TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS

Transcripción

1 TRATAMIENTO DE LA RESUMEN DE LOS PRINCIPIOS DE LA MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS Jerarquía de las evidencias en investigación. Importancia del juicio clínico. Ambos principios deben ser usados en el día a día del manejo clínico del paciente. TRATAMIENTO EN RECOMENDACIONES NO FARMACOLOGICAS EN EL TRATAMIENTO DE LA TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DE LA DIETA EJERCICIO PREVENCION DE CAIDAS PROTECTORES DE CADERAS DIETA RECOMENDACIONES DE INGESTION DE CALCIO A LO LARGO DE LA VIDA EVITAR Cafeína Proteínas en exceso Sodio en exceso Tabaco Alcohol FAVORECER Calcio Vitamina D Exposición al sol IMC adecuado Niñas Niños Niñas Niños Niñas Niños Hombres Hombres Mujeres Mujeres Mujeres Mujeres Embarazo Lactancia NIH (1994) INM USA (1997) EDAD (Años) Mayores de * 75 o más* mg/día * Suplementar con mg/día evita la pérdida ósea 1

2 CONCENTRACION DE CALCIO EN ALGUNOS ALIMENTOS DE CONSUMO HABITUAL APORTE DE CALCIO ELEMENTAL DE LAS DIFERENTES SALES DE CALCIO Alimento Leche entera Leche descremada Yogur Helado Quesos duros Quesos blandos Quesos cotage Brócolis, repollo Coliflor, lechuga Sardinas con espinas Contenido de calcio mg/100 mg Calcio consumido por comida (mg) Carbonato de calcio Fosfato de calcio Citrato de calcio Lactato de calcio Acetato de calcio Cloruro de calcio Gluconato de calcio 40% 29% 25% 20% 15% 15% 10% SUPLEMENTOS DE VITAMINA D PREVENCION DE CAIDAS Se recomiendan en personas que tengan deficiencia de vitamina D. Mayores de 65 años que no pueden o no quieren tomar sol. La dosis debe ser de 400 a 800 unidades internacionales por día. Vista Fuerza muscular Estabilidad Reflejos Inductores de sueño PREVENCION DE CAIDAS EJERCICIO CONTRA LA FUERZA DE Alfombras sueltas Obstáculos Posturas viciosas Iluminación Animales domésticos Zapatos Juguetes LA GRAVEDAD Aumenta la masa ósea durante el crecimiento (0 a 30 años) Conserva la masa ósea que ya se obtuvo (adultos) Aumenta la masa muscular Aumenta la fuerza muscular Piso resbaladizo 2

3 TRATAMIENTO EN Resorción TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN Formación TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA Anabólicos Bifosfonatos Calcio Calcitonina Estroncio SERM s THR Tibolona Vitamina D Estroncio Anabólicos PTH Fluor Si la ingesta dietética es menor de 1,000 mg al día, agregar suplementos de calcio + vitamina D si se sospecha deficiencia. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN TRATAMIENTO EN OSTEO-ESPECÍFICOS Bifosfonatos Calcitonina Estroncio PTH Vitamina D SERM s (raloxifeno) THR Tibolona NO OSTEO-ESPECÍFICOS Agregar suplemento de calcio, si la ingesta dietética está por debajo de 1000 mg al día, + vitamina D si se sospecha deficiencia. CÓMO SE DEBE ESTUDIAR UNA DROGA EN? Evolución de los criterios para valorar tratamientos en osteoporosis : Incremento de la masa ósea mensurable : Incremento de la masa ósea de columna lumbar anteroposterior y cuello femoral y disminución de los marcadores óseos : Incremento de la masa ósea de columna lumbar anteroposterior y cuello femoral, disminución de los marcadores óseos y reducción del riesgo de fractura : Incremento de la masa ósea de columna lumbar anteroposterior y cuello femoral, disminución de los marcadores óseos, reducción del riesgo de fractura, rapidez de acción, seguridad y conservación de la microarquitectura ósea. REQUERIMIENTOS ACTUALES DE LA FDA PARA APROBAR UN MEDICAMENTO PARA PRECLÍNICOS Histomorfometría a corto y largo plazo. Estudios de la relación densidad /geometría del hueso. Pruebas de biomecánica ósea. 3

