Qué interrogantes que debemos plantearnos acerca de la prevención y tratamiento primario de la osteoporosis primaria en mujeres?

Transcripción

1 Qué interrogantes que debemos plantearnos acerca de la prevención y tratamiento primario de la osteoporosis primaria en mujeres? A qué mujeres se les debe realizar una densitometría? o A aquellas mujeres que tienen un riesgo absoluto de fracturas de cadera, en los próximos 10 años, entre el 2,8% y el 10%. o A las mujeres con un riesgo mayor del 10% se aconseja valorar la indicación de tratamiento, independientemente del valor de la densitometría. o A aquellas con un valor inferior al 2,8% no se aconseja realizar densitometría, porque independientemente de su valor, no se justifica el tratamiento farmacológico. Por tal razón, la densitometría no está justificada en mujeres menores de 60 años, aunque presenten factores de riesgo de fracturas. Estas recomendaciones no son aplicables a mujeres con osteoporosis secundaria, mujeres con menopausia precoz y mujeres con circunstancias patológicas que incrementen el riesgo de fracturas (tratamiento corticoideo o enfermedades reumatológicas, endocrinológicas o digestivas que incrementen el riesgo de fracturas). Qué factores de riesgo se deben tener en cuenta? Los factores de riesgo que es preciso tener en cuenta son aquellos que tienen cierta entidad y que suponen un riesgo individual apreciable de fractura. Por ello se han tenido en cuenta aquellos factores con un riesgo relativo superior a 2. Dichos factores son: fractura después de los 50 años, antecedente familiar de fractura de cadera (padre, madre y hermana), índice de masa corporal menor o igual a 19 y antecedente de fractura vertebral morfométrica previa. Estos son los factores de riesgo que hay que tener en cuenta en la prevención primaria de fracturas. La presencia de fractura vertebral clínica denota una osteoporosis establecida, por 1

2 lo que no hay que considerarlo como factor de riesgo, sino como enfermedad (prevención secundaria). En relación con el antecedente de fractura después de los 50 años, se considera factor de riesgo, y no osteoporosis establecida, cuando dicha fractura no es claramente una fractura por mínimo impacto, sino por un impacto medio, por ejemplo la fractura de Colles. Cuál es la importancia relativa de la densitometría en comparación con el resto de los factores involucrados para que suceda una fractura osteoporótica? A pesar de que se le ha concedido a los valores densitométricos, por debajo de un umbral, la categoría de enfermedad, lo cierto es que tan sólo es un factor de riesgo de fractura, y ni siquiera el más importante. La utilización de la densitometría como criterio de enfermedad está sometido a un elevado porcentaje de falsos positivos y falsos negativos, y su valor predictivo positivo depende dramáticamente de la edad. Cuál es la utilidad de las exploraciones complementarias para el diagnóstico diferencial del aplastamiento vertebral? Es importante realizar el diagnóstico diferencial de la etiología del aplastamiento vertebral y puede ser laborioso aunque en la mayoría de las ocasiones es relativamente sencillo llegar a la conclusión de que no hay enfermedad subyacente salvo la osteoporosis involutiva. Las exploraciones complementarias que pueden ser útiles para realizar el diagnóstico diferencial son: o Analíticas: hemograma, bioquímica sistemática, VSG, espectroelectroforético, inmunoelectroforético, PTH intacta, metabolitos de vitamina D, test de función suprarrenal... o Estudios de imagen sobre la columna: Rx, TC, RM, gammagrafía ósea. 2

