Coqueluche: Enfermedad Reemergente

Transcripción

1 Pediatría Jorge Selandari Coqueluche: Enfermedad Reemergente

2 Presentación 9 meses de edad Fiebre y Tos en accesos 11 días de evolución. Tratamiento diario con salbutamol, antitérmico y corticoides. Internado del 20-27/6 en otro centro Rx de tórax: Neumonía base izquierda y atelectasia derecha Laboratorio (20/6): GB: PQT HTO: 29 % HB: 9.9

3 Antecedentes Personales Término/Peso Adecuado. Sin antecedentes perinatológicos. Broncobstrucción recurrente en tratamiento preventivo con Fluticasona el último mes 4 internaciones: A los 15 días; 1, 2 y 3 meses de edad. 7 días cada internación Vacunas: INCOMPLETAS. Sin vacuna anti-pertussis

4 Evolución en otro centro O 2 3 días + Antibióticos 7 días Claritromicina + Ceftriaxona a dosis adecuadas. Mejoría clínica pero empeoramiento de laboratorio: DI -3: GB: / PQT: HTO: 28 ; HB: 9 Solicitan derivación a nuestro Sanatorio Síndrome Coqueluchoide Leucemia?

5 Ingreso (27/06/16) Buen estado general Hemodinámicamente compensado Sin signos de dificultad respiratoria Accesos de tos sin cambios de coloración Saturación: 98% en aire ambiente Se solicita radiografía de tórax Se indica: Internación Claritromicina

6 Radiografía de Ingreso

7 SatO2 98% aire ambiente Sin dificultad respiratoria Hemodinámicamente compensado Tos en accesos Fiebre Día Internación Plaquetas Glóbulos Blancos Ceftriaxona 7 d Antibiótico Claritromicina 7d

8 38 Temp PCR B. Pertussis + Cultivos (-) y VSNF (-) Día Internación Plaquetas Glóbulos Blancos ESD 80, PCR 154,3 PCR B. Pertussis + Cultivos - y VSNF - Antibiótico Ceftriaxona 7 d Claritromicina 12 d Azitromicina (contactos) ESD 80, PCR 154,3 Piperazilina-Tazobactam 0 d

9 Temp Leucorreducción? Día Internación Plaquetas Glóbulos Blancos ESD 80, PCR 154,3 PCR B. Pertussis + Cultivos - y VSNF - Antibiótico Ceftriaxona 7 d Claritromicina 12 d Azitromicina (contactos) Piperazilina-Tazobactam 0 d

10 Temp Día Internación Crepitantes en base derecha Crisis de tos Acianóticas 6 Plaquetas Glóbulos Blancos PCR B. Pertussis Ceftriaxona 7 d Azitromicina (contactos) Antibiótico Claritromicina 13 d Piperazilina-Tazobactam 1 d

11 Temp Crepitantes en base derecha Crisis de tos Acianóticas Día Internación Plaquetas Glóbulos Blancos PCR B. Pertussis Ceftriaxona 7 d Azitromicina (contactos) Antibiótico Claritromicina 15 d Piperazilina-Tazobactam 3 d

12 Temp Regular Estado > Dificultad respiratoria Convulsión Tónico-Clónica Generalizada febril Crepitantes en base derecha Crisis de tos Acianóticas Día Internación Plaquetas Glóbulos Blancos PCR B. Pertussis Ceftriaxona 7 d Azitromicina (contactos) Antibiótico Claritromicina 15 d Piperazilina-Tazobactam 3 d

13 Temp Regular Estado > Dificultad respiratoria Convulsión Tónico-Clónica Generalizada febril Por qué convulsiva? Crepitantes en base derecha Crisis de tos Acianóticas Día Internación Plaquetas Glóbulos Blancos Antibiótico Ceftriaxona 7 d PCR B. Pertussis + Azitromicina (contactos) Claritromicina 15 d Hipoxia cerebral peri acceso de tos Apnea antes de toser Obstrucción durante la tos Hipoxemia post episodio de tos Neurotoxicidad directa por Toxinas Hemorragia intracraneana Hiponatremia por SIADH Piperazilina-Tazobactam 3 d N

14 Temp Regular Estado > Dificultad respiratoria Convulsión Tónico-Clónica Generalizada febril Crepitantes en base derecha Crisis de tos Acianóticas Día Internación Plaquetas Glóbulos Blancos PCR B. Pertussis N Ceftriaxona 7 d Azitromicina (contactos) Antibiótico Claritromicina 15 d Piperazilina-Tazobactam 3 d

15 Temp Día Internación Crepitantes en base derecha Crisis de tos Acianóticas Plaquetas Glóbulos Blancos PCR B. Pertussis N Ceftriaxona 7 d Azitromicina (contactos) Antibiótico Claritromicina 16 d Piperazilina-Tazobactam 4 d

16 Temp > Dificultad respira. (MR) Repite Convulsión Hipotonía Postictal Día Internación Crepitantes en base derecha Crisis de tos Acianóticas Plaquetas Glóbulos Blancos PCR B. Pertussis N Ceftriaxona 7 d Azitromicina (contactos) Antibiótico Claritromicina 16 d Piperazilina-Tazobactam 4 d

17 Temp > Dificultad respira. (MR) Repite Convulsión Hipotonía Postictal Día Internación Crepitantes en base derecha Crisis de tos Acianóticas Plaquetas Glóbulos Blancos PCR B. Pertussis N Ceftriaxona 7 d Azitromicina (contactos) Antibiótico Claritromicina 16 d Piperazilina-Tazobactam 4 d

