Tema 3: Fluidoterapia

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1 Tema 3: Fluidoterapia Miriam Turiel Miranda Índice Distribución y composición del agua personal Necesidad y balance Tipos de suero Cuidados pre, intra y post Alteraciones de volumen Alteraciones electrolíicas Equilibrio ácido-base 1. Distribución y composición del agua corporal En una persona adulta, el agua representa el 55-60% del peso corporal: Volumen extracelular: 20% o Intravascular: 4% o Intersticial: 16% Volumen intracelular: 35% Esta distribución es sólo una aproximación. La proporción y distribución del agua corporal va variando a lo largo del tiempo: Recién nacido Lactante Adulto Anciano Agua intracelular 35% 25% 40% 27% Agua Plasma 5% 5% 5% 7% extracelular Liq. intersticial 35% 25% 15% 18% Total esp. Extra. 40% 30% 20% 25% Agua total 75% 65% 60% 52% *Se observa como, conforme pasan los años, la persona se deshidrata. Los tres compartimentos de agua (intracelular, plasma e instersticio) están separados por membranas que tienen una permeabilidad diferente. La membrana celular tienen una permeabilidad pasiva sólo para agua. Depende de los gradientes de presión osmótica. La membrana capilar es mucho más permisiva. Presenta permeabilidad pasiva para casi todo, exceptuando células y proteínas. Depende de los gradientes de presión. 1

2 Por eso el líquido intracelular tiene una composición distinta a la del plasma y a la del agua intersticial. *En meq/l No sólo los líquidos de los distintos compartimentos son distintos, sino que además, debido a las propiedades de las membranas, los distintos jugos tienen composiciones diferentes. Ej.: el jugo pancreático muy rico en bicarbonato para neutralizar la acidez del estómago. Por eso, perder mucho jugo pancreático implica acidosis. 2. Necesidades del paciente y balance Necesidades Todo ser humano tiene unas necesidades de mantenimiento básicas pero además, los pacientes pueden presentar pérdidas anormales y/o déficits preexistentes que es necesario tener en cuenta. Cuando un paciente ingresa hay que estar atento a las necesidades de: Volumen: qué cantidad de líquido hace falta? Tonicidad: qué concentración debe tener ese líquido? Electrolitos específicos: qué electrolitos hace falta añadir? Ej.: el potasio. La mayoría de sueros no tienen potasio incorporado por seguridad. Debe ser administrado por el médico. Balance ácido-base 2

3 Necesidades calóricas Las situaciones clínicas con frecuencia combinan más de una alteración, pero es más útil de cara al diagnóstico y tratamiento considerar cada anomalía por separado. En caso de que haya que priorizar la corrección lo mejor es seguir este orden. 1. Necesidad de volumen: corrección urgente 2. Tonicidad, electrolitos, ácido-base: corrección en pocos días 1 3. Nutrición: corrección en semanas Necesidades mínimas diarias Por superficie corporal (m 2 y día) Por peso corporal (por Kg 2 ) Volumen 1500 ml ml (según edad) Sodio meq meq Potasio 50 meq meq Cloro meq meq Necesidades basales diarias: Administrar entre 2 y 3 litros de suero con meq de sodio. Administrar meq de potasio si hay buena función renal. Balances Un balance es un equilibrio entre los ingresos diarios de agua y las pérdidas. En cualquier paciente en ayunas hay que hacer un balance de volumen diario. Aproximadamente: Ingresos cc o Bebidas cc o Alimentos cc o Metabolismo cc Pérdidas cc o Orina cc o Heces cc o Pérdidas insensibles cc Pulmón cc Piel cc Existen programas informáticos para calcular los balances. Además permiten hacer un seguimiento del paciente si está muchos días ingresado. (Ver imágenes en PPT) 1 Las reposiciones de sodio y potasio deben hacerse lentamente. Intentar corregir rápidamente puede suponer la muerte del paciente, dar alguna alteración neurológica... 2 Emplear referencia para lactantes y ancianos 3

4 3. Tipos de suero Miriam Turiel Miranda Según sea la necesidad del paciente habrá que administrar un suero u otro: Soluciones isotónicas sin electrolíticos: Se comportan como agua aunque son isotónicos con el plasma. Ej.: dextrosa al 5% Soluciones con cloruro sódico: Aportan agua, sodio y cloro. Se comportan como sodio Ej.: suero fisiológico Soluciones poliionicas o balanceadas. Aportan agua y una combinación de electrolitos, además de sodio y cloro. Ej.: Ringer-lactato Coloides: se comportan como proteínas Otras: para equilibrios ácido-base, sustitutos... En ocasiones no es fácil hacer la reposición de volumen. De hecho, en el New England Journal of Medicine se suelen publicar problemas de fluidoterapia. Ejemplo 1 de reposición: A un paciente hipotenso se administra un litro de Dextrosa 5% por vía intravenosa para la resucitación. La distribución de ese litro es la siguiente cc al espacio intracelular cc al espacio extracelular: cc al espacio intersticial - 83 cc al espacio intravascular Ejemplo 2 de reposición: A un paciente hipotenso se le administra un litro de suero salino o fisiológico por vía intravenosa para la resucitación. La distribución de ese litro es la siguiente:750 cc al espacio intersticial y 250 cc al espacio intravascular 4