4 REQUERIMIENTOS ACTUALES DE LA FDA PARA APROBAR UN MEDICAMENTO PARA REQUERIMIENTOS ACTUALES DE LA FDA PARA APROBAR UN MEDICAMENTO PARA CLÍNICOS Disminución de fracturas. Efectividad luego de 3 o más años. Biopsias óseas post-tratamiento. Estudios de la densidad mineral en áreas críticas. REQUERIMIENTOS ADICIONALES Evolución de los marcadores bioquímicos del metabolismo óseo. Medición de la estatura y/o tamaño de la vértebra y/o deformidad de la columna. Estudio de los síntomas (dolor). Estudio del balance del calcio. TRATAMIENTO EN COMO SE DEBE ELEGIR UN TRATAMIENTO EN? Definiciones de la FDA para la Terapéutica Farmacológica en Osteoporosis PREVENCIÓN: Una droga es aprobada con este fin si logra preservar la pérdida de la masa ósea, en mujeres postmenopaúsicas con masa ósea normal o baja. El objetivo final es aumentar o mantener la Densidad Mineral Ósea (DMO). TRATAMIENTO: Una droga es aprobada con este fin si ha sido estudiada en mujeres postmenopaúsicas con osteoporosis. El objetivo final es la Reducción de Fracturas. POSTMENOPAÚSICA DROGAS APROBADAS POR LA FDA Terapia Estrogénica de Reemplazo y Terapia Hormonal de Reemplazo: Prevención de Osteoporosis. Raloxifeno: Prevención y Tratamiento de la Osteoporosis. Calcitonina y PTH: Tratamiento de la Osteoporosis. POSTMENOPAÚSICA DROGAS APROBADAS POR LA FDA ESTRÓGENOS y RALOXIFENO: Poseen además efectos extra esqueléticos. CALCITONINA, BIFOSFONATOS y PTH: Poseen sólo efectos esqueléticos. Alendronato y Risedronato: Prevención y Tratamiento de la Osteoporosis. 4

5 POSTMENOPAÚSICA DROGAS APROBADAS POR LA FDA Cada droga debe ser utilizada en osteoporosis por su efecto a nivel óseo (prevención de la pérdida ósea y/o eficacia demostrada en la reducción de la fractura vertebral y no vertebral) y conociendo los efectos colaterales que pueda producir. La terapéutica debe ser INDIVIDUALIZADA para cada paciente. EVALUACION DEL TRATAMIENTO DE EFICACIA Fármaco aprobado por la FDA y/o EMEA, con publicaciones científicas internacionales en revistas de alto impacto. Que haya demostrado aumento de la DMO. Reducción de los marcadores óseos Reducción del riesgo de fractura vertebral y de cadera. Que haya demostrado EFICACIA PRECOZ Y DURADERA. Que haya demostrado MANTENER LA CALIDAD ÓSEA NORMAL. SEGURO Y BIEN TOLERADO. MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA Evidencias de la eficacia de un tratamiento farmacológico A: Evidencia positiva demostrada por uno o más grandes estudios, con protocolos adecuados y randomizados. B: Evidencia positiva de estudios chicos y no definitivamente bien controlados y randomizados. C: Resultados inconsistentes de estudios randomizados y controlados. D: Resultados positivos de estudios observacionales. N: Eficacia aún no establecida. TERAPÉUTICA DE LA - SÍNTESIS Drogas Aprobadas por la FDA DROGA THR RALOXIFE NO DMO CLAP DMO FÉMUR MARCADORES ÓSEOS FRACTURA VERTEBRAL FRACTURA FEMORAL CALCITONI NA ETIDRONA TO ALENDRO NATO RISEDRO NATO PTH (1-34) S. Papapoulos. Pharmacologic Management of Osteoporosis, Methodological Issues, and Results of Intervention Studies. WHO, FRACTURA NO VERTEBRAL EFECTOS TERAPEUTICOS DE LAS NUEVAS DROGAS QUE SE PERFILAN EN TRATAMIENTO EN Droga Tibolona Lasofoxifeno Bifosfonatos Ibandronato Zolendronato Estroncio Ranelato PTH 1-84 NUEVAS TENDENCIAS EN EL DMO de Columna DMO de Fémur Marcadores Óseos TRATAMIENTO DE Fractura Vertebral Fractura de Cadera Fractura No Vertebral 5

6 Incremento Porcentual DMO de CLAP SIN Placebo 08/12/2012 NUEVOS CONCEPTOS EN COMPONENTES DE LA FORTALEZA ÓSEA Osteoporosis es un desorden esquelético caracterizado por el compromiso de la fortaleza ósea, que predispone a una persona a que se incremente su riesgo de fractura Normal Osteoporosis Cantidad Ósea Masa Ósea Densidad Mineral Tamaño Calidad Ósea Macroarquitectura Microarquitectura - Conectividad Recambio Óseo - Resorción - Formación Propiedades del Material - Mineralización normal o no - Microlesiones - Disposición del Colágeno Consensus Development Conference, JAMA 2001; 285: Chesnut et al. JBMR 2001; 16: Determinantes de la Eficacia Antifractura de un Tratamiento en Osteoporosis Determinantes de la Eficacia Antifractura de un Tratamiento en Osteoporosis Densidad Mineral Ósea (DMO) Los Cambios en la DMO de Columna NO se Correlacionan Siempre con una Mayor Reducción del Riesgo de Fractura Determinantes de la Eficacia Antifractura de un Tratamiento de Osteoporosis 10 8 Aumento de la DMO RR para Fractura Marcadores Óseos PROOF MORE-1 MORE-2 FIT-2 FIT-1 VERT NA VERT MN Calcitonina Raloxifeno Alendronato Risedronato N. Watts et al, JBMR

