Dr. Alberto F. Leoni

Transcripción

1 Dr. Alberto F. Leoni

2 Qué es la Enfermedad Inflamatoria Definición: Pélvica (EIP)? Es la infección del tracto genital femenino superior (endometritis leve peritonitis pélvica) Etiología: En general obedecen a agentes de responsables de las ITS como son C. trachomatis, N. gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium o microorganismos vaginales endógenas (especies de Bacteroides)

3 Qué tan común es la EIP? Debido a las dificultades en el diagnóstico, no se conoce la prevalencia exacta. Datos recientes sugieren que la tasa de diagnóstico EIP (definida en atención primaria), es de aproximadamente 280/ personas-año Es más común en las mujeres 20 a 29 años

4 Cual es su importancia? Las secuelas: Embarazo ectópico Infertilidad- Esterilidad (1 episodio 11% - 2 episodios 23% - 3 episodios 54%) Dolor pélvico crónico Costos económicos del tratamiento

5 Cual es su importancia? Weström et al. Estudio de cohorte longitudinal sobre mujeres Retrasar el tratamiento con antibióticos durante más de tres días después de la aparición de los síntomas se asocia a casi tres veces mayor riesgo de infertilidad o embarazo ectópico. En aquellas que buscaron atención rápidamente (riesgo absoluto 20% v 8.3%)

6 Cómo se diagnostica la EIP? Dolor abdominal con o sin incremento con la maniobra de palpación bimanual de anexos o cervical + Resultados de las investigaciones que confirman un proceso inflamatorio o infeccioso "El sello diagnóstico distintivo es el dolor pélvico combinado con la inflamación del tracto genital inferior; las mujeres con EPI tienen a menudo síntomas y signos muy sutiles."

7 Criterios diagnósticos: Dolor pelviano o abdominal (con o sin signo de Blumberg) en ausencia de otro diagnóstico probable. Debe estar presente por lo menos uno de los siguientes: *Sensibilidad anexial en la exploración vaginal bimanual *Dolor a la movilización cervical en el examen vaginal bimanual Criterios adicionales que aumentan la especificidad diagnóstica: Fiebre > 38 C Descarga anormal mucopurulenta cervical o vaginal Hallazgo de abundantes leucocitos en la observación de secreciones vaginales (> de 10 PMN por campo de 400X) Eritrosedimentación y PCR incrementada Leucocitosis (> ) Estudio microbiológico positivo para gonococo,chlamydias o Micoplasma Líquido peritoneal por culdocentesis alterado Criterios específicos: Ecografía ginecológica transvaginal o RNM que demuestra engrosamiento o líquido en trompas con o sin alteraciones líquido libre en pelvis o en el complejo tubo-ovárico. Laparoscopia con criterios de EIP ( patrón oro en el diagnóstico) Biopsia endometrial con criterios de endometritis

8 Diagnósticos Diferenciales Embarazo ectópico Ruptura, sangrado o torsión de un quiste de ovario Apendicitis agudo Linfadenitis mesentérica Ileítis regional Infección Urinaria

9 Absceso tubo-ovárico Peritonitis pelviana Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis Perinefritis Abscesos intraabdominales

10 EIP: Clasificación Clínica y sus probables causas microbianas EIP 30 días de evolución C. trachomatis, M. genitalium, N. gonorrhoeae, G. vaginalis, Estreptococos, Estafilococos, Enterococos, Enterobacterias, Anaerobios, CMV, VHS, etc EIP 30 días de evolución M. tuberculosis, Actinomyces sp, etc. EIP subclínica C.trachomatis, M. genitalium, N. gonorrhoeae

11 Cómo se trata la EIP? Enfermedad leve o moderada s ambulatoria Enfermedad clínica grave hospitalización Cobertura con antibióticos a: C. trachomatis, N gonorrhoeae, M. genitalium y anaerobios Curso de 14 días de antibióticos (ceftriaxona, doxiciclina y metronidazol)

12 o Dudas razonables sobre la existencia de abdomen agudo (apendicitis, embarazo extrauterino, etc.) cuya existencia no ha podido ser totalmente excluida. o Embarazo concomitante o Pacientes con absceso tubo-ovárico que se sospeche puedan precisar tratamiento quirúrgico o Fracaso del tratamiento empírico previo, demostrado por la ausencia de mejoría clínica en 24 ó 48 horas o La paciente es incapaz de un seguimiento adecuado o tolerar un tratamiento ambulatorio o La paciente presenta un cuadro de enfermedad severa, nauseas y vómitos, o fiebre elevada En todos estos casos se deberá iniciar tratamiento parenteral

13 Cómo se trata la EIP? "El tratamiento de la EPI es empírico e implica el uso de una combinación de regímenes de agentes antimicrobianos para cubrir probables patógenos (N. gonorrhoeae y C. trachomatis, M. genitalium) independientemente de los resultados de las pruebas."

