EL MECANISMO DE LA SED Y LA LIBERACIÓN DE ADH VAN A RESPONDER A 2 ESTIMULOS:

Transcripción

1 ELECTROLITOS 2 DIFERENCIAS ENTRE OSMOLARIDAD Y TONICIDAD La osmolaridad en condiciones normales va a estar dada por el Na (principalmente), Cl, HCO3. Mientras que la tonicidad se compone principalmente por la glucosa y el NU. Pero realmente la tonicidad en condiciones normales va a estar dada solo por el Na; y la glucosa solo en concentraciones superiores a 600mg/dl comienza a contribuir realmente a la tonicidad. Solo las partículas impermeables contribuyen a la tonicidad, Entonces realmente el organismo tiene 2 cosas para regular el agua, la Hormona Antidiuretica (Si tenemos exceso de agua, orinamos; si nos falta agua, entonces retenemos); y la otra forma es mediante el mecanismo de la sed (si nos falta agua, tomamos, y si tenemos exceso de agua entonces vamos a tener saciedad). Es la tonicidad (no la osmolaridad) la que estimula la sed y la liberación de hormona antidiurética. La osmolaridad está determinada por la ADH; en hipotálamo los osmorreceptores detectan cambios mínimos de osmolaridad sérica, de un 1% (Es muy sensible). Y nos va a decir si necesitamos agua, entonces liberamos ADH, o en caso de no necesitarla, pues no liberarla. EL MECANISMO DE LA SED Y LA LIBERACIÓN DE ADH VAN A RESPONDER A 2 ESTIMULOS: Un aumento en la osmolaridad sérica. Una disminución en el volumen vascular efectivo desencadena En general, la membrana celular (excepto en la médula renal), es permeable al agua libremente. LA EXCRECIÓN DE AGUA LIBRE DEPENDE DE: Producción de agua libre y orina diluida por resorción de NaCl en la porción ascendente del asa de Henle. Excreción de esta agua por mantenimiento de impermeabilidad del agua en el túbulo colector. La liberación de ADH se suprime con una osmolaridad sérica de 275 mosm/kg. Entonces podemos decir que el volumen del LEC depende del contenido total de Na (En LEC, acompañado del Cl o el HCO3); pero el volumen del LIC depende de la concentración del Na (Osea que el agua intracelular en forma indirecta esta regulada por el Na extracelular).

2 Si la concentración del Na extracelular aumenta (Hipernatremia) el agua intracelular va a salir y al contrario en una hiponatremia el agua se va a ir hacia el interior de la celula, de esta forma se regula el volumen del LIC. El problema aquí es que ante estos cambios, las celulas más sencibles van a ser la neuronas. Estas van a tener metodos de adaptación, cambiando la concentración de solutos, sin embargo esta capacidad es tiempo dependiente, por lo tanto ante cambios drasticos en las concentraciones la capacidad de adaptación no son suficientemente efectivas. Ante eventos más cronicos la capacidad de adaptación es alta, sin embargo no siempre es beneficiosa. HIPONATREMIA: La osmolaridad extracelular esta disminuida, entonces le sobra agua, cuando inicia la hiponatremia la osmolaridad intracelular va a estar más alta, por lo que el agua va a ir hacia el interior, por lo que vamos a tener edema cerebral, antiguamente conocido como sd de intoxicación hidrica. En este caso la adaptación de las neuronas seria, desaserse de osmolitos y celulares (Voy a tener una limitante que es la bomba Na/k), y tratar de desaserse de algunos osmolitos, aminoacidos, y de todo lo que sea, para equilibrar las osmolaridades LIC y LEC. Si ya han pasado más de 48-72h ya se ha dado este proceso. Entonces digamos que este paciente nos llega con una alteración del sensorio, la hiponatremia de 1 o 2 semanas, un sd confucional y tal vez con crisis convulsivas, y le hago electrolitos y me sale con un Na en 108, entonces de inmediato nuestra respuesta debe ser reponerle Na al paciente, xq sino se nos va a morir. Si el paciente viene muy bajo, la idea es utilizar (cada vez con más cuidado) soluciones hipertónicas; aquí se usa al 3% (el sodio normalmente sale al 0.9%, por lo que hay que agregarle a un poco de agua, el NaCl al 4 molar, antes se hacia que a 910 ml de solución salina se le agrega NaCl al 4 molar, y eso quedaba al 3%) y le ponemos la infución al paciente. Y entonces le pasamos el sodio al paciente en 12-24h de 108 a 130, entonces el paciente que inicialmente estaba con un edema cerebral hipoosmolar, y los mecanismos de compensación me estuvieron sacando agua y electrolitos, y yo ahora le subi la osmolaridad y entonces ahora el paciente va a presentar un Sd de Desmielinización Osmotica en toda la sustancia blanca, y los pacientes quedan demensiados. Se recomienda que cuando tengamos estos pacientes hiponatremicos no se corrijan más de 8-10 unidad en 24h. Para evitar estos fallos, lo que se hace es que se le dan bolitos

