CASO CLÍNICO URGENCIAS. Lorena Sánchez Rocío Rodrigo Urgencias de Pediatría Hospital Parc Taulí (Sabadell) 14 de mayo de 2014

Transcripción

1 CASO CLÍNICO URGENCIAS Lorena Sánchez Rocío Rodrigo Urgencias de Pediatría Hospital Parc Taulí (Sabadell) 14 de mayo de 2014

2 HISTORIA CLÍNICA Paciente de 17 años que consulta a urgencias vía SEM por dolor abdominal, vómitos y deposiciones dispépticas de 12 horas de evolución. Afebril. AP: NAMC. Vacunas al día. Antecedentes Médicos: TPAL Embarazo con mal control durante los primeros meses. Cultivo SGB positivo. Parto eutócico sin incidencias hace 5 meses.

3 Antecedentes Psiquiátricos/Sociales: Abusos sexuales durante la infancia y posibles durante el embarazo. Condilomas perineales. Síndrome ansioso-depresivo sin tratamiento de base. Control por Psiquiatría. Intento de autolisis en Marzo 2013 en contexto de discusión con su pareja (durante el primer trimestre del embarazo). Consumidora habitual de cannabis.

4 Enfermedad Actual: Dolor abdominal de inicio brusco, intenso y continuo de 12 horas de evolución. Tres vómitos y dos deposiciones dispépticas. Afebril en domicilio. Cierta disuria y algún episodio de enuresis. Desconoce si podría estar embarazada.

5 4 días antes TCE en contexto de caída accidental por unas escaleras tras consumo de cannabis, sin perdida de conocimiento, movimientos anómalos ni vómitos posteriores. Amnesia del episodio. Acude a Urgencias vía SEM (código PPT). Radiografías, Analítica y TAC Craneal: sin alteraciones. Observación durante 12 horas sin incidencias. Alta a domicilio asintomática.

6 EXPLORACIÓN FÍSICA A su llegada a Urgencias. Tº: 37.1 ºC, TAS/TAD: 94/44 mmhg, FC: 92 lpm. ESTABLE

7 Aspecto general afectado por dolor. Normohidratada. Palidez cutánea con mucosas normocoloreadas. AC: AR: Tonos cardiacos rítmicos. No se auscultan soplos. Pulsos presentes i simétricos. MVC. No sonidos patológicos. Eupneica. ABD: No distendido. Doloroso en hipocondrio y periumbilical. Defensa a la palpación difusa. Peristaltismo presente. ORL: Otoscopia negativa. Faringe Normal NRL: Glasgow 15. PICNR. Consciente y orientada.

8 ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA GASTROENTERITIS AGUDA APENDICITIS AGUDA DESCOMPENSACIÓN PSIQUIÁTRICA INFECCIÓN URINARIA

9 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Analítica de sangre: leucocitos: 10,400 (N 89,1%, L 9,27%), Hb: 11,5 g/dl, Hto: 35%, plaquetas: , coagulación normal, ionograma, función hepática y renal normales, amilasa normal, PCR: 11,6 mg/dl Gonadotropina coriónica: <2 mui/ ml (negativa) Tira reactiva de orina: negativa Sedimento de orina: negativo Ecografía Abdominal:

10 Dilatación vía biliar intrahepática. Vesícula biliar distendida con paredes lisas y con cálculos y barro biliar en su interior. Murphy ecográfico negativo. No se visualiza el colédoco por interferencia con gas abdominal, por lo que no se puede confirmar la presencia de coledocolitiasis. Apéndice cecal de aspecto normal. Discreta cantidad de líquido libre en pelvis. Quiste anexial derecho de 2 cm.

11 EVOLUCIÓN Se deja en Sala de Observación con analgesia ev (paracetamol y metamizol). Evolución durante la noche: Persistencia de TA bajas (TAS: mmhg/ TAD: mmhg) Tendencia a la taquicardia (FC lpm) Afebril en todo momento Se revalora al día siguiente: Empeoramiento abdominal con defensa generalizada MAG Vómito bilioso TA bajas/ FC alta: SHOCK!!