5 Señale la respuesta verdadera. El objetivo de la fluidoterapia es corregir los déficits y pérdidas adicionales que presente un paciente. La corrección de los déficits de volumen, de Na y de K deben hacerse urgentemente. Las variaciones del K sérico dependen de cambios en el K corporal Un paciente de 70 kg en ayunas necesita litros de suero al día. Respecto a la fluidoterapia en un paciente hipotenso por una hemorragia aguda señale la respuesta correcta La administración de un litro de dextrosa al 5% aumenta la volemia en menos de 100 cc. La administración de un litro de suero fisiológico aumenta la volemia en un litro.. La administración de un litro de coloides aumenta la volemia en 350 cc. La reposición debe hacerse con concentrados de hematíes y plasma Lo más importante es administrar suero rápidamente pero secundario el tipo de suero que se da. 4. Cuidados pre, intra y postoperatorios. Cuidados preoperatorios Los objetivos son: La evaluación cardíaca, respiratoria, renal y hepática Valoración de déficits previos: volumen, Na, K... Iniciar tratamientos en pacientes con déficits, que deben someterse a intervenciones urgentes: hemorragia, pérdida de volumen isotónico a un tercer espacio por trauma, peritonitis, quemadura... Monitorizar la corrección o Valorar los cambios hemodinámicos: TA, pulso, PVC (0-8 cm de H 2 O) o Diuresis horaria o Análisis séricos Imagen: formación de un tercer espacio en el abdomen. Terapéutica intraoperatoria En una intervención quirúrgica debe mantenerse el volumen circulante que asegura la adecuada perfusión tisular. En ocasiones debe monitorizarse la diuresis horaria (sondar paciente en casos complicados), la presión venosa central y la presión pulmonar. Además, es necesario corregir las pérdida quirúrgicas: 5

6 De sangre: con concentrados de hematíes, plasma y derivados, cristaloides. De líquidos isotónicos (en cirugía torácica y abdominal). Con soluciones balanceadas. Terapéutica post-operatoria El objetivo es llegar al balance adecuado (neutro, positivo o negativo). Para ello hay que: Mantener la estabilidad hemodinámica y adecuada de la función respiratoria. Tras intervenciones no complicadas basta con vigilar la clínica y los balances. En cambio, en intervenciones complicadas hace falta valorar la diuresis diaria, la PVC, la presión pulmonar, los electrolitos, la gasometría... Corregir déficits previos y pérdidas adicionales. Algunas de estas están provocadas por la cirugía. Continuar con la vigilancia hasta que la función renal y digestiva sean normales y todos los requerimientos puedan darse por vía oral Imagen: tubo de Kher. El paciente elimina un litro de bilis. Errores en fluidoterapia Los errores en fluidoterapia son frecuentes. En parte, reflejan la falta de confianza del cirujano en su capacidad de prescripción. Sin embargo, en la mayoría de los pacientes, la fluidoterapia es sencilla porque no existen déficits previos y el tratamiento requiere pocos días. Factors predictive of intravenous administration. Health Care Hay error en el 18% de los pacientes. La mayoría de los casos se deben a una alteración en la velocidad de administración. Otros errores son omisiones, fluidos no indicados, pacientes equivocados... Errores posibles en balance: Inadecuada administración de volumen Ignorar el volumen administrado con medicación Error de enfermería Balance parcial o acumulado mal calculado. Para controlar los errores es bueno pesar al paciente. Los cambios debidos al balance calórico: Ganancia máxima al día: gramos Pérdida máxima al día: gramos Otras variaciones son debidas a cambios de fluidos. 6

7 Casos: pérdidas anormales Un paciente de 70 kg que pierde 1 litro por sangre, 0 5 litros por un tubo de Kehr y 0 5 litros por heces. Volumen: 3 litros de mantenimiento = 5 litros Sodio: diarios + 70 x sangre + 70 x kher + 40 meq en heces = 300 meq Potasio: diarios x sangre kehr + 5 meq = meq Ácido base o Pérdida de ácidos por sangre o Pérdida de HCO - 3 : por bilis y 10 por heces = meq Luego el paciente requiere 5 litros de volumen con 300 meq de Na, 100 meq de K y meq de HCO 3. PRIMERA OPCION: Un mismo suero simple a velocidad constante y suplementado con potasio y bicarbonato Glucosalino 0,33 contiene 170 calorias, 56mEq de Na y 56 de Cloro Suplementar cada uno de los 5 litros con 20mEq de K. Añadir en cada litro 5 meq de Bicarbonato Sódico. SEGUNDA OPCION: Cubrir el mantenimiento y corregir perdidas adicionales Sustituir pérdidas gástricas por Glucosalino 0,45% con 20mEq CLK. Sustituir pérdidas de bilis por Ringer Lactato 5. Alteraciones del volumen Pérdida Ejemplo Nombre técnico Pérdida rápida de 2 litros de líquido isotónico Pérdida lenta de 2 litros de líquido isotónico Pérdida lenta de 4 litros de líquido isotónico Hemorragia que ocurre en 15 o 30 minutos Diarrea que ocurre durante 6-12 horas Pérdida compartida por todo el espacio extravascular Diarrea o vómitos de importancia. Reservorio intersticial muy deplecionado Shock Deshidratación moderada Deshidratación severa 7

8 Pérdida lenta de 6 litros de líquido isotónico. Pérdida lenta de 6 litros de agua pura En 6-8 horas sin reposición. Compromiso de los espacios extravasculares Compromiso de los tres espacios. Deshidratación severa + shock Hipertonicidad 3. Síntomas SNC, signos de deshidratación y hemodinámica normal Deshidratación hipotónica Se deben a la pérdida lenta de líquidos isotónicos, casi siempre digestivos (sonda nasogástrica, obstrucción pilórica, diarrea...) Clínica: sequedad de piel y mucosas, oliguria, pérdida de peso. Si se reemplaza sólo con agua (bebiendo o sueros) se produce hipