Osteomielitis vertebral. Carlos García a Cerrada FEA Medicina Interna 1

Transcripción

1 Osteomielitis vertebral Carlos García a Cerrada FEA Medicina Interna 1

2 INTRODUCCIÓN Ni extraordinariamente frecuente ni rara: 20 30/a 30/año Enfermedad en aumento Envejecimiento de la población Aumento de procedimientos quirúrgicos rgicos espinales Aumento de la infección nosocomial Mejora de las técnicas t diagnósticas Clínica inespecífica: lumbalgia Curso subagudo 2

3 INTRODUCCIÓN Patología compleja 3

4 INTRODUCCIÓN DIAGNOSTICAR Poca clínica infecciosa Curso subagudo Etiología Retraso diagnóstico 4

5 INTRODUCCIÓN Patología compleja 5

6 INTRODUCCIÓN TRATAR ANTIMICROBIANO CIRUGÍA REHABILITACIÓN Agente Dosis Vía Duración Indicación Procedimiento Momento Corsé Fisioterapia 6

7 INTRODUCCIÓN Patología compleja 7

8 INTRODUCCIÓN SEGUIR Clínica Analítica Imagen Persistencia de dolor Fiebre Reactantes de fase aguda Mcrobiologia/serologias Persistencia de cambios radiologicos 8

9 INTRODUCCIÓN Múltiples especialidades Diagnosticar Tratar Seguir M. Interna Reumatología Rehabilitación Trauma Neurocirugía Microbiología MAP A. Patológica Urgencias U. Infecciosas MI U. Infecciosas Reuma Rehabilitacion Trauma Neurocirugía Radiología Radiología MI U. Infecciosas Reuma Neurocirugía Trauma Rehabilitaciona 9

10 INTRODUCCIÓN Requiere participación de múltiples especialidades Cada caso supone un alto consumo de recursos hospitalarios PROTOCOLIZAR ACTUACIONES 10

11 PROTOCOLIZAR ACTUACIONES 1. Minimizar retraso diagnóstico (principal factor pronóstico modificable) 2. Obtener un diagnóstico etiológico en el máximo número de pacientes 3. Optimizar los recursos sanitarios consumidos 4. Conseguir los mejores resultados clínicos posibles (pioritario) 11

12 ABORDAJE DIAGNÓSTICO SOSPECHA CLÍNICA SOSPECHA RADIOLÓGICA Evaluación clínica Pruebas complementarias iniciales Laboratorio Microbiología Radiología Pruebas complementarias confirmación/etiología Radiología Anatomía Patológica Microbiología 12

13 SOSPECHA CLÍNICA I. EVALUACIÓN CLÍNICA Cronología de los síntomas locales Otros síntomas asociados Breve historia epidemiológica/micro: Brucella, TB Eventos de riesgo bacteriemia/candidemia: ingresos, flebitis, sondajes urinarios, otras manipulaciones, etc Exploración neurológica completa Evaluación funcional: HAQ adaptado para Espondilitis anquilosante Escala de incapacidad x dolor lumbar Oswestry Solis Garcia del Pozo et al. J Infect (2007) vol. 54 (2) pp

14 ETIOLOGIA 14

15 ETIOLOGIA 15

16 ETIOLOGIA 16

17 ETIOLOGIA 17

18 ETIOLOGIA 18

19 ETIOLOGIA 19

20 DIAGNOSTICO SOSPECHA CLINICA PRUEBAS COMPLEMENTARIAS INICIALES (24 48H) Analítica general: SS, BQ, Phepático tico,, proteinograma, calcio PCR (y VSG) Rx columna Rx tórax 20

21 DIAGNOSTICO Hemocultivos x2 Serología brucela Valorar realización n de Mantoux Radiología a : TC/RM* Valoración n individualizada de prueba y plazos 21

22 DIAGNOSTICO RADIOGRAFIA SIMPLE Habitualmente normales Colapso, destrucción n de dos discos contiguos Sirven para ver deformidad 22

23 DIAGNOSTICO TAC Mas precoz en los cambios que la radiografia Detecta secuestro óseo Detecta masas de partes blandas Planifica el abordaje óptimo para la toma de muestra No detecta las fases iniciales de la infección No o detecta abscesos epidurales 23

24 DIAGNOSTICO RMN Se ha demostrado la técnica t más s sensible Detecta abscesos epidurales Aumenta la sensibilidad si no es precoz.. 24

25 DIAGNOSTICO 25

26 DIAGNOSTICO RMN Se ha demostrado la técnica t más m s sensible Detecta abscesos epidurales Aumenta la sensibilidad si no es precoz.. Falsos positivos en fracturas o infartos óseos.. 26

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28 GAMMAGRAFIA DIAGNOSTICO LEUCOCITOS MARCADOS Poco útil: no suele captar TECNECIO MARCADO Falsos positivos en fracturas Falsos negativos en fases precoces o en caso de infarto oseo concomitante GALIO Es el estudio isotopico mas sensible y especifico Intensa captacion en dos vertebras adyacentes 28

29 DIAGNOSTICO PRUEBAS DX ETIOLÓGICO/CONFIRMACI GICO/CONFIRMACIÓN Si pruebas anteriores no son diagnósticas: Prueba radiología a compatible Hemocultivo positivo por germen probable Biopsia percutánea de hueso/disco o drenaje percutáneo absceso 29

30 DIAGNOSTICO PRUEBAS DX ETIOLÓGICO/CONFIRMACI GICO/CONFIRMACIÓN Intentar toma de muestra previo a inicio antimicrobianos Estabilidad clínica Nivel de la lesión Estabilidad radiológica Negociar factibilidad y fecha con Rayos (habitualmente <7 días) d Muestra a Microbiologia en mano Muestra a Anatomia patologica (PMN aunque cultivo sea negativo) 30