3 Cuál es el riesgo de fractura en las ancianas, sobre todo si están en residencias? No existen datos de fracturas en ancianas institucionalizadas en España ni en Madrid. Lo que si conocemos es el riesgo de fracturas en mujeres en la Comunidad de Madrid. Se aprecian unas tasas de incidencia muy bajas hasta el grupo etario de 75 a 79 años. En este intervalo, la tasa de incidencia es de 551 casos por cada mujeres-año, es decir, un 0,5% de la población de ese tramo cada año. A partir de ese momento el incremento es más marcado. Según los datos del año 2011, el 95% de las fracturas de cadera se producen en mujeres mayores de 66 años, siendo el porcentaje del 85% si se consideran las mujeres mayores de 75 años. Qué datos existen de eficacia para el tratamiento farmacológico en ancianas sobre todo si están en residencias? El único estudio, que incluye mujeres de mas de 80 años es el Risedronato y no se encontraron diferencias estadísticamente significativas frente a placebo. En mujeres ancianas institucionalizadas, en mujeres ancianas frágiles que, por enfermedad crónica, no salen de su domicilio y, probablemente, en mujeres ancianas con riesgo de déficit de vitamina D y/o calcio (ingesta por debajo de mg de calcio al día) y con riesgo de fracturas y caídas. Podría considerarse el tratamiento con calcio y vitamina D para la reducción del riesgo de fracturas. Relación entre osteoporosis/dolor/densitometría La osteoporosis por sí sola no produce dolor, solo existe dolor cuando se asocia a alguna fractura tanto vertebral, de cadera o periférica. Cuando existe dolor, la prioridad siempre es realizar el diagnóstico diferencial de la causa del dolor, para eso la densitometría no vale. Es necesario valorar la repercusión neurológica o sistemática del dolor y diagnosticar la causa y tratarlo. Las exploraciones complementarias de primera 3

4 elección son la Rx simple y la analítica básica sistemática. Las cuestiones sobre la realización de la densitometría y tratamiento de la osteoporosis hay que plantearlo cuando el diagnóstico y el tratamiento del dolor esté resuelto. Qué valor tiene la densitometría para el estudio del dolor lumbar? Como hemos comentado en la pregunta anterior, la densitometría no tiene ningún valor en el dolor lumbar. En general, ante un dolor lumbar agudo, la prioridad siempre es la valoración clínica de la presencia de datos de patología urgente que modifiquen la actitud clínica e impliquen la realización de pruebas complementarias con carácter urgente o preferente. La valoración clínica se debe centrar en la presencia de repercusión neurológica, en particular en si hay datos de compresión medular o de cola de caballo; y en la presencia de fiebre o datos que hagan sospechar espondilodiscitis o patología infecciosa. También hay que considerar la posibilidad de estar ante un problema metastático como en una mujer con una neoplasia conocida. Tampoco hay que olvidar que la patología retroperitoneal como la disección o la rotura aórtica puede debutar como dolor lumbar. Qué valor tiene la radiografía para el estudio del dolor lumbar? Las radiografías simples, como la Rx de tórax, columna lumbar, dorsal o pelvis, son útiles para detectar datos radiológicos de enfermedad secundaria. La fractura vertebral osteoporótica no suele afectar al muro posterior de la vértebra ni a los pedículos, mientras que las metástasis si lo hacen. La vertebra con acuñamiento osteoporotico se mantiene con contornos bien definidos sin imágenes líticas. 4

5 Qué valor predictivo tiene la densitometría? El valor predictivo de la densitometría depende críticamente de la edad de la mujer. La osteoporosis densitométrica es un factor de riesgo de fractura no una enfermedad. Cómo diferenciar un acuñamiento osteoporótico del producido por otra enfermedad? El primer paso es la valoración clínica con anamnesis y exploración clínica, junto con la analítica y Rx de Torax, columna y pelvis. En el acuñamiento por osteoporosis, la analítica es normal, la evolución clínica suele ser favorable en pocas semanas y no hay datos de metástasis ni en la Rx de Torax, ni en columna ni en pelvis. Cuando en esta primera evaluación o en evolución hay sospecha de otro proceso se utilizan el resto de las exploraciones complementarias de forma individualizada. Qué riesgo de nuevas fracturas supone tener una fractura vertebral? La presencia de una fractura vertebral morfométrica, junto con la edad, son los factores de riesgo más relevantes. Su riesgo relativo se sitúa en torno a 4, de ahí que en la evaluación del riesgo se le dé una puntuación de 2 puntos, en vez de la puntuación de 1 que se le da a los otros factores, con un riesgo relativo de 2. 5