12 Se administran 2 cargas de volumen en forma SSF Se solicitan control A/S + Hemocultivo + TAC urgente A/S: Leucocitos (N 90%, L 6,4%), Hb: 9,8 g/dl, Hto: 30%, Plaquetas: , Acidosis metabólica (ph 7,3, PCO2 41, Bicarbonato 19,8, EB -6), Ionograma, función hepática y renal normal. Amilasa normal, PCR: 21,18 mg/dl ( en 8 h) TAC URGENTE:

13 El hígado es homogéneo no apreciándose lesiones focales. No se observa dilatación significativa de la vía biliar. No hay ninguna alteración radiológica de significado especial en el bazo ni en el páncreas.

14 Glándulas suprarrenales de tamaño y morfología normal. Riñón izquierdo normal. Defectos de captación de contraste focal en el polo superior e inferior del riñón derecho sugestivo de patología inflamatoria. No hay signos de uropatía obstructiva.

15 Alteración difusa de la densidad de la grasa peritoneal más evidente en hemiabdomen derecho y región pélvica. Apéndice no inflamada Las asas intestinales son normales.

16 Pequeña cantidad de líquido libre en los flancos y región pélvica. Útero normal. Ovarios con quistes funcionales en su interior CONCLUSIÓN: Proceso inflamatorio abdominal y pélvico sin causa radiológica evidente. Signos sugestivos de pielonefritis aguda en riñón derecho.

17 PERO QUÉ LE PASA A NUESTRA PACIENTE??????

18 REORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA DOLOR ABDOMINAL INTENSO + VÓMITOS BILIOSOS + DIARREAS ABDOMEN DEFENDIDO PCR EN ASCENSO PROCESO INFLAMATORIO ABDOMINAL Y PÉLVICO SHOCK!!!! PARTO RECIENTE!! VALORACIÓN GINECOLÓGICA

19 EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA Dolor a la palpación en hemiabdomen inferior y a la descompresión. Condilomas perianales abundantes. - Especuloscopia: Leucorrea abundante - Frotis: abundantes leucocitos sin visualizar Bacilos de Döderlein - Tacto Vaginal: Útero en anteversión, dolor a la movilización cervical, no masas anexiales. - Ecografía TV: útero en anteversión, línea endometrial fina y regular. Ovarios normales. Discreta cantidad de líquido libre en Douglas. Asas intestinales distendidas, sin imágenes sugestivas de abscesos.

20 ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA SHOCK SÉPTICO secundario a Enfermedad Inflamatoria Pélvica Unidad de Semicríticos para estabilización. Se inician cefotaxima + doxiciclina ev empíricas.

21 EVOLUCIÓN SEMICRÍTICOS: Se administra nueva carga de volumen sin precisar soporte inotrópico Episodios de dolor abdominal intermitente, mejoría con intensificación de la analgesia. Progresiva disminución de los parámetros inflamatorios analíticos Cultivo de frotis endocervical: Neisseria gonorheae y Gardenella vaginallis Se añade Metronidazol ev al tratamiento Alta de Semicríticos a las 48 horas: traslado a Ginecología

22 En Ginecología Persiste dolor abdominal en FII y flanco izquierdo que precisa analgesia con mórficos (Morfina) Se realiza LAPAROSCOPIA EXPLORADORA Múltiples adherencias laxas y densas de intestino a pared pélvica lateral y anterior, que impiden ver los órganos genitales Se realiza adhesiolisis extensa hasta visualizar los anejos Quiste en ovario derecho (3 cm) compatible con cuerpo lúteo hemorrágico que se vacía. Anejo izquierdo normal. Curso postoperatorio correcto. Mejoría del dolor. Alta a los 10 días con controles en ginecología.

23 ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA (EIP) Conjunto de signos y síntomas derivados del ascenso de gérmenes del tracto genital inferior (vagina y cérvix) al superior (órganos genitals internos: útero, ovarios y trompas) 1) Etiología: Polimicrobianas!!!!!! Chlamydia trachomatis (<2 meses) Neisseria gonorrhoeae (<15 días) Anaerobios: Bacteroides, Peptococcus Si portadoras de DIU: Actynomices israelii

24 2) Factores favorecedores Edad joven (<25 años) Portadoras de DIU (2-9 veces >) Inicio precoz de las relaciones sexuales Pareja/s sexual/es múltiples, recientes y/o sintomáticas Antecedentes de: episodios previos de EIP, histeroscopia, histerosalpingografía 3 ) Factores Protectores Anticonceptivos Orales Preservativo

25 4) Clínica - 60% Subclínica - 35% Leve-moderada - 4% Graves Múltiples formas de presentación clínica (Endometritis Sepsis grave) Dolor abdominal hemiabdomen inferior (síntoma más frecuente) Leucorrea Síntomas por afectación de estructuras vecinas: disuria (uretritis), diarrea (irritación peritoneal) Síntomas sistémicos: fiebre (50%), nauseas, vómitos 5) Exploración Física: Dolor a nivel de hipogastrio y fosas iliacas bilaterales Dolor a nivel hipocondrio derecho Perihepatitis (Sd.Fitz- Hugh Curtis) Exploración ginecológica: leucorrea y/o dolor a la movilización cervical o anexial en el tacto bimanual

26 6) Diagnóstico 6.1 Clínica: Dolor abdominal bajo + fiebre + leucorrea CRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORES Historia o presencia de dolor abdominal bajo Temperatura>38 º C Dolor a la movilización cervical en la EG Leucocitosis > Dolor anexial en la exploración abdominal VSG y/o PCR elevadas Todos los criterios mayores y al menos 1 criterio menor Ecografía no sugestiva de otra patología 1) Gram de exudado endocervical: diplococos intracelulares sugestivos de Gonococo 2) Cultivo + N. gonorrheae 3) Cultivo+ y observación en examen directo IFD de C. thrachomatis.

27 6.2. Ecografía ginecológica: masas anexiales complejas 6.3. Laparoscopia: DIAGNÓSTICO DE CONFIRMACIÓN ESTADIAJE de la enfermedad Toma de cultivos Tratamiento Quirúrgico Estadio I: Salpingitis aguda sin pelviperitonitis Estadio II: Salpingitis aguda con pelviperitonitis Estadio III: Salpingitis con absceso tubo-ovárico Estadio IV: Rotura absceso tubo-ovárico 7) Diagnóstico diferencial: Gastrointestinal: apendicitis, colecistitis, estreñimiento, gastroenteritis, enfermedad inflamatoria intestinal Renal: cistitis, pielonefritis, nefrolitiasis, uretritis Obstétrico/Ginecológico: dismenorrea, embarazo ectópico, quiste de ovario, torsión de ovario, tumor de ovario.

28 8) Tratamiento Médico - Ambulatorio: De elección! I. 1 dosis IM de ceftriaxona (Gonococo)+ doxaciclina v.o durante 14 días (Chlamydia) II. Metronidazol v.o si Trichomonas o anaerobios (DIU, absceso, instrumentación previa) - Hospitalario: I. Clindamicina ev + gentamicina ev o IM Quirúrgico Casos más graves: abscesos tubo-ováricos rotos, drenaje de absceso en Douglas o abscesos persistentes Diagnóstico incierto Gestación Sospecha de absceso pélvico No respuesta a tratamiento médico en h

29 Perihepatitis asociada a enfermedad pélvica inflamatoria (Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis) Inflamación de la cápsula hepática y peritoneo procesos inflamatorios locales desencadenados por Chlamydia trachomatis o Neisseria gonorrhoeae CLÍNICA: inespecífica: dolor en hemiabdomen superior (DD patología biliar, hepática, respiratoria) DIAGNÓSTICO: Visualización directa de perihepatitis o adhesiones en «cuerda de violín» por laparoscopia Cultivo positivo de la cápsula hepática TAC TRATAMIENTO Adhesiolisis laparoscópica

30 GRACIAS!