Medicina Interna Pediátrica. Disturbios metabólicos. Cambios en la hidratación
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- Emilio Saavedra Miguélez
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1 Jornadas Nacionales de Medicina Interna Pediátrica Disturbios metabólicos. Cambios en la hidratación
2 CASO CLINICO N* 1
3 Paciente de 6 años, 30 kg, sano previamente con dolor abdominal en fosa iliaca derecha, de 3 días de evolución, fiebre de 38 y vómitos. Fue evaluado por cirugía general, quien toma conducta quirúrgica diagnóstico presuntivo de apendicitis. Paciente con laboratorio prequirúrgico normal.
4 Se opera constatando apendice necrótico con algo de líquido peritoneal purulento. Anestesia sin complicaciones. Recibió 30 ml/kg de solución fisiológica. Diuresis en quirófano +. Regresa a sala de internación, somnoliento, y se deciden las siguientes indicaciones: -Balance de ingresos y egresos -SNG abierta. -Morfina 0.1 mg/k/dosis cada 6 hs EV. -Ampicilina-sulbactam 150 mg/k/día EV. -Plan de Hidratación Parenteral.
5 RESPECTO AL PLAN DE HIDRATACION PARENTERAL, CUAL DE LOS SIGUIENTES ELIGIRIA?? 1. Solución FISIOLOGICA más potasio a 20 meq/l. 2. PHP CON GLUCOSADO ( Dx 5%) 1500ml/m2/día, Na: PHP CON GLUCOSADO ( Dx 5%) 1500ml/m2/día, Na: PHP CON GLUCOSADO ( Dx 5%) 1500ml/m2/día, Na: PHP CON GLUCOSADO ( Dx 5%) 1500ml/m2/día, Na: 40
6 EL MEDICO DE GUARDIA ELIGIO LA SIGUIENTE: 1. Solución FISIOLOGICA más potasio a 20 meq/l. 2. PHP CON GLUCOSADO ( Dx 5%) 1500ml/m2/día, Na: PHP CON GLUCOSADO ( Dx 5%) 1500ml/m2/día, Na: PHP CON GLUCOSADO ( Dx 5%) 1500ml/m2/día, Na: PHP CON GLUCOSADO ( Dx 5%) 1500ml/m2/día, Na: 40
7 A las 12 hs del postquirúrgico, se evalúa nuevamente al paciente, en buen estado general, lúcido, reactivo, responde a ordenes simples, afebril. A las 16 hs durante la noche, se evalúa nuevamente al paciente que esta somnoliento, hemodinámicamente compensado, afebril.
8 QUE CONDUCTA TOMARIA CON ESTOS DATOS?? 1. Conducta expectante.. Es de noche y tiene sueño. 2. Revaluar dosis de opiáceos. 3. Miro balance hídrico y calculo la diuresis horaria. 4. Llamo al cirujano para evaluación del abdomen. 5. Expando con solución fisiológica pensando en shock.
9 QUE CONDUCTA TOMARIA CON ESTOS DATOS?? 1. Conducta expectante.. Es de noche y tiene sueño. 2. Revaluar dosis de opiáceos. 3. Miro balance hídrico y calculo la diuresis horaria. 4. Llamo al cirujano para evaluación del abdomen. 5. Expando con solución fisiológica pensando en shock.
10 QUE PLANTEOS DIAGNÓSTICOS PODRÍA SUSTENTAR?? 1. Hipoglucemia. 2. Hiponatremia. 3. Acidosis/shock. 4. Intoxicación por opioides. 5. Evolución normal de postquirúrgico.
11 QUE PLANTEOS DIAGNÓSTICOS PODRÍA SUSTENTAR?? 1. Hipoglucemia. 2. Hiponatremia. 3. Acidosis/shock. 4. Intoxicación por opioides. 5. Evolución normal de postquirúrgico.
12 SE LE SOLICITARON LABORATORIOS, USTED CUALES DE LOS SIGUIENTES CREE MAS ACERTADOS? 1. EAB venoso + ionograma en sangre y orina + glucemia. 2. EAB venoso + ionograma en sangre + glucemia. 3. Función renal + ionograma en sangre acido láctico. 4. Calcio fosforo y magnesio + glucemia + ionograma en sangre. 5. Hepatograma + ionograma en sangre y orina.