6 Qué trascendencia tienen los antecedentes familiares? Los antecedentes familiares de fractura de cadera en padre, madre y hermana suponen un incremento del riesgo de fractura, con un riesgo relativo de 2, de ahí que en la puntuación total de riesgo se le dé un valor de 1 punto. Ese riesgo, lógicamente es mayor, a medida que el antecedente de fractura ocurre en edades más tempranas. Los antecedentes familiares de fractura vertebral, no suponen un factor de riesgo para la mujer. Cuáles son los factores de riesgo más importantes a valorar para prevenir una fractura osteoporótica? Los factores de riesgo que es preciso tener en cuenta son aquellos que tienen cierta entidad y que suponen un riesgo individual apreciable de fractura. Por ello se han tenido en cuenta aquellos factores con un riesgo relativo superior a 2. Dichos factores son: fractura después de los 50 años, antecedente familiar de fractura de cadera (padre, madre y hermana), índice de masa corporal menor o igual a 19 y antecedente de fractura vertebral morfométrica previa. Estos son los factores de riesgo que hay que tener en cuenta en la prevención primaria de fracturas. La presencia de fractura vertebral clínica denota una osteoporosis establecida, por lo que no hay que considerarlo como factor de riesgo, sino como enfermedad (prevención secundaria). En relación con el antecedente de fractura después de los 50 años, se considera factor de riesgo, y no osteoporosis establecida, cuando dicha fractura no es claramente una fractura por mínimo impacto, sino por un impacto medio, por ejemplo la fractura de colles. El consumo de tabaco y alcohol se relaciona con una mayor variabilidad y menor consistencia entre los estudios disponibles. 6

7 Cómo debe realizarla la valoración del riesgo para la prevención de una fractura osteoporótica? o Se debe realizar una valoración del riesgo de fracturas a aquellas mujeres que tiene un riesgo absoluto de fracturas de cadera, en los próximos 10 años, superior al 2,8%. o A las mujeres con un riesgo mayor del 10% se aconseja valorar la indicación de tratamiento, independientemente del valor de la densitometría. o A aquellas mujeres cuyo riesgo de fractura se sitúa entre el 2,8% y el 10%, se aconseja la realización de la densitometría de cuello de fémur, y en función de los valores de su Z score, se planteará la indicación de tratamiento farmacológico o no. o A aquellas con un valor inferior al 2,8% no se aconseja realizar densitometría, porque independientemente de su valor, no se justifica el tratamiento farmacológico. Por tal razón, no se aconseja realizar valoración del riesgo de fracturas en mujeres menores de 60 años (ni tampoco densitometría). Por encima de dicha edad se aconseja valorar el riesgo de fracturas evaluando los siguientes factores de riesgo: fractura después de los 50 años, antecedente familiar de fractura de cadera (padre, madre y hermana), índice de masa corporal menor o igual a 19 y antecedente de fractura vertebral morfométrica previa. Estas recomendaciones no son aplicables a mujeres con osteoporosis secundaria, mujeres con menopausia precoz y mujeres con circunstancias patológicas que incrementen el riesgo de fracturas (tratamiento corticoideo o enfermedades reumatológicas, endocrinológicas o digestivas que incrementen el riesgo de fracturas). 7

8 Qué datos tenemos de eficacia del tratamiento en fracturas vertebrales morfométricas? Muchos. La variable principal en la mayor parte de los estudios han sido fracturas vertebrales morfométricas. Con todos los fármacos, menos con calcio y vitamina se ha demostrado esta eficacia en mujeres con fracturas morfométricas previas. En mujer sin fracturas morfométricas previas y con osteoporosis densitométrica solo ha demostrado eficacia el Raloxifeno. Con Alendronato solo existe evidencia en un análisis de subgrupos. Con ácido zoledrónico, bazedoxifeno, denosumaba y hormona paratiroidea solo se dispone de ECAs en los que aunque no era obligatorio presentar fracturas una parte importante de la población incluida sí presentaba fracturas vertebrales previas. Qué datos tenemos de eficacia del tratamiento en fracturas vertebrales clínicas? Las fracturas vertebrales clínicas han sido la variable de desenlace principal en un solo ECA con alendronato, cuyo criterio de inclusión era mujeres sin fracturas vertebrales previas. No resultó significativo frente a placebo en el estudio por intención de tratar, por lo que se realizó un análisis de subgrupos de escasa validez metodológica para demostrar la eficacia Qué datos tenemos de eficacia del tratamiento en fracturas de cadera? El alendronato disminuye la incidencia de fractura de cadera en mujeres con fracturas vertebrales previas y DEXA < 1,6 en cuello femoral, con una reducción absoluta del riesgo del 1% NNT = 90 ( ic95%: ). El risedronato, 2,5 mg diarios, disminuye la fractura de cadera en mujeres en mujeres entre 70 y 80 años con densitometría DEXA en cuello femoral por debajo del criterio de osteoporosis, muchas de ellas con aplastamientos vertebrales. El estudio no da los datos que permitan calcular la reducción absoluta del riesgo con 8