18 Temp Día Internación Plaquetas Glóbulos Blancos Antibiótico Claritromicina 16 d Piperazilina-Tazobactam 4 d

19 Temp Flebitis Muñeca Derecha Vómitos Día Internación Plaquetas EEG Normal ERS: 30 PCR: 166 Glóbulos Blancos SNG Fenobarbital Antibiótico Claritromicina 18 d Piperazilina-Tazobactam 6 d

20 38 Temp Convulsión febril Empeoramiento respiratorio FC: 180 FR 60 Sat O2: 88% (MR) UCIP - ARM Día Internación Pasa a UCIP Plaquetas EEG Normal ERS: 30 PCR: 166 Glóbulos Blancos Fenobarbital Antibiótico Claritromicina 18 d Piperazilina-Tazobactam 7 d

21 Sat 100 po 2 90/60 ON VAFO ARMc Prono DI UCIP Adrenalina NorAdrenalina HMC x 2 - Vasopresina Ac. Láctico Antibiótico Claritromicina 18 d Fenobarbital Meropenem-Vancomicina Piperazilina-Tazobactam 8 d

22 Sat po /60 ARMc Prono VAFO DI UCIP Adrenalina ON De qué murió este paciente? De qué NO murió este paciente? ÓBITO Ac. Láctico NorAdrenalina Vasopresina Cuán raro y prevenible es lo que nos pasó? Fenobarbital Antibiótico Claritromicina 18 d Meropenem-Vancomicina Piperazilina-Tazobactam 8 d

23 Diagnóstico Clínico Final? Shock/Fallo Hemodinámico por: a) Coqueluche? b) Coqueluche más sobreinfección?

24 Diagnóstico Clínico Final? Coqueluche Sola Pertussis Confirmada Convulsiones en la poussé Shock + HTP Shock fulminante No rescate de otro germen Sobreinfección Relación tiempo de evolución y shock >21d. en fase paroxística Relación t. de evolución y leucocitosis Curva de neutrófilos 14d. Macrólidos previos a la crisis final Shock séptico (caliente y frío) Neumonía 2ria causa frecuente de óbito BLANCOS Tot. SEGMENTADOS MononuclearesTot

25 Diagnóstico Clínico Final? Shock/Fallo Hemodinámico por: a) Coqueluche? b) Coqueluche más sobreinfección? c) No lo Sabemos AUTOPSIA?

26 AUTOPSIA Cuántas hacemos anualmente? Cuál es su valor? Cuando se debe pedir? Se debe pedir u ofrecer?

27 AUTOPSIA Cuál es su valor? Cuándo se debe pedir? Pedir u Ofrecer? Discrepancia Clínico - Patológica Mayor Tratamiento & Pronóstico Niños Garrahan UCIP 14% / GRAL 53% USA pacientes post ECMO = 53% Adultos en UCI USA 6.3% (Revisión sistemática 2012, tasa proyectada si 100% 26%-7,5% (España España 2102) Nosotros? Mini-ejercicio de diagnóstico potencial no sospechado Fröhlich, Crit Care Med 2014; Tejerina, Crit Care Med 2012; Iglesias M Med Intensiva Blanco, ASAIO J. 2014, Boada Medicina Intensiva 2014, García Arrigoni, Medicina Infantil 2011

28 Muertes por B. pertussis en Argentina Nro. de óbitos Más del 90% de las muertes se producen en menores de 3 meses de edad * Datos C2-SIVILA (SNVS). Informes oficiales de jurisdicciones. Elaborado por DiNaCEI.

29 Epidemiología Tasa de incidencia ( hab.) y letalidad (%) por Coqueluche. Argentina La letalidad por Coqueluche descendió (66,5%) con la introducción de dtpa en embarazadas. * Datos C2-SIVILA (SNVS). Informes oficiales de jurisdicciones. Elaborado por DiNaCEI.

30 2015 Vs Nº de casos En el año 2016 se duplicó la incidencia con respecto al año previo. Tasa de incidencia: 0,9 % * Datos C2-SIVILA (SNVS). Informes oficiales de jurisdicciones. Elaborado por DiNaCEI. Semanas

31 Vacunas - Prevención Eficacia clínica dtpa: 85% contra la tos ferina severa * La vacunación en niños alcanza la mayor eficacia luego de 3º dosis (6 meses) * Mayor mortalidad < 3 meses * NELSON 2015

32 Vacunas - Prevención Y como cuidamos a los < 3 Meses?

33 Vacunas - Prevención Indicaciones de Vacunación: Embarazadas a partir de la semana 20 en todos los embarazos Puérpera (hasta los 6 meses de edad) Convivientes de Recién Nacidos Prematuros de < 1500 grs. antes de los 6 meses de edad Personal de Salud TODOS * Manual del vacunador año 2013.MSAL

34 Enfermedad con 3 períodos sintomáticos Contagian durante el Período Catarral Antes de la sospecha diagnóstica RESERVORIO Coqueluche en adultos? El contagio más frecuente de los niños es en el hogar Tasa de ataque secundaria ~ 80% Alta frecuencia de Oligosintomático * De Serres G et al. J Infect Dis. 2000;182:174-9

35 Cuándo Sospecharla? Tos persistente de > 14 días Sin síntomas acompañantes Definición para denuncia Msal. Nac. 2016

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