14 octubre 2011 HOSPITAL CLÍNICO SAN CARLOS

Transcripción

1 14 octubre 2011 HOSPITAL CLÍNICO SAN CARLOS

2 HISTORIA CLINICA Paciente de 36 años. Natural de Ecuador. Sin antecedentes médicos de interés.

3 HISTORIA CLINICA Cuadro de 15 días de evolución. Malestar generalizado, con mialgias y artralgias. Sensación distérmica. Dolor abdominal difuso, náuseas, algún episodio de vómitos y diarrea. Cefalea holocraneal intensa, de predominio frontal.

4 HISTORIA CLINICA Había acudido a Urgencias en varias ocasiones. Dado de alta con tratamiento antibiótico con ciprofloxacino. Se había solicitado serología HIV que fue positiva. Se decide ingreso para completar estudio.

5 EXPLORACIÓN FISICA TA 105/70 mmhg, FC 109 lpm. Afebril. Bien hidratado, nutrido, perfundido. Sudoroso. Muguet oral. Abdomen: doloroso a la palpación de forma difusa. No rigidez de nunca, ni signos meníngeos.

6 PRUEBAS -Hemograma: Hb 15,8 g/dl, Htco 47,5 %, leucos (N 70%, L19%) -Coagulación: INR 1,0, APTT27,6 -Bioquímica: Glu 90, urea 34, crea 0,92, Na 135, K 4,1, LDH 1396, CPK 87, ALT175, AST 146, GGT 1337, FA 271, Bil 0,9, amilasa 389, lipasa 85, Ca 9, Col 176, HDL 36, LDL 101, TG 192, TSH 1,13,T4 10,61, PTH 26,6, Vit D 13,30.

7 SO: células epitelio transición escasas, clindros granulares escasos, hematíes 1-5/campo. PRUEBAS Rx torax: No signos de infiltrado agudo. Senos costo frénicos libres Ecografía abdomen (episodio previo):vesícula de dimensiones normales, no signos de colecistitis aguda. Via biliar intra y extra hepática no dilatada. Ganglios con centro graso, de aspecto reactivoen cadenas ilíacas externas e iguinales de hasta 1 cm. TC abdomen (episodio previo):sin hallazagos patológicos. Adenopatías descritas en ecografía sin cambios.

8 Infección por HIV Mal estado general, fiebre, cefalea Perfil hepático de colestasis, síntomas gastrointestinales

9 EN PLANTA LCR: hematíes 13000, leucos 140 (PMN 84%, M16%), proteínas 240, glu 51, ADA 9. -Gram negativo. -Ag.criptocco. negativo -Ziehl (x4): negativo.

10 Diagnóstico diferencial Menigitis bacteriana: A FAVOR EN CONTRA Características LCR Cefalea, nauseas, vómitos Tiempo de evolución síntomas Clínica gastrointestinal, alteración perfil hepático

11 Diagnóstico diferencial Infección por M. Tuberculosis: A FAVOR EN CONTRA Tiempo evolución de la clínica Sintomas sistémico, GI HIV LCR no compatible Pruebas de imagen anodinas

12 Diagnóstico diferencial Histoplasmosis : A FAVOR EN CONTRA Afectación generalizada neurológica, gastrointestinal HIV LCR no compatible Rx torax normal

13 Brucelosis: Diagnóstico diferencial A FAVOR EN CONTRA LCR compatible +/- Afectación neurológica y GI Ningún contacto con animales de granja..otras: CMV, primo infección HIV, Linfoma

14 Cubrimos con tratamiento antibiótico con Ceftriaxona, Vancomicina, Ampicilina. Solicitamos: -Hemocultivos: negativos. -Coprocultivos: Negativos. Toxina C. Difficile negativa. -Ziehl esputo (x 1) negativo. -Cultivos LCR: negativos para bacterias y hongos. -Serologías: Borrelia, Brucella, Rickettsia, Coxiella negativas. Rosa bengala negativo. VHB, VHC, VHA negativos. Toxoplasma IgG positivo. CMV IgG positivo. -VIH: carga viral Sin resistencias. CD 4: 160. CD3/CD4:8,76%. -Carga viral CMV indetectable. -TC craneal y RMN cerebral: Sin alteraciones.

15 Evolución clínica Persistencia de la sintomatología tras 3 días de tratamiento, presentado sobretodo cefalea, náuseas y vómitos. Febril. LCR: 3500 hematíes Leucos 135 (PMN 20%80%M) Proteinas 150 Glu 45 ADA 22

16 Evolución clínica Con alta sospecha de meningitis tuberculosa se inicia tratamiento con isoniacida, pirazinamida, etambutol y estreptomicina. Baciloscopia en orina, esputo, LCR, negativa. PCR no realizada por problemas técnicos.

17 Muy buena respuesta a tratamiento antibiótico con mejoría de la clínica, mejoría hasta normalización del perfil hepático al alta. Se introduce rifampicina. LC : hematíes 0, leucos 29 (PMN 27%, M73%), prot 44, glu 53, ADA 6,3

18 Seguimiento. Valoración en HDEI. Buen estado general, algún episodio de cefalea. Lowenstein LCR, orina, esputo negativos. A los dos meses: - Se pasa a tratamiento con dos farmacos tuberculostáticos -Empezamos tratamiento con Atripla.

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