Pie diabético Casos clínicos. J. Barberán Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla Universidad San Pablo - CEU Madrid

Transcripción

1 Pie diabético Casos clínicos J. Barberán Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla Universidad San Pablo - CEU Madrid

2 Hiperglucemia mantenida Neuropatía Otros factores Vasculopatía Úlcera trófica Alt. respuesta defensiva Traumatismos Falta higiene Úlcera vascular Necrosis Retraso cicatrización Colonización Días Horas Infección

3 Pie diabético importancia Morbilidad 1ª causa amputación no traumática Hospitalización elevados costes

4 Pie diabético características infección Deficiencia inmunitaria Neuropatía Insuficiencia vascular Progresión rápida Mayor gravedad Difícil tratamiento

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6 Infección pie diabético etiología Flora cutánea e intestinal Aerobios Cocos gram (+) Bacilos gram (-) Anaerobios S. aureus Streptococcus β (B,A,C,G) ECN Enterococcus Enterobacterias P. aeruginosa Otros Peptostreptococcus Bacteroides Otros

7 Pie Diabético Etiología de la infección Infección Celulitis/úlcera no tratada con ab Úlcera tratada con ab y/o larga evolución Fascitis necrosantes o Mionecrosis 1 Úlceras maceradas 2 Menos prevalentes Microorganismo S. aureus S. pyogenes S. aureus SM y RM, ECN Streptococcus spp Enterococcus spp Enterobacterias P. aeruginosa 1 Otros BGN no fermentadores 2 Corynebacterium spp 2 Candida spp 2 Cocos Gram (+) aerobios Enterobacterias BGN no fermentadores Anaerobios

8 Úlcera Evaluación vascular Desbridamiento Evaluación neurológica Revascularización? Infección - Curas locales + Gravedad Descarga Ortopedia Cirugía Hospitalización - + Antibiótico po Antibiótico iv

9 Caso nº 1

10 Enfermedad actual Mujer 67 años Úlcera crónica plantar Exudado seroso

11 Antecedentes personales Diabetes mellitus de 17 años de evolución Edema de MMII Hipertensión arterial

12 Tratamiento actual Insulina Metformina Amlodipino Atenolol

13 Exploraciones complementarias Hemograma: : normal VSG: 27 mm 1ª 1 h Bioquímica: Glucosa 184 mg/dl Orina: glucosuria

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16 Úlceras Pie Diabético Presencia de infección Supuración Úlcera + Mal olor 2 signos inflamatorios Osteomielitis 1 Toma de cultivos Enrojecimiento Calor Dolor Tratamiento Induración antibiótico Sensibilidad a presión 1 Pruebas de imagen

17 Infección Pie Diabético Diagnóstico microbiano Punción - aspiración Raspado fondo de úlcera Biopsia fondo de úlcera Hemocultivos Transporte adecuado Cultivos PCR Aerobios Anaerobios Cualitativos Cuantitativos 10 5 ufc

18 Pie Diabético Tipos de infección Sin necrosis Erisipela Con necrosis Celulitis necrosante Celulitis Fascitis necrosante Absceso Mionecrosis

19 Pie diabético diagnóstico osteomielitis Procedimiento S (%) E (%) VPP (%) Sospecha clínica ,7 VPN (%) - Rx simple 69, Ecografía 78, ,7 57,1 Gammagrafía 83, ,9 60 RM ,9 100 Biopsia ósea Knottnerus J, van Weel C, Muris JWM. BMJ 2002; 324:

20 Pie diabético confirmación de osteomielitis Radiología Gammagrafía TC RM Biopsia Tardía Confusión con neuroartropatía Precocidad Sensibilidad No especificidad Sensibilidad Especificidad Sensibilidad Especificidad

21 Algoritmo diagnóstico de osteomielitis Sospecha de osteomielitis - - Rx simple del pie 2-44 semanas después ± Rx simple del pie ± Baja probabilidad neuroartropatía Infección partes blandas Gamma o RM Biopsia + Osteomielitis

22 Pie diabético diagnóstico osteomielitis Gammagrafía ósea 99m Tc MDP Fase 1 Fase 2 Fase Interpretación Osteomielitis aguda Celulitis Neuroartropatía Ausencia de flujo 0 actividad normal, +1 Mínimo incremento captación, +2 Moderado incremento captación +3 Marcado incremento captación, -11 Ausencia de captación

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24 Pie diabético sospecha de osteomielitis Úlceras profundas o extensas Úlceras crónicas sobre prominencias óseas Ausencia de cicatrización tras tto ab correcto y descarga Exposición de hueso