9 esta dosis, que es la que ha demostrado eficacia. Se dispone de un estudio en el que se concluye que el ácido zoledrónico disminuye el riesgo de fracturas clínicas, pero no mide específicamente las de cadera. El Denosumab ha demostrado eficacia en la fractura de cadera, como variable secundaria y en pacientes de alto riesgo, con una reducción absoluta del riesgo en 3 casos por mil pacientes (NNT=230). No dispone en la actualidad de estudios diseñados para medir su eficacia en fracturas de cadera. El resto de los tratamientos (etidronato, raloxifeno, estroncio, teriparatida) no han demostrado eficacia en disminuir incidencia de fractura de cadera. Cuál es el tratamiento de primera elección por eficacia y seguridad en la osteoporosis primaria? Con la información actual se recomienda como primera opción el tratamiento con bifosfonatos. Segunda opción: Denosumab y Teriparatida. Teniendo en cuenta la incertidumbre sobre el perfil de seguridad a largo plazo del denosumab y la eficacia de teriparatida solo demostrada en población muy restringida (mujeres que tenían al menos dos aplastamientos vertebrales) junto con su elevado coste., hacen que ambos fármacos sean una segunda línea al tratamiento con bifosfonatos. No se recomienda el tratamiento con raloxifeno o bazedoxifeno como primera o segunda opción de tratamiento, debido a su perfil de efectos secundarios. La eficacia de la hormona paratiroidea está muy cuestionada por las elevadas tasas de abandonos del estudio TOP por lo que no se considera una alternativa adecuada. Ranelato de estroncio solo debe utilizarse en la prevención de fracturas en pacientes con osteoporosis severa y alto riesgo de fractura, que no pueden utilizar ninguna otra alternativa terapéutica. Por su perfil de efectos adversos cardiovasculares se ha contraindicado su uso en pacientes con eventos cardiovasculares y se ha clasificado como medicamento de diagnóstico Hospitalario. 9

10 Cuánto debe de durar el tratamiento de la osteoporosis en prevención primaria? La Agencia Española de Medicamentos recomienda, la reevaluación periódica de la necesidad del tratamiento con bifosfonatos en cada paciente, particularmente después de 5 años de tratamiento. Los bifosfonatos presentan un periodo largo de permanencia en el hueso que permite que se mantenga la actividad antiresortiva a pesar de que se suspenda el tratamiento, por lo que no parece razonable mantener el tratamiento durante más de 5 años, ni cambiar a un fármaco de otro grupo. Con respecto al Denosumab no hay datos sobre la duración del tratamiento, pero al ser un fármaco antiresortivo presenta los mismos riesgos que los Bifosfonatos. La Teriparatida, no se puede mantener el tratamiento mas de 24 meses. El Estroncio, no hay recomendaciones sobre la duración del tratamiento, los estudios no han durado mas de tres años y tampoco hay datos de eficacia tras suspender el tratamiento, pero es importante tener en cuenta que aumentan el Riesgo Cardiovascular mientras dura el tratamiento. Se debe realizar monitorización del tratamiento? No se recomienda monitorizar el efecto del tratamiento mediante densitometrías periódicas ya que no se ha demostrado que el descenso de la DMO durante el tratamiento sea predictor de fracturas ni que la reducción del riesgo de fractura se relacione con el porcentaje de ganancia de la DMO. 10