13 SE LE SOLICITARON LABORATORIOS, USTED CUALES DE LOS SIGUIENTES CREE MAS ACERTADOS? 1. EAB venoso + ionograma en sangre y orina + glucemia. 2. EAB venoso + ionograma en sangre + glucemia. 3. Función renal + ionograma en sangre acido láctico. 4. Calcio fosforo y magnesio + glucemia + ionograma en sangre. 5. Hepatograma + ionograma en sangre y orina.
14 SE OBTIENEN LOS SIGUIENTES RESULTADOS: EAB 7,35/45/80/22/-5/85% Na 125 K 4,5 Cl 95 GLUCEMIA 95 NA URINARIO 80 MEQ/L
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20 Conclusions We found the incidence of hospital-acquired hyponatraemia to be 14.3% in our cohort of hospitalized children who were administered hypotonic i.v. fluid (0.18% saline in 5% dextrose) in the standard maintenance volume. We conclude that the incidence of hospital-acquired hyponatraemia can be reduced by administering 0.9% saline in 5% dextrose in the standard maintenance volume.
21 Durante el examen físico el paciente presenta una convulsión tónico-clónica generalizada, que termina cediendo a los cinco minutos, espontáneamente.
22 QUE CONDUCTA CREE ES LA MAS ACERTADA? 1. Lorazepan. 2. Difenilhidantoina 20 mg/kg EV. 3. Fenobarbital 5 mg/kg EV. 4. Solución fisiológica 20 ml/kg ml/kg de ClNa 3% en 10 minutos (máx. 100 ml).
23 QUE CONDUCTA CREE ES LA MAS ACERTADA? 1. Lorazepan. 2. Difenilhidantoina 20 mg/kg EV. 3. Fenobarbital 5 mg/kg EV. 4. Solución fisiológica 20 ml/kg ml/kg de ClNa 3% en 10 minutos (máx. 100 ml).
24 ENCEFALOPATÍA HIPONATRÉMICA: TRATAMIENTO. 1. ClNa al 3%: 2 ml/kg (hasta 100 ml) E.V en bolo (10 minutos). 2. Repetir el bolo 1 o 2 veces hasta que la sintomatología mejore. 3. Medir Na c / 2 horas y/o luego del 2do bolo. 4. Suspender el tratamiento: Ascenso de Na de 10 meq/l en las 1ras 5-6 horas. Mejoría clínica (cefaleanáusea- responde a órdenes) No hay mejoría clínica y el Na subió 5-6 meq/l. Indicación: Sospecha de encefalopatía hiponatrémica, con síntomas leves o moderados. Se espera un ascenso inicial mínimo de natremia de 2 meq/l, lo suficiente para reducir el edema cerebral. Objetivo: Ascenso de Na 5-6 meq/l en las 1ras 1-2 horas. Ascenso de Na no mayor de meq/l en las 1ras 48 horas.
25 RESPECTO AL PLAN DE HIDRATACION PARENTERAL, CUAL DE LOS SIGUIENTES ELIGIRIA?? 1. Solución FISIOLOGICA más potasio a 20 meq/l. 2. PHP CON GLUCOSADO ( Dx 5%) 1500ml/m2/día, Na: PHP CON GLUCOSADO ( Dx 5%) 1500ml/m2/día, Na: PHP CON GLUCOSADO ( Dx 5%) 1500ml/m2/día, Na: PHP CON GLUCOSADO ( Dx 5%) 1500ml/m2/día, Na: 40
26 ELEGIMOS: 1. Solución FISIOLOGICA más potasio a 20 meq/l. 2. PHP CON GLUCOSADO ( Dx 5%) 1500ml/m2/día, Na: PHP CON GLUCOSADO ( Dx 5%) 1500ml/m2/día, Na: PHP CON GLUCOSADO ( Dx 5%) 1500ml/m2/día, Na: PHP CON GLUCOSADO ( Dx 5%) 1500ml/m2/día, Na: 40
27 La solucion esta en la solucion D Bohn
28 FIN CASO CLINICO N* 1
29 NUEVA SOLUCIÓN ESTÁNDAR: 77/20. (Hospital Garrahan). Composición: Dextrosa: 50 g/l. Cl Na: 77 meq/l ClK: 20 meq/l. Osmolaridad: Dextrosa: 277 mosm/l. Electrolitos: 194 mosm/l. Total: 471 mosm/l. < Riesgo de contaminación. < Error en la indicación médica. < Error en la preparación. < Tiempo de enfermería.
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