Discusión de ateneos virtuales. Grupo de pediatras en formación 3 Jornadas Nacionales de Medicina Interna Pediátrica 11 de agosto de 2012

Transcripción

1 PARACOCCIDIOIDOMICOSIS: CASO RÁPIDAMENTE PROGRESIVO EN NIÑO CON ECNE Discusión de ateneos virtuales. Grupo de pediatras en formación 3 Jornadas Nacionales de Medicina Interna Pediátrica 11 de agosto de 2012 Hospital Público Materno Infantil Guzman, Ariel Ruiz Blasco, Mariana

2 Paciente de 10 años de edad, oriundo de Salvador Mazza, provincia de Salta. Antecedentes personales: NT/PAEG, sin enfermedades perinatológicas aparentes. A los 9 meses de vida se objetiva retraso de pautas madurativas, y se establece diagnóstico de parálisis cerebral con estudios realizados en Tartagal y

3 Antecedentes familiares: Madre con Chagas y TBC con tratamiento cumplido. Padre con TBC sin tratamiento.

4 Consulta en lugar de origen desde donde se lo deriva al hospital de Tartagal por distensión abdominal, fiebre y vómitos. La madre refiere también diarrea y fiebre de 1 mes de evolución. Presentaba al momento adenopatías múltiples cervicales y submaxilares.

5 El día 04/03 ingresa al hospital de Tartagal, y se lo asume como síndrome febril y adenopatías en estudio. Se realiza laboratorio: GB /mm 3 FL 64/26/0/10. Es medicado de forma empírica con metronidazol y mebendazol.

6 Se mantiene eutérmico durante 6 días, y comienza el día 15/03 con fiebre nuevamente junto con parámetros de sepsis, por lo cual se decide su traslado al Hospital Público Materno Infantil de Salta. Previo al traslado se realizó laboratorio: GB 12600/mm 3 FL 84/4/10/2, FAL 1064 U/L.

7 El día 15/03 ingresa al HPMI con deshidratación grave, somnolencia, abdomen distendido y doloroso, con Mc Burney + y reacción peritoneal. Múltiples adenopatías cervicales, occipitales, submaxilares y axilares, de consistencia dura pétrea, adheridos entre sí y a planos profundos, de aprox. 2 3 cm cada uno sin poder establecer límites netos entre ellos. Examen cardiovascular y respiratorio s/p.

8 Se realiza laboratorio: Hb 8,7 gr%; Hto 28,9% GB /mm 3 FL 66/22/0/10/2 Rto. Plaquetas /mm 3 Urea 26,2 mg/dl; Creatinina 0,40 mg/dl Na meq/l; K + 3,3 meq/l Glucemia 57 mg/dl Calcio 12,9 mg/dl Bb T 0,7 mg/dl; Bb D 0,1 mg/dl; Bb I 0,6 mg/dl GOT 51 U/L GPT 33 U/L FAL 563 U/L Amilasa 30 U/L PCR 174 mg/l T. protrombina 16,7 ; APP 62%, KPTT 30 ; RIN 1,38

9 Se realiza también ecografía abdominal que informa: Hígado, vesícula, páncreas, riñones y bazo normales. Adenomegalias mesentéricas de hasta 10 mm de diámetro, principalmente en FID con signos de inflamación difusa que dificulta la visualización del intestino y el apéndice a dicho nivel, acompañado de abundante líquido ascítico.

10 Se realiza interconsulta con cirugía infantil. Se asume como peritonitis, deshidratación grave, hiponatremia, ECNE. Se realiza expansión a 20 ml/kg, se indica tratamiento con ceftriaxona, amikacina y metronidazol y se decide cirugía previa transfusión de GRS.

11 Se realiza apendicectomía típica por apendicitis de tipo catarral, y también biopsia de ganglio mesentérico el cual se envía para su estudio anatomopatológico, cultivo para gérmenes comunes, BAAR y micológico.

12 Se asume luego de ello como una sospecha de linfoma.

13 El niño presenta paulatinamente una desmejoría en su estado clínico. El día 19/03 comienza con edema bipalpebral, débito bilioso y porráceo por SNG, RHA francamente disminuidos y catarsis negativa desde el día de la cirugía. Se realiza laboratorio: Na+ 127 meq/l, K+ 3,2 meq/l, urea 44,2 mg/dl, creatinina 0,42 mg/dl, Ca++ 13,8 mg/dl, PCR 142 mg/l.

14 20/03 aumento de edemas, con compromiso de MMII, con albúmina de 2,8 g/dl y proteínas 5,5 g/dl. Se asume como síndrome ascítico edematoso. Se realiza TAC toracoabdominal de urgencia, en donde se constatan adenopatías retroperitoneales, hepatoesplenomegalia, bazo con imágenes focales y derrame pleural bilateral.

15 Presenta una desmejoría en el aspecto respiratorio, con desaturación y taquipnea, por lo cual se agrega O 2 por máscara con reservorio. También, hipokalemia sintomática de 2,6 meq/l, con íleo paralítico.

16 El día 22/03 se recibe informe de anatomía patológica, que describe ganglio con lesiones compatibles con BLASTOMICOSIS.

17 El niño presentó posteriormente una evolución desfavorable, en estado de anasarca, dificultad respiratoria a expensas de factor mecánico predominantemente; diversos trastornos metabólicos, hipoproteinemia con hipoalbuminemia severa y coagulograma alterado.

18 Se inicia tratamiento con fluconazol ya que presentaba medio interno y función renal alterados, y el día 24/03 inicia con anfotericina B. El mismo día se decide su pase a UTIP, donde recibe ARM e inotrópicos.

19 El día 26/03 el niño fallece a causa de shock séptico refractario a catecolaminas y corticoides.

20 Definición: INFECCIÓN PIOGRANULOMATOSA SISTÉMICA QUE INICIA TRAS LA INHALACIÓN DE LAS CONIDIAS DE Paracoccidioides brasiliensis.- Período de incubación: media de 40 días.-

21 Epidemiología En nuestro país es la mas frecuente de las micosis profundas. Predomina en zonas de clima tropical y Predomina en zonas de clima tropical y subtropical.

22 Clasificación (Paganini infectología pediátrica) Regresiva (huésped normal): Infección asintomática.- Infección pulmonar primaria.- Progresiva (huésped anormal): Juvenil (aguda subaguda): Pulmonar.- Diseminada.- Adulto (crónica): Pulmonar.- Diseminada.- Latente (Postratamiento. Recuperación de inmunidad celular. Cicatriz serológica, niveles bajos o nulos).

23 Signosintmatología Pulmonar: Tos con expectoración. 59%.- Disnea. 49%.- Roncus. 31%.- Roncus. 31%.- Tos seca. 22%.- Rales secos. 15%.- Disfonía.- Hipoventilación.- Hemoptisis.-

24 Extra pulmonar: Pérdida de peso. 80%.- Lesiones mucosas peribucales. 58%.- Adenomegalias. 55%.- Adenomegalias. 55%.- Hepatomegalia. 49%.- Fiebre. 42%.- Odinofagia.- Astenia.- Lesiones cutáneas.-

25 Afección pulmonar Sitio usual de entrada.- Complejo de primoinfección (simil TBC).- Neumonía aguda o crónica. Afección crónica mas frecuente.- Síntomas (frecuencia decreciente): Tos; fiebre; producción de esputo; dolor torácico; disnea; pérdida de peso; sudoración nocturna; hemoptisis.- Además: artromialgias, dolor pleural.-

26 Compromiso linfático: adenopatías cervicales, en 50% de los casos. Dolorosas, renitentes, pueden fistulizarse. Drena material caseso rico en hongos.- Lesiones viscerales. Menos frecuentes. Hepatoesplenomegalia, compromiso de suprarrenales (Addison), intestinal, óseo y aún de sistema nervioso central.

27 Diagnóstico Definitivo: gold estándar, visualización directa de forma levaduriforme en muestras líquidas o sólidas (con hidróxido de potasio).- Serología. Alta sensibilidad y especificidad. Mayor utilidad en seguimiento de tratamiento y diagnóstico de recaída. Consiste en inmunodifusión. Cultivo Intradermorreacción Histopatología

28 Tratamiento De elección Itraconazol Ketoconazol Alternativas Anfotericina B Sulfadiazina

29 MUCHAS GRACIAS!