31 DIAGNOSTICO 31

32 DIAGNOSTICO SI LA BIOPSIA ES NEGATIVA.. SEGUNDA BIOPSIA.. SI NEGATIVA. TRATAMIENTO EMPIRICO O BIOPSIA ABIERTA? 32

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34 DIAGNOSTICO PRUEBAS DX ETIOLÓGICO/CONFIRMACI GICO/CONFIRMACIÓN ECOCARDIOGRAMA Si datos clínicos de endocarditis o infección por Grampositivos 34

35 CRITERIOS DE INGRESO DE LA SOSPECHA DE ESPONDILODISCITIS 1. Déficit neurológico 2. Datos Rx de cifosis marcada/gran destrucción/inestabilidad de columna 3. Mal control del dolor 4. Signos de infección sistémica/sepsis 5. Fiebre?...no criterio absoluto pero 6. Columna cervical? 6. Otros: inmunosupresión, comorbilidad, factores socio económicos 35

36 UBICACIÓN DE LA SOSPECHA DE Habitualmente: ESPONDILODISCITS Planta Médica Si déficit neurológico Neurocirugía/Traumatología Si inestabilidad columna u otros criterios de Cirugía Unidad de Raquis/Neurocirugía Si sepsis grave/shock séptico UCI 36

37 TRATAMIENTO TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO NO INICIAR TRATAMIENTO antibiótico empírico si no se ha obtenido muestra de columna salvo: 1. Sepsis 2. Compromiso NRLG y paciente no candidato quirúrgico 3. Inmunosupresión mayor Siempre, tras HEMOCULTIVO 37

38 Diferenciar 2 grandes grupos: Infección comunitaria en paciente inmunocompetente Resto TRATAMIENTO TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO II NOSOCOMIAL (+ 9 meses) RELACIONADO CON CUIDADOS SANITARIOS: sondajes urinarios, marcapasos INMUNOSUPRESIÓN 38

39 TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO COMUNITARIAS Focos infecciosos predisponentes? Celulitis patología odontológica Tto estándar Cloxacilina* 2g/6 4h + Ceftriaxona 2g iv/24h * Vancomicina en la bibliografia de EEUU: SARM comunitario 39

40 TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO NO COMUNITARIA Considerar, focos infecciosos predisponentes y cubrir aislamientos significativos recientes (hemocultivo +/ otros) Tto estándar *: Vanco (valle 15 20) + Cefepime 2g iv/8h Si Clcreat 40 o si historia de SARM con CMI a vanco >1: sustituir vancomicina por Daptomicina 8 10 mg/kg * Resulta difícil de estandarizar, pero esta combinación puede ser válida para un porcentaje importante de casos 40

41 TRATAMIENTO TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO DIRIGIDO Interpretación de hemocultivo: como responsables de la infección columna: p. ej.: Staph coagulasa negativo Tratamiento más eficaz para S. aureus S a meticilina: cloxacilina a dosis altas por vía iv (alternativa: cefazolina) Si aislamiento de gramnegativo muy sensible a quinolonas (ver CMI y también S a ac. nalidíxico): valorar utilización oral de quinolona a dosis altas: momento? descartar problemas de absorción/interacción y cumplimiento 41

42 TRATAMIENTO TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO: OTROS ASPECTOS Si antecedentes de alergia a antibióticos: Anamnesis detallada algunas alergias son desmontables clínicamente PIC alergia Valorar régimen alternativo Duración de tratamiento antibiótico: estándar: 6 semanas (+/ 2) individualizar según evolución clínica/analítica paso a vía oral: si se puede usar quinolona con GARANTÍAS (crítico) Control eficacia/toxicidad durante fase tto iv: Analítica semanal: hemograma/bq/perfil hepático/pcr/vsg 42

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44 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: INDICACIONES Necesidad de biopsia quirúrgica/drenaje absceso Compromiso neurológico Compresivo primario Por deformidad Mala evolución clínica Deformidad grave dolorosa Inestabilidad mecánica Dolor residual: deformidad o pseudoartrosis 44

45 TRATAMIENTO REHABILITACIÓN Actuación del Rehabilitador: Evaluar incapacidad asociada a espondilodiscitis Plantear y coordinar objetivos de rehabilitación durante el ingreso: 1. Estabilización con corsé 2. Fisioterapia activa 3. Fisioterapia pasiva PIC Rehabilitación en el momento del ingreso 45

46 SEGUIMIENTO DURANTE INGRESO HOSPITALARIO Evolución clínica: síntomas locales tardan semanas en mejorar (habitualmente 2 o más) Evolución analítica: tendencia de reactantes (PCR y VSG) ayuda a predecir el curso durante fase iv de tratamiento ABX: despistaje toxicidad semanal Evolución radiológica: No útil si buena evolución clínica y analítica Planteable para seguimiento de evolución abscesos 46

47 SEGUIMIENTO TRAS ALTA HOSPITALARIA En consulta de Rehabilitación / MI Rx columna y analítica con reactantes hasta normalización TC/RM si sospecha mala evolución o si no a los 6m (PIC Rayos) 47

48 NUESTRA EXPERIENCIA Grupo de trabajo de espondilodiscitis Elaboracion de via clínica 17 casos en 12 meses Demora diagnostica de 90 dias Diagnostico etiológico en el 59% de los casos SARM y Candida como etiologías mas frecuentes Estancia media de 42 díasd 48

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