14 Tabla 2. Tratamiento antimicrobiano de primera línea recomendado por los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) para la enfermedad pélvica inflamatoria.* Régimen ambulatorio para la enfermedad pélvica inflamatoria leve a moderada: Doxiciclina (100 mg por vía oral dos veces al día durante 2 semanas) con o sin metronidazol (500 mg por vía oral dos veces al día durante 2 semanas), más uno de los siguientes: Ceftriaxona (250 mg por vía intramuscular en una dosis única) Cefoxitina (2 g por vía intramuscular) con probenecid (1 g por vía oral) simultáneamente en una sola dosis Otra cefalosporina de tercera generación parenteral (cefotaxima o ceftizoxima) Régimen para pacientes hospitalizadas por enfermedad pélvica inflamatoria moderada a severa con o sin absceso tubo-ovárico Uno de los siguientes: Cefotetan (2 g por vía intravenosa cada 12 horas), además de doxiciclina (100 mg por vía oral o por vía intravenosa cada 12 horas) Cefoxitina (2 g por vía intravenosa cada 6 horas), además de doxiciclina (100 mg por vía oral o por vía intravenosa cada 12 horas) Clindamicina (900 mg por vía intravenosa cada 8 horas) más gentamicina (3 a 5 mg por kilogramo de peso corporal por vía intravenosa una vez al día)

15 Pacientes No Hospitalizados ceftriaxona 500 mg en dosis única im + doxiciclina 100 mg c/12 horas vo por 14 días + metronidazol 500 c/12 horas vo por 14 días Levofloxacina ó ofloxacina + metronidazol azitromicina 500 mg cada 24 horas/400 mg cada 12 horas vo por 14 días 500 mg vo cada 8 horas por 14 días. 500 mg diarios vo por 7 días + metronidazol 500 mg c/8 horas vo por 14 días

16 Pacientes Embarazadas Cefoxitina + Eritromicina + Metronidazol 2 gr. cada 8 hs 50 mg/kg en infusión continua 500 mg iv cada 8 hs

17 EIP: Esquemas de tratamiento sugeridos Antibiótico cefoxitina Pacientes Hospitalizadas Dosis y Vía 2 g c/6 horas iv por 48 horas + doxiciclina ampicilina/sulbactam 100 mg c/12 horas vo por 14 días 3 g c/6 horas + doxiciclina clindamicina 100 mg c/12 horas vo por 14 días 900 mg cada 8 horas iv + gentamicina 2mg/kg/peso (carga), seguido de 1.5 mg/kg/peso cada 8horas im o iv (hasta la desfervecencia de la enfermedad, luego pasar a la vo con doxiciclina)

18 Clasificación de acuerdo a los hallazgos laparoscópicos o quirúrgicos LEVE Trompas libres con eritema y edema, sin exudado purulento espontáneo, pero que puede aparecer al manipular las trompas. MODERADA Presencia de material purulento, eritema y edema más marcados. Las trompas pueden estar fijas y el orificio de la fimbria puede estar obstruido. SEVERA Piosálpinx o absceso

19 Clasificación de Acuerdo a los Hallazgos GRADO I Clínicos No complicada, sin masa (limitada a trompas y ovarios). Con o sin signos de irritación peritoneal. GRADO II Complicada (masa o absceso que involucra trompas y/o ovarios). Con o sin signos de irritación peritoneal. GRADO III Diseminada a estructuras extrapélvicas (absceso tubo-ovárico roto o pelviperitonitis) o con respuesta sistémica.

20 EIP: Puntos claves Considere la posibilidad de un diagnóstico de EPI en mujeres jóvenes con cualquier combinación de dolor abdominal bilateral, secreción vaginal o cervical anormal, sangrado vaginal anormal, dispareunia profunda, fiebre, dolor anexial y dolor a la movilización cervical. Una historia de una nueva pareja sexual, el cambio de anticonceptivo de anticonceptivos de barrera, una EIP anterior pueden ser cruciales para ayudar al diagnóstico. Si se sospecha EIP, tratar de forma empírica con un curso de 14 días de antibióticos para cubrir Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, y anaerobios, para lograr la resolución clínica y microbiológica. La infertilidad posterior se puede prevenir con el tratamiento antibiótico precoz

21 MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION