock séptico en pacientes inmunodeprimidos, o si se ven implicadas ciertas especies de ECN poseedoras de determinados factores de virulencia [9]. Staphylococcus epidermidis se ha descrito como causante de bacteriemia, endocarditis sobre válvula nativa o válvula protésica, osteomielitis, infección del tracto urinario, meningitis en pacientes portadores de válvulas de derivación de líquido cefalorraquídeo, peritonitis en pacientes sometidos a diálisis peritoneal e infecciones de prótesis articulares y de catéteres [9]. 5. DIAGNÓSTICO Cuándo hay que enviar el catéter para cultivo? Generalmente, ante la presencia de un cuadro febril sin foco aparente en un paciente que tiene catéteres periféricos o centrales, se tiende a considerar a éstos como la posible fuente de infección. Estas vías se suelen retirar y enviar para cultivo microbiológico. El momento para enviar un catéter a cultivo dependerá fundamentalmente del grado de sospecha de infección, del tipo de catéter y del estado clínico del paciente [5]. Catéteres venosos periféricos: Siempre que haya sospecha de infección se recomienda la retirada y envío del catéter para cultivo. Si hay exudado en el 9

11 punto de salida del catéter, se recomienda realizar tinción de Gram y cultivo del mismo. Catéteres venosos centrales no tunelizados: Se deben enviar para cultivo si el paciente tiene enfermedad severa, eritema o pus en el punto de salida del catéter, o una sepsis de origen inexplicado. Catéteres venosos centrales tunelizados y reservorios: Estos dispositivos suelen requerir procedimientos quirúrgicos para su colocación, por tanto, hay que asegurar que son la fuente de infección antes de proceder a su retirada. Para ello se deben utilizar métodos de diagnóstico que no requieren la retirada del catéter y que nos indiquen que el catéter es el origen de la infección [5]. 5.1 Métodos de diagnóstico microbiológico Independiente del tipo de catéter, los métodos de diagnóstico se han clasificado en: a) Métodos de diagnóstico no conservadores (con retirada del catéter) La principal desventaja de estos métodos es que requieren la retirada del catéter. Cada vez que se tome la decisión de retirar un catéter con la sospecha clínica de que existe una infección sistémica asociada a este dispositivo, es necesario obtener hemocultivos por venopunción y enviar un segmento del catéter que incluya su extremo distal a estudio microbiológico aplicando las técnicas que a continuación se describen [10]: Cultivo semicuantitativo: Consiste en hacer rodar un segmento del catéter (5 cm del extremo distal) en una placa de agar sangre que posteriormente se incuba durante 24 horas a 37 C. Por lo tanto, solo se pueden detectar los microorganismos que colonizan la superficie externa del catéter. El crecimiento de 15 UFC se considera colonización [10]. Cultivo cuantitativo: permite detectar los microorganismos que colonizan las superficies externa e interna del catéter. La técnica consiste en introducir el segmento del catéter en caldo nutritivo y recuperar los microorganismos mediante lavado de la luz del catéter, agitación con vórtex o sonicación. Posteriormente se realiza el recuento del número de bacterias por siembra de diluciones decimales del caldo en placa de agar sangre. Tinción del catéter: la tinción de Gram del extremo distal consiste en la tinción de un segmento del catéter y su observación microscópica con lente de inmersión. Requiere una observación mínima de 3 a 10 minutos para visualizar los microorganismos adheridos a la superficie externa del catéter [10]. La tinción 10

12 con naranja de acridina del extremo distal es un método similar a la tinción de Gram pero por ser una tinción fluorescente, permite una observación con un aumento menor, lo que reduce el tiempo de observación. La limitación de estos métodos tintoriales es que no permiten la identificación del microorganismo y su relación con los microorganismos aislados en los hemocultivos. Tampoco permiten la realización de estudios de susceptibilidad [10, 11]. b) Métodos de diagnóstico conservadores (sin retirada del catéter) En caso de no retirar el catéter, el diagnóstico se establece mediante: Hemocultivos diferenciales cuantitativos: se extrae sangre a través de todas las luces del catéter y de una vena periférica. Si se aísla el mismo microorganismo y el recuento de UFC es 3 veces mayor en la sangre obtenida del catéter que en la de vena periférica, se establece el diagnóstico de BRC. Hemocultivos diferenciales de tiempo: se extrae sangre a través de todas las luces del catéter y de una vena periférica. Si se aísla el mismo microorganismo y el tiempo de crecimiento se anticipa en 2 h en la sangre extraída del catéter con respecto a la de la vía periférica, se establece el diagnóstico de BRC [11]. En la tabla 2 se recoge el criterio diagnóstico, sensibilidad y especificidad, que presentan los diferentes métodos aplicados al diagnóstico de bacteriemias asociadas a catéter. Tabla 2. Valoración de las diferentes técnicas diagnósticas para identificar el foco de origen de una bacteriemia asociada con un catéter vascular [1, 4]. Criterio diagnóstico Sensibilidad Especificidad Limitaciones Con retirada del catéter Cultivo semicuantitativo >15 UFC 45-85% 85% No se detecta colonización intraluminal Cultivo cuantitativo >100 UFC/ml >80% 90% Muy laborioso Tinción de Gram y de naranja de acridina Bacterias presentes % % Muy laborioso Sin retirada del catéter Hemocultivo cuantitativo Ratio > 3:1 >90% % Muy laborioso y costoso Tiempo diferencial >2 h 90% 70-90% Resultados negativos si el paciente recibe antibioterapia por el catéter. UFC: unidades formadoras de colonias. 11