25 Caso nº 2

26 Enfermedad actual Varón 54 años Fiebre de 38,5º C Dolor en pie Antecedente de traumatismo cerrado 2 días de evolución

27 Antecedentes personales Diabetes mellitus de 12 años de evolución Insuficiencia renal Hipertensión arterial Hiperlipemia Hiperuricemia

28 Tratamiento actual Insulina Atorvastatina Enalapril Alopurinol

29 Exploraciones complementarias Hemograma: Leucoc µ/l (N/85%) VSG: 37 mm 1ª 1 h Bioquímica: Glucosa 273 mg/dl, creatinina 2.1 mg/dl, urea 75 mg/dl E. coagulación: normal

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35 Fascitis necrosante sospecha clínica Zona edema > eritema Crepitación Vesículas cutáneas Ausencia de linfangitis y linfadenitis Enfermedad de base

36 Pie diabético clasificación de Wagner Grado Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Grado 5 Características Ausencia de úlcera, pero con deformidades y/o hiperqueratosis Ulceración superficial. Celulitis superficial Úlcera profunda que alcanza tendones y huesos sin que la infección les afecte Úlcera profunda que alcanza tendones y huesos con infección ción de los mismos Gangrena limitada a los dedos, antepie o talón Gangrena que afecta a la mayor parte del pie

37 Clasificación clínica PEDIS de las infecciones Grado PEDIS 1 Gravedad infección No infectada Manifestaciones clínicas No signos inflamatorios Leve Moderada Grave 2 signos inflamatorios Celulitis/eritema 2 cm alrededor úlcera Piel o tejido celular subcutáneo superficial 2 signos inflamatorios Celulitis/eritema > 2 cm alrededor úlcera Infección por debajo fascia superficial Extensión linfática Infección Toxicidad sistémica Instabilidad metabólica

38 Pie Diabético Gravedad de infección Gravedad infección Leve Moderada Grave Características clínicas Ausencia síntomas s / signos sistémicos Celulitis 2 cm / úlcera superficial No riesgo para extremidad (tto( ambulatorio) Celulitis 2 cm / úlcera profunda Osteomielitis Riesgo para la extremidad (Hospitalización) Celulitis masiva / infecciones necrosantes Toxicidad sistémica / alt metabólicas Amenaza vital. Karchmer AW, Gibbons GW. Curr Clin Topics Inf Dis 1994; 14:1-22.

39 Infección pie diabético evaluación clínica Herida Infección Extensión Profundidad Pie Biomecánica Vasculopatía Neuropatía Paciente Sepsis Estado metabólico Situación cognitiva Situación social Tratamiento Amputación Mortalidad

40 Infección Leve Pie Diabético Tratamiento Infección leve Evidencia radiológica de osteomielitis No Buen soporte domiciliario Si Mejoría a las 48 horas Si Antibiótico durante 7-14 días Repetir radiografía en 2 semanas Si Hospitalización Antibioterapia iv

41 Pie diabético condicionamiento antibiótico Infección polimicrobiana Resistencias Isquemia Insuficiencia renal Osteomielitis

42 Pie diabético antimicrobiano ideal Actividad sobre agentes causales Bactericida Concentración y acción en foco infeccioso Mantener concentración entre dosis Resistencia infrecuente Altas dosis Tolerabilidad No toxicidad renal Administración intravenosa / oral Bajo coste Eficacia clínica demostrada

43 Tratamiento empírico de la infecciones en el pie diabético Infección leve Staphylococcus spp Streptococcus spp Cefalosporinas 1ª G po Clindamicina po Domicilio Amox-clav po Levofloxacino po Infección moderada Staphylococcus spp Streptococcus spp Enterobacterias Infección grave o crónica Manipulación quirúrgica Hospitalización Antibioterapia previa Staphylococcus spp Streptococcus spp Enterobacterias P. aeruginosa Enterococcus spp Staphylococcus spp RM Anaerobios Ertapenem iv/im im Levofloxacino iv/po ± metronidazol iv/po Ceftriaxona iv/im im ± metronidazol iv/po Lipsky BA et al. Clin Infect Dis 2004; 39: Piper-tazo iv Imipenem iv Meropenem iv Cefepima iv+ metronidzol iv ± Glucopéptido iv o linezolid iv/po Hospital

44 Infección Pie Diabético Tratamiento antibiótico Infección 1ª Elección Alternativa Leve Moderada / grave Muy grave Amox-clav Ertapenem ± Linezolid o glucopéptido Imipenem o meropenem o Piper-tazo ± Linezolid o glucopéptido Levo moxifloxacino Clindamicina Cotrimoxazol Piper-tazo o Amox-clav o Cefa 3ª o Fquinolona + Metronidazol o clindamicina ± Linezolid o glucopéptido Tigeciclina ± Fquinolona o amikacina