Líquidos endovenosos en pediatría: Hacia un nuevo paradigma. Javier Mauricio Sierra Abaúnza Pediatra UdeA Msc. Ciencias clínicas

Transcripción

1 Líquidos endovenosos en pediatría: Hacia un nuevo paradigma Javier Mauricio Sierra Abaúnza Pediatra UdeA Msc. Ciencias clínicas

2 Conflicto de Interés Docente Universidad de Antioquia Pediatra Hospital General Sociedad de Pediatría de Antioquia

3 TITLE Derrotero Ilustración caso clínico Contexto histórico paradigma Holliday-Segar Evidencia clínica se seguridad de soluciones usadas (por fuera de periodo neonatal) Guías de práctica clínica Conclusiones

4 Caso clínico Paciente de 1 año Trauma cerrado codo Sin vía oral Peso 10 kg Cuáles líquidos?

5 Holliday-Segar < 10 kg =100 ml/kg/24 hr kg=1000 ml+50 ml/kg/24hr x c/kg >20 kg =1500 ml +20 ml/kg/24hr x c/kg >20 Holliday MA, Segar WE. Pediatrics 1957; 19:

6 Electrolitos Sodio Potasio 2 a 3 meq/kg/d 1 a 2 meq/kg/d Oski's Pediatrics: Principles and Practice, Fourth Edition

7 Caso clínico Edad 18 meses Pesos 10 kg 10 kg= 100cc/kg = 1000 cc/24 horas Sodio=2-3 meq/kg=20-30 meq/día Potasio= 1-2 meq/kg= meq/día

8 Caso clínico 1.DAD 5% x 500 cc + Natrol 10 cc + Katrol 5 cc. Pasar a 41,6 cc/hora cc de solución 40/20 Sodio= 40 meq Potasio= 20 meq Agua Libre=740

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10 Las soluciones isotónicas son más seguras

11 Cálculo líquidos de mantenimiento Agua Electrolitos Energía

12 Agua libre de electrolitos ALE Composición Soluciones Sodio mmol/l Osm in vitro mosm/kg H20 Ton in vivo mosm/kg H20 Volumen ALE por litro DAD al 5% Sln 40/ Sln 60/ DAD 2,5% + SS 0.45% SSN 0.9% SSN 0.9% en DAD al 5% Hartman o L. Ringer Protocolo "Seguridad del uso de líquidos venosos hipotónicos de mantenimiento en pediatría. Revisión sistemática de la literatura."

13 Cálculo líquidos de mantenimiento Agua Electrolitos Energía Concentración de la solución

14 TITLE Paradigma

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16 TITLE Contexto Histórico JL Gamble (1923) Gamble: Concepto de líquido extracelular Mediciones de pérdidas urinarias de electrolitos y nitrógeno Estudios en niños y adultos en ayuno Expansión líquido extracelular Fluid Therapy for Children: Facts, fashions and questions. Arch. Dis. Child 15 Dec 2006

17 Fluid Therapy for Children: Facts, fashions and questions. Arch. Dis. Child 15 Dec 2006 TITLE Contexto Histórico DC Darrow (1940) Darrow: Estimó pérdidas de K, Na, Cl, del LEC y LIC por peso corporal/ Proyección de pérdidas fisiológicas (insensibles+urinarias) de agua y electrolitos relacionandolas con metabolismo (100cal/día) Régimen: solución salina isotónica 20cc/kg luego corregir el déficit

18 TITLE Contexto Histórico Holliday M, Segar W. Pediatrics 1957.

19 Comparación TITLE de diferentes fórmulas Holliday M. and Segar W. Pediatrics 1957.

20 Lo más TITLE fácil de recordar 1) 0-10 Kg 100 cal/kg 2) Kg 1000 cal + 50 cal/kg por cada Kg mayor a 10 3) 20 Kg y más 1500 cal + 20 cal/kg por cada Kg mayor a 20 Holliday M. and Segar W. Pediatrics 1957.

21 Electrolitos TITLE de mantenimiento Holliday M. and Segar W. Pediatrics 1957.

22 TITLE Contexto histórico El paradigma de los líquidos hipotónicos de mantenimiento 1957 HOY?

23 Problema TITLE Evidencia en contra de los líquidos hipotónicos Primera evidencia Revisión no sistemática 50 reportes de casos de morbilidad y mortalidad neurológica en los últimos 10 años, resultado de hiponatremia adquirida en el hospital, en niños que reciben líquidos hipotónicos

24 Problema TITLE Evidencia en contra de los líquidos hipotónicos Inappropriate Secretion of Antidiuretic Hormone in Postoperative Scoliosis Patients The Role of Fluid Management Peter W. Brazel, FRACS, and lan B. McPhee, FRACS Primer ensayo clínico aleatorizado Dos grupos: SS hipotónica vs SS isotónica SS hipotónica: disminución significativa del sodio sérico y osmolaridad Desarrollo de Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética SPINE Volume 21, Number 6, pp