13 6. PREVENCIÓN Las medidas educativas de formación continuada del personal sanitario para la prevención de BRC son muy eficaces para evitar las complicaciones infecciosas de los catéteres centrales. Las medidas más eficaces para la prevención de la BRC, cuya adherencia se recomienda en la inserción y mantenimiento de los catéteres, son las que se comentan en la tabla 3 [11, 12]. Tabla 3. Medidas básicas y fundamentales en la prevención de infecciones asociadas a CVCs [11]. Técnica de inserción Limpieza de la piel con clorhexidina al 2,5% o povidona yodada al 10%. Lavado de manos. Utilización de guantes y bata estériles, mascarilla y gorro. Emplear apósitos y fijaciones estériles. Control posterior Minimizar las desconexiones del sistema y hacerlo siempre con guantes y técnica aséptica. Emplear el menor número posible de llaves de 3 pasos, taponando los orificios no utilizados. Son de utilidad los dispositivos cerrados sin agujas en las conexiones. Siempre desinfectar antes con antiséptico para manipular. Si se precisa, pinchar el sistema de perfusión, desinfectar previamente con antiséptico. Aplicar antiséptico (clorhexidina al 2%) en el punto de entrada del catéter, cuando se cambien los apósitos. Cambiar los apósitos cada 48 h, los textiles y los plásticos semipermeables cada 7 días. Cambiar las líneas cada 72 h (cada 24 h si se trata de lípidos, y tras cada transfusión). No reemplazar o recanalizar las vías de forma rutinaria ni hacerlo a través de guía si se sospecha infección de la misma. Retirar las vías tan pronto como sea posible y siempre que aparezcan signos de flebitis (dureza, dolor a la palpación, enrojecimiento) 7. TRATAMIENTO 7.1 Catéteres centrales de corta duración En los casos de bacteriemia asociada a CVC no permanentes se recomienda retirar el catéter y administrar antimicrobianos vía sistémica por 10 a 14 días, debido al 12

14 riesgo de diseminación hematógena. En caso que se produzcan focos infecciosos metastásicos, el tratamiento debe prolongarse por 4 a 6 semanas. La antibioterapia sistémica se iniciará de forma empírica siempre que exista sepsis, shock, fallo multiorgánico, signos locales de infección supurada, neutropenia u otra inmunosupresión grave. El tratamiento antibiótico empírico depende del tiempo que lleva insertado el catéter, de si el paciente recibe o no nutrición parenteral y de los aislamientos microbiológicos de cada unidad. En principio debe cubrir cocos gram positivos, incluyendo S. aureus resistente a meticilina, por lo que se recomienda utilizar vancomicina o daptomicina. También debe ampliarse el espectro antimicrobiano a los bacilos gram negativos, incluida Pseudomonas aeruginosa, por lo que se puede emplear un aminoglucósido, una penicilina o cefalosporina antipseudomonas, o bien un carbapenémico [11]. En casos seleccionados y en situaciones de alto riesgo de infección por Candida spp. (pacientes previamente colonizados o inmunodeprimidos) se recomienda añadir una equinocandina o fluconazol, según el perfil de sensibilidad de los aislamientos de la unidad. Cuando se reciban los resultados microbiológicos se debe realizar un tratamiento etiológico, ajustando el tratamiento al antimicrobiano de menor espectro y más específico para el microorganismo aislado. La duración del tratamiento varía según el microorganismo causante y si se retira o no el catéter [11, 13]. 7.2 Catéteres de larga duración Se debe intentar un tratamiento conservador sin retirada del catéter permanente en los casos en que la situación clínica del paciente desaconseje otra canalización o sea muy difícil obtener otro acceso intravascular. Se debe iniciar la antibioterapia empírica sistémica por otro acceso vascular y establecer una terapia de sellado del catéter con antibióticos [14]. La técnica de sellado o Antibiotic-Lock consiste en la administración local de antimicrobianos a nivel del dispositivo subcutáneo, de forma tal que las altas concentraciones del antimicrobiano alcanzadas a ese nivel permitan la erradicación de los microorganismos. Junto con el antimicrobiano es conveniente adicionar sustancias fibrinolíticas, con el propósito de que los coágulos de fibrina adheridos al dispositivo y que hacen las veces de grandes reservorios de microorganismos, se desintegren permitiendo la actuación del antimicrobiano. El tratamiento de sellado debe asociarse al tratamiento sistémico siempre, y ambos deben mantenerse entre 10 y 14 días. Con todo, 13

15 en ocasiones este esquema no es capaz de controlar la infección y se debe proceder a la retirada del catéter [14, 15]. 8. CONCLUSIÓN Como todas las actuaciones terapéuticas, el uso de catéteres vasculares conlleva riesgos y, entre ellos, los infecciosos son los más frecuentes. Las infecciones relacionadas con los dispositivos intravasculares y la BRC aumentan la morbimortalidad, la estancia hospitalaria y los gastos derivados de ésta. Sin embargo, estudios con evidencia científica demuestran que las tasas de infección y de BRC pueden disminuir significativamente con el empleo de protocolos de actuación sistemáticos. La utilización de estas pautas debe ser prioritaria en pacientes de alto riesgo que emplean catéteres vasculares, y la disminución de las tasas de infección una exigencia y un reto para la asistencia sanitaria de calidad. La calidad del diagnóstico realizado por el servicio de microbiología es importante para el manejo del paciente y la utilización racional de antimicrobianos. Como en muchas otras ocasiones, el abordaje óptimo de estos procesos patológicos debe realizarse de manera multidisciplinar, con una estrecha colaboración clínico-microbiológico. 14

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