Caso Clínico Pediátrico. Dra. Marcela González L Becada Infectología Pediátrica Universidad Católica

Transcripción

1 Caso Clínico Pediátrico Dra. Marcela González L Becada Infectología Pediátrica Universidad Católica

2 Caso Niño de 14 años Procedente de IV región Antecedentes mórbidos: Asma leve. Crisis más frecuentes hace 2 años. En control con broncopulmonar Motivo de ingreso actual: Tos de predominio nocturno 1 mes de evolución Baja de peso objetivada 6 Kgs. en 3 meses Compromiso del estado general progresivo 3 días previo a hospitalización: fiebre y dificultad respiratoria progresiva Ingresa a Hospital de La Serena 21/01/2007

3 En La Serena Hto Hb RB Plaq VHS PCR 35% 11, mg/dl Glicemia GOT GPT Alb LDH ,9 489 Dg: Neumonía focos múltiples Penicilina EV 7 d Cefotaxima Cloxacilina EV 7d Mala Respuesta Clínica: Persiste Febril Mantiene requerimientos O2 ELISA VIH (+) Confirmado ISP

4 Quédiagnóstico y estudio le parece más adecuado plantear? A) TBC pulmonar baciloscopíasy cultivo Kochen muestras de desgarro seriadas y PCR Mycobacterium en LBA B) Neumonía Pneumocystisjirovecii IF o PCR en esputo inducido o LBA C) Neumonía CMV AntigenemiaCMV; cultivo ShellVial en LBA D) Todas las posibilidades diagnósticas y estudios anteriores E) Todas las posibilidades anteriores. Biopsia pulmonar para diagnóstico

5 En La Serena (23 Enero al 5 Febrero) Baciloscopías(3) negativas IgMCMV (+) Pneumocystis jirovecii(+) (Dudoso) Inicia Ganciclovir y Cotrimoxazol EV o Evoluciona febril o Compromiso hemodinámico: hipotensión o Falla respiratoria: necesidad de soporte ventilatorio oictericia o Pancitopenia o Alteración pruebas hepáticas Traslado a Hospital Roberto del Río 06/02/2007

6 En HRR destaca: Examen Físico o Taquicárdico, hipotenso o Taquipneico o Emaciado o Candidiasis orofaríngea o Hepatoesplenomegalia o Ictérico y rash eritematoso generalizado VIH (+) confirmado ISP Carga viral copias CD4: 26 células /mm3 (7%) FBC - LBA: (06/02) Gram: Sin bacterias Citología P. jirovecii(-) Shellvial CMV (+) Microscópico Directo hongos (-) Cultivo: Candida albicans(+) Cultivo Koch negativo Manejo - Evolución Cefotaxima Cloxacilina Amikacina. Se suspendío con hemocultivos de ingreso (-). Se mantiene ganciclovir VMNI Apoyo Vasoactivo(dobutamina-norepinefrina- milrinona) Ecocardiograma: FaVI36%, VI dilatado. Disfunción diastólica VD y sistólica del VI (MCD)

7 Evolución (6 al 18 Febrero) Presenta episodio de convulsión tónico clónica generalizada Buena respuesta a carga de fenobarbital TAC cerebral: atrofia cortical leve. Sin lesiones focales EEG lentitud difusa LCR: Citoquimiconormal, Cultivos (-), ADA (-) Tinta china (-) Persistentemente febril Pancitopeniapersistente RB 200. Plaquetas HTO 19%. Requiere transfusiones GR Con resultado LBA se decide suspender Cotrimoxazol Distensión Abdominal Se plantea colitis neutropénica. Cefotaxima-Ampicilina-Metronidazol-Amikacina Vancomicina Imipenem Hemocultivos(+) bacilo Gram(-) no fermentador BLEE Imipenem Anfotericina B

8 Laboratorio Hto Hb RB RAN Plaq VHS 19% 6, GOT GPT Bili T/D F Alc LDH T.Protr albumina ,09/2, % 1,9 Colest T TG Ferritina Fibrinógeno Creatinina Glicemia 71mg/dl 117mg/dl NO 151mg/dl 0,93 91 o Hepatitis B y C (-) o IgG Chagas(-) o IgG Toxoplasma(-) o VDRL (-) oigmveb (-)

9 Resumen al 12 día de ingreso a HRR Neumonía Intersticial bilateral extensa con falla ventilatoria Candidiasis orofaríngea Fiebre persistente sin respuesta a antibióticos-antifúngicoy antiviral. Compromiso hemodinámico. Miocardiopatía dilatada Sindrome convulsivo atrofia cortical cerebral Rash eritematoso generalizado Hepatoesplenomegalia Pancitopenia persistente Alteraciones hepáticas (falla hepática) Alteración perfil lipídico

10 Diagnóstico? A) Enfermedad CMV diseminada B) Shockséptico secundario a CMV y bacilo gram(-) C) Enfermedad CMV asociado a toxicidad de ganciclovir D) Sindrome hemofagocítico secundario (CMV, VIH) E) Infección Fúngica Invasora en paciente con neutropeniapersistente y sucesivos esquemas AB de amplio espectro

11 Mielograma o Hipocelularidad marcada o Monocitos activados o Aumento células plasmáticas o Hemofagocitosis Sindrome activación macrofágica secundario VIH CMV

12 Tratamiento: IVIG 2 gr/kg y metilprednisolona 30 mg/k Evolución: Buena respuesta. Lentamente va a recuperación Inicia TARV 30 días después de ingreso: Combivir-Efavirenz Miocardiopatía dilatada regresa Neurológicamente estable Actualmente CVindetectable RecuentoCD4 674 (20%)

13 Diagnósticos VIH etapa Sida C3: o Enfermedad CMV NeumoniaCMV o Candidiasis o Encefalopatía VIH o Miocardiopatía dilatada Sd hemofagocítico secundario ocmv ovih Shock Séptico