25 Problema TITLE Evidencia en contra de los líquidos hipotónicos Primera Revisión sistemática de la literatura Medline, ( ), Embase ( ), 6 estudios, meta análisis 3 Soluciones hipotónicas incrementan el riesgo de hiponatremia aguda

26 Problema TITLE Evidencia en contra de los líquidos hipotónicos Ensayos clínicos Actualidad

27 Problema TITLE Evidencia en contra de los líquidos hipotónicos Ensayos clínicos Actualidad

28 Problema TITLE Evidencia en contra de los líquidos hipotónicos Ensayos clínicos Actualidad

29 Problema TITLE Evidencia en contra de los líquidos hipotónicos The cochrane library 2014 issue 12 Objetivo: establecer el riesgo de la hiponatremia en niños que recibían solución isotónica vs hipotónica Estudios: ensayos clínicos con asignación al azar Pacientes: niños 3 meses y 18 años Intervención: pacientes que recibían solución isotónica (Na mmol/l) Comparación: soluciones hipotónicas (Na < 125 mmol/l)

30 Isotonic versus hypotonic solutions for maintenance intravenous fluid administration in children TITLE RESULTADOS: 10 ensayos clínicos Soluciones isotónicas L. Ringer L. Ringer/DAD 5% SS 0.9% Ss 0.9%/ DAD 5% SS 0.9/DAD 2-5% Sln no comerciales 1 (Brazel 1996) 1 (Coulthard 2012) 1 (Young 2009) 5 (Choong 2011) (Cuello 2012) (Kannan 2010) (Saba 2011) (Nevile 2010) 1 (Nevile 2010) 2 (Montañana 2008) (Rey 2011) The cochrane library 2014 issue 12

31 Isotonic versus hypotonic solutions for maintenance intravenous fluid administration in children TITLE Soluciones Hipotónicas SS 0.18% - 0.3%/DAD 3-5% 4 (Young 2009) (Kannan 2010) (Cuello 2012) (Brazel 1996) SS 0.18% (30,8 meq/l) SS 0.3% (51.3 meq/l) SS 0.45%/ DAD 2.5-5% 4 (Choong 2011) (Coulthard 2012) (Saba 2011) (Nevile 2010) SS 0.45% (74mEq/L) SS % (2-4mEq/kg Na) 2 (Montañana 2008) (Rey 2011) SS 0.11% (20 meq/l) SS 0.58% (100 meq/l) The cochrane library 2014 issue 12

32 Isotonic versus hypotonic solutions for maintenance intravenous fluid administration in children TITLE Tasa de infusión Según Holliday - Segar A discreción del médico 1.5ml/kg/hora % mantenimiento 3 (Cuello 2012) (Montañana 2008) (Rey 2011) 2 (Saba 2011) (Choong 2011) 1 (Brazel 1996) Nevile (2010) (Young 2009) (Kanan 2010) (Coulthard 2012) The cochrane library 2014 issue 12

33 Isotonic versus hypotonic solutions for maintenance intravenous fluid administration in children TITLE Riesgo de sesgos: Asignación de la intervención: Brazel alto riesgo por no asignación al azar y problemas en la asignación Segamiento: Choong, Saba, Young ciegos para participantes y grupo tratante. Resto de los estudios abiertos Datos incompletos: Saba (64-84% pacientes completaron estudio) The cochrane library 2014 issue 12

34 Isotonic versus hypotonic solutions for maintenance intravenous fluid TITLE administration in children Hiponatremia: The cochrane library 2014 issue 12

35 Isotonic versus hypotonic solutions for maintenance intravenous fluid TITLE administration in children Hipernatremia: The cochrane library 2014 issue 12

36 The cochrane library 2014 issue 12 Isotonic versus hypotonic solutions for maintenance intravenous fluid TITLE administration in children Análisis subgrupos

37 The cochrane library 2014 issue 12 Isotonic versus hypotonic solutions for maintenance intravenous fluid TITLE administration in children Análisis subgrupos

38 Paed Int Child Health 36:3,

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40 Calcule el mantenimiento usando la formula de Holliday-Segar NICE guideline 29, 2015

41 Líquidos para mantenimiento, isotónicos Cristaloides Contenido sodio: 131 a 154 mmol/l NICE guideline 29, 2015

42 Dudas guía NICE No se recomienda un tipo de solución Pocos estudios con adición de potasio, no hacen recomendación Adición de glucosa, lo recomienda en neonatos y deja a consideración de cada caso, recomendación de investigación

43 Cuales serían los líquidos recomendados Solución salina 0,9% Solución Ringer SS 0,9% + DAD 5% Solución Ringer + DAD 5% Soluciones isotónicas balanceadas poli electrolíticas con o sin Dextrosa

44 Conclusiones Líquidos hipotónicos han mostrado riesgo hiponatremia Las soluciones que aportan mas de 125 meq/l de sodio no ocasionan hipernatremia La cantidad por HyS de agua sigue vigente hasta cuándo? Tendencia a soluciones isotónicas Tonicidad, glucosa, potasio, balanceada?

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