3 de 100cc al 3%, se le controlan los electrolitos, se le pasa otro bolo, y ya no se le pasa más por un buen rato. HIPERNATREMIA: Por el contrario si tengo un Na en 170, el agua sale de la celula, entonces la neurona intenta meter celula, y lo hace degradando particulas intracelulares para producir osmolitos. Tiene ya una semana con el Na en 170, un viejito con un ECV, estuvo de viernes a domingo plasmado en la cama, no pudo tomar agua y su cuerpo siguio funcionando, respirando, entre otros, y el Na va para arriba, recordemos que no le podemos poner agua solo intravascular porque me va a producir hemolisis, entonces ocupamos darle algo que le produzca agua. Entonces le pongo un litro de suero glucosado al 5%, entonces la glucosa se consume y lo que queda es agua, entonces corregimos la osmolaridad intravascular, pero la osmolaridad intracelular se quedo alta debido a los mecanismos de compensación, entonces si nosotros corregimos muy rapidamente el problema, dandole soluciones muy hipotónicas, corro el riesgo de producir Edema cerebral. De hecho en el sindrome de complicaciones diabeticas, vimos que cuando se compensa a pacientes con un Sd Hiperglicemico-hiperosmolar, en cetoacidosis, les va a producir edema cerebral. Entonces siempre que tengamos alteraciones en las concentraciones del Na, cuando vamos a compensar al paciente, debemos tomar en cuenta estas 2 complicaciones. La compocición de los espacios corporales es relativamente constante (pueden variar entre las literaturas). El calcio que aparece acá es el ionico, el que normalmente nos reportan es el total, que es el ionico + el unido a la albumina, y normalmente esta entre El plasma es un reflejo de lo que es el Liquido intesticial, pero el primero tiene una cantidad significativa de proteinas. Son lo que llamamos, soluciones isotonicas. Vamos a tener una Osmolaridad de aproximadamente 290, dada principalmente por el Na. Todos los demás liquidos corporales son variantes de este. Las soluciones de reposición que damos, los coloides y los cristaloides, lo que pretenden es imitar algo de esto. La diferencia entre aniones y cationes, la dan basicamente las proteinas y algunas otras moleculas como los fosfatos, sulfatos y otras moleculas negativas. Y eso responde al principio de la electroneutralidad.

4 EN LA BRECHA ANIONICA: Lo que se hace es simplificar este concepto, y se toma el Na (Cation predominante) y se le restan el Cl y HCO =12 +-4meq/litro, esto es la brecha anionica normal, que lo que significa son las cargas no medibles (hoy en día si se pueden medir facilmente). Esta brecha anionica es muy facilmente alterable por los cambios en las proteinas, por lo que para que sea exacta, es necesario corregirla con la albumina, sumandole 0.25 por cada gramo de albumina disminuido (BA = BA (albúmina sérica normal-albúmina observada)). La causa más común de brecha aniónica disminuida es la hipoalbuminemia. La brecha anionica no sirve principalmente en los casos de acidosis metabólica, para clasificarla ya sea en Acidosis Metabólica con brecha anionica normal o aumentada. INTERACCIONES DE LOS ESPACIOS: EL LIC Y EL LEC ESTÁN EN UNA CONSTANTE INTERACCIÓN. Si se acumula liquido en un espacio, donde no existe esta interacción, eso es un tercer espacio. Casi todas las interacciones ocurren a través del líquido intersticial. Normalmente tenemos 2 procesos, uno de absorción y otro de excreción. ABSORCIÓN: Agua y electrolitos a través del espacio intersticial del intestino EXCRECIÓN: Orina, heces, lágrimas, (pérdida de agua con sodio). Vapor de agua por piel y vías respiratorias (pérdida de agua sin sodio). El exceso se excreta y el déficit se redistribuye con control neuroendocrino. En casos de depresión de volumen, entran en juego otros mecanismos aparte del de la Sed y la ADH, como los sistemas de RAA, y otros. En condiciones basales, este sería nuestro balance diario de agua: Esta orina, es necesaria para eliminar la cargas osmolar (aproximadamente mosm por día. Esta carga de osmolitos, requiere una cantidad de agua. Lo ideal es orinar 1.5L, pero lo mínimo que se debe

5 orinar para eliminar esta carga son 0.5ml/kg/h ( ml), aunque se acepta que menos de 400cc/día es oliguria y menos de 100cc es anuria. A primera vista lo que pensamos ante una oliguria, es que hace falta líquido, entonces el riñón reabsorbe sodio y agua. Se va a retener NU, entonces en sangre vamos a tener productos nitrogenados, generándose un Uremia, o Azoemia o en casos extremos una Insuficiencia Renal Aguda Prerrenal. CAUSAS DE INSUFICIENCIA RENAL PURA: Necrosis Tubular Aguda (+común, generalmente por isquemia por depleción de volumen), ósea que empieza como una Prerrenal. También medicamentos y toxinas. Entonces para diferenciar una Prerrenal de una Renal, usamos la relación NU/Cr (NU del doble, orienta a depleción de volumen). El Na urinario en una prerrenal va a estar muy bajo. La osmolaridad y densidad urinaria en la prerrenal van a estar aumentados. Si ya estuviera en Necrosis tubular aguda el Na estarían en 20, el problema es cuando esta entre 10 y 20, que no sabemos. Entones se hace una relación que es la fracción excretada de Na. Dice el dr que en el examen le puede dar el patin, de poner casos clínicos y que nosotros pongamos si está de un lado o ya está del otro, para que sepamos diferenciarlos. Xq si es prerrenal, a ese paciente lo que tenemos que hacer, es hidratarlo, y comienza a orinar; pero si ya es renal el manejo puede cambiar mucho. En los pacientes complicados en los hospitales, siempre van a tener un control de ingresos y egresos de líquidos. Cuando tenemos un paciente muy grave que no puede consumir por sí mismo los líquidos necesarios, tengo que dárselo yo, ya sea mediante una sonda o IV. Y al final del día debo contabilizar que lo que se le dio de líquido sea igual a las perdidas.