Proceso Inflamatorio Pelviano Cuándo sospechar? Dra. Catalina Baeza R. Residente Medicina de Urgencia PUC

Transcripción

1 Proceso Inflamatorio Pelviano Cuándo sospechar? Dra. Catalina Baeza R. Residente Medicina de Urgencia PUC 30 de septiembre 2011

2 En esta cápsula: Una aclaración acerca del Proceso Inflamatorio Pelviano En quiénes sospechar PIP Cuándo sospechar PIP Identificando al sospechoso! Y un par de conclusiones

3 Proceso Inflamatorio Pelviano Infección tracto genital alto -Degenaración epitelio -Deciliación -Infiltrado inflamatorio submucoso Edema Endosalpingitis, aglutinación intraluminal Torsión obstrucción Exudación serosa utero, ovario, trompas Peritonitis Adherencias Vía ascendente - ETS: aislados en 70% PIP Neisseria gonorrhooaeae Chlamydia trachomatis Mycoplasma genitalium - Vaginosis bacteriana: 2/3 PIP

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5 RECURRENCIA 25% MORTALIDAD 1% Endometritis Salpingitis Pelviperitonitis ATO Peritonitis difusa Shock séptico SUBCLÍNICO 60% LEVE- MODERADO 36% SEVERO 4% Todos pueden producir daño tuboperitoneal

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7 Por Qué Sospechar PIP Frecuente - > mujeres/año EEUU - US $ 2 billones, sin considerar tto secuelas y salpingitis silentes - La mayoría < 25 años Nos toca verlo poco POR AHORA - Indicación: IC a Gine Diagnóstico y terapia precoz previenen secuelas: - Factor tubario infertilidad - Embarazo ectópico - Algia pélvica crónica

8 En esta cápsula: Una aclaración acerca del Proceso Inflamatorio Pelviano En quiénes sospechar PIP Cuándo sospechar PIP Identificando al sospechoso! Y un par de conclusiones

9 Ausencia de factores de riesgo nunca descarta! En quiénes sospechar PIP Cualquier mujer en edad fértil sexualmente activa (OJO excepciones: postqx, Ca) Conducta sexual * ** Relaciones sexuales en menstruación DIU Vaginosis bacteriana Duchas vaginales < 25 años No ACO No uso métodos barrera Antecedente PIP/ETS

10 Casos especiales que hay que conocer para poder sospechar Perihepatitis asociada a PIP (Fitz- Huges- Curtis) Ictericia y dolor HCD Abseso ovárico Vía hematógena (cx.) Actinomicosis Factores de riesgo (DIU plástico ) Tratamiento específico

11 En esta cápsula: Una aclaración acerca del Proceso Inflamatorio Pelviano En quiénes sospechar PIP Cuándo sospechar PIP Identificando al sospechoso! Y un par de conclusiones

12 Cuándo sospechar PIP Conjunto de cuadros!! Gran variedad de síntomas y signos 90% Muchos diagnósticos diferenciales a descartar (por probabilidades, más importante que diagnosticar PIP )

13 Ningún signo ni síntoma tuvo buena S y E

14 Recomendaciones Centers for Disease Control and Prevention Tratamiento empírico para PIP en mujer > 25 años AS (+) o cualquier mujer riesgo ETS si: Sensibilidad a palpación abdominal Sensibilidad anexial al tacto vaginal Dolor a la movilización del cervix uterino No hay otro diagnóstico más probable LARGAMENTE RECOMENDADOS, PERO EVIDENCIA REGULAR(observación 1983 ) NO SIRVEN PARA DISCRIMINAR DIAGOSTICO DIFERENCIAL DOLOR ABDOMINAL AGUDO EN MUJER EDAD FERTIL Criterios adicionales: - Tº 38.3º C - Leucocitosis VHS o PCR elevada - Demostración NG o CT en cervix - Flujo cervical o endometrial anormal

15 Diagnóstico MUY difícil Trabajos retrospectivos Gran % error diagnóstico (lpx en blanco) en mujeres en edad fértil Aunque el Gold Estándar es la laparoscopía (evidencia salpingitis, descarta otras causas) Sospecha clínica PIP + con/sin salpingitis lpx = evidencias histológicas de endometritis Lpx rutina en sospecha clínica: 65% salpingitis VPP 50-75%!!!!!!

16 Correlación entre diagnóstico clínico y laparoscópico Evidentemente, la Lpx rutinaria no se justifica por su costo, dificultades técnicas y riesgo

17 En esta cápsula: Una aclaración acerca del Proceso Inflamatorio Pelviano En quiénes sospechar PIP Cuándo sospechar PIP Identificando al sospechoso! Y un par de conclusiones

18 Fuera de discusión. Si es sepsis, trátela como tal - Reanimación - Antiobioterapia precoz - Imágenes si estabilidad lo permite - DEFOCAR (Rol Lpx diagnóstica- terapéutica)

19 Frente a tantos sospechosos y tan difícil diagnóstico?? Evaluación por Gine????? US?? US TV????? US TV en Urgencia?? Examen ginecológico para Médico de Urgencia??? TAC para todas!!!!! Frascos frascoooos.

20 181 mujeres años Retrospectivo Sin examen ginecológico Diagnóstico histológico de Apendicitis/ CDC PIP Objetivo: identificar pacientes con bajo riesgo de apendicitis (rule out) y evitar +++ imágenes- qx

21 Factores significativos para PIP sobre apendicitis - Dolor no migratorio OR 4.2 ( ) - Sensibilidad abdominal bilateral OR 16.7 (5.3-50) - Náuseas y vómitos (-) OR 8.4 ( ) No hay diferencia en laboratorio

22 - Rule out apendicitis con 99% S y 95% VPN - Validación prospectiva pendiente - Necesario considerar aportes contexto paciente individual- juicio clínico (factores de riesgo, examen ginecológico, etc)

23 Frente a tantos sospechosos y tan difícil diagnóstico?? Evaluación por Gine????? US?? US TV????? US TV en Urgencia?? Examen ginecológico para Médico de Urgencia??? TAC para todas!!!!! Frascos frascoooos.

24 Test diagnósticos Para tener utilidad clínica deben ser: Válidos - Precisión comparable al gold estándar Reproducibles - Por el mismo examinador con distintos pacientes - Por distintos examinadores

25 El examen de la pelvis como test diagnóstico Evidencia (escasa, oncoginecología) indica de que el examen pélvico puede ser inexacto para los especialistas en Ginecología e incluso en condiciones ideales (anestesia general) % vs ecotv % vs laparoscopía J Reprod Med Jan;39(1):32-4. How accurate is the pelvic examination as compared to transvaginal sonography? A prospective, comparative study. Accuracy of the Pelvic Examination in Detecting Adnexal Masses PADILLA, LUIS A. MD; RADOSEVICH, DAVID M. RN, PhD; MILAD, MAGDY P. MD

26 Prospectivo observacional 186 mujeres años con síntomas abdominales y/o pélvicos examinadas x 2 médicos 205 Residentes 2º a 4º y staffs Urgencia : - Rotación obstetricia 2 semanas en 1º año residencia exámenes bimanuales al 3º año Consideraron: - Sensibilidad movilización cervical - Sensibilidad uterina y anexial - Masas anexiales Clínicamente significativo? SI/?/ NO

27 Será que el examen de la pelvis es un mal test? O no habrá estandarización en que test es +?

28 US No existe ninguna lesión patognomónica para PIP Autor Sensibilidad Taylor (1978) 93% Spirtos (1982) 65-94% Raiga (1995) 92% Cibula (2001) 93% Eco TV por Médico de Urgencia cambia decisión en mujer edad fértil dolor FID?

29 Estudio prospectivo 40 Mujeres años HDN estables Duda diagnóstica: PIP vs Apendicitis 5 Médicos de Urgencia entrenados en US 1er trimestre, reentrenados ecotv 2 hrs Protocolo establecido. Examen ginecológico previo. EcoTV (+): quistes> 4 cm, estructura hetereogénea, dilatación tubaria, masas o uterino, líquido libre +++

30 Evaluación redujo en 60% la probabilidad de PIP No reemplazaría TAC en sospecha apendicitis, pero puede descartar causas ginecológicas con bajo costo y efectos adversos

31 En esta cápsula: Una aclaración acerca del Proceso Inflamatorio Pelviano En quiénes sospechar PIP Cuándo sospechar PIP Identificando al sospechoso! Y un par de conclusiones

32 Un par de conclusiones PIP: alta prevalencia. Heterogeneidad clínica de la presentación explica inexactitud del diagnóstico clínico Limitaciones en la capacidad diagnóstica determinan secuelas Con la evidencia actual, no podemos construir un algoritmo de estudio; criterio para caso individual

33 Agradecimientos Dr. Felipe González Ginecología y Obstetricia HSR- Clínica Sta. María Dr. Manuel Donoso Ginecología y Obstetricia Hospital Parroquial de San Bernardo Dr. Oscar Navea Medicina de Urgencia PUC