7 El Descenso de los Marcadores de Resorción Ósea Tampoco es el Mejor Predictor de Eficacia Para Explicar la Disminución del Riesgo de Fractura Determinantes de la Eficacia Antifractura de un Tratamiento de Osteoporosis I N C I DE N C I A % años incidencia de fractura vertebral año incidencia de fractura vertebral NTX % Cambio TRATAMIENTO: Control Risedronato 5mg R. Eastell et al. JBMR 2001 Microarquitectura Cambios Osteoporóticos en la Arquitectura Trabecular de la Vértebra Mujer Normal Mujer Osteoporotica (con Fx. vert.) Evaluación de la Microarquitectura La Histomorfometría en 2-D es útil para la evaluación de la estructura trabecular: Permite la caracterización individual de los elementos. La 3-D Tomografía Microcomputada (3D micro TC) es útil para la cuantification de la región trabecular: Permite establecer la relación de un elemento con otro. - Pérdida de la Masa Ósea y de las Trabéculas Horizontales Borah, et al. Anat. Rec El Risedronato Preserva la Microarquitectura Ósea luego de 1 Año de Tratamiento Basal El Risedronato Preserva la Microarquitectura Ósea luego de 3 Años de Tratamiento 3 Años Control Risedronato Basal Babul, et al. OI 2002 World Congress on Osteoporosis Dufrense, et al. OI 2002 World Congress on Osteoporosis 1 Año Borah, et al, JBMR 2001; 16 (Suppl 1): S218. 7

8 Determinantes de la Eficacia Antifractu de un Tratamiento de Osteoporosis TRATAMIENTO EN Disposición Normal del Colágeno Microlesiones en el Tejido Óseo (estudios con C14) CONSIDERACIONES GENERALES PARA TODO TRATAMIENTO DE CRISTALIZACION Mineralización Normal - Formación de Cristales de Hidroxiapatita Normales Errores Habituales Errores Habituales No tratar adecuadamente (baja dosis, alta dosis, drogas en asociaciones inadecuadas, no tener en cuenta el género del paciente mujer o varón- etc.). Ignorar los efectos colaterales deletéreos que producen todos los fármacos. Dejar sin tratamiento patologías que lo requieran. Usar drogas que en la actualidad se saben que son ineficaces para lo que se busca tratar. FÁRMACO IDEAL Vía de administración preferentemente oral. Seguridad a corto y largo plazo. Baja frecuencia de efectos colaterales e interacciones con otros medicamentos. No carcinogenético. Bajo costo. FÁRMACO IDEAL Efectividad en reducir en forma rápida y sostenida la pérdida ósea acelerada. Capacidad de disminuir la incidencia de fracturas osteoporóticas en cualquier sitio del esqueleto, tanto en una fase temprana como en una fase avanzada de la enfermedad 8

9 RECOMENDACIONES GENERALES PARA EL USO DE CUALQUIER FARMACO RECOMENDACIONES GENERALES PARA EL USO DE CUALQUIER FARMACO Planear el tratamiento a largo plazo. El efecto protector contra fracturas puede tardar de uno a dos años para hacerse evidente. Respetar las dosis recomendadas para prevención o tratamiento. Alterar la dosificación recomendada puede conducir a fracasos terapéuticos y/o efectos secundarios indeseables. Individualizar el tratamiento de cada paciente, los beneficios, costos y posibles riesgos de cada terapia. El criterio principal para indicar cualquier tratamiento, debe ser disminuir el riesgo de fractura, por lo que se deben preferir los que hayan demostrado los mejores resultados. Es importante recordarles a los pacientes que solo con apego al tratamiento se logran los buenos resultados reportados en la literatura. RECOMENDACIONES GENERALES PARA CUALQUIER FARMACO DESAFIOS PARA EL FUTURO Consensuar los objetivos terapéuticos En el caso de prevención de la osteoporosis, es de suma importancia reconocer el umbral de tratamiento, es decir cuando se empieza a tratar. Se recomienda intervención terapéutica cuando el resultado de la densitometría muestra un T score por debajo de 2.0, en presencia de factores de riesgo mayores, pero en especial con fractura previa. Evaluar datos semejantes entre los diversos agentes terapéuticos Establecer la importancia de la vitamina D Determinar que pacientes osteopénicos tienen aumentado el riesgo de fractura Aumentar la adherencia a los medicamentos (costos menores y formas farmacéuticas mas cómodas de utilizar para los pacientes) GRACIAS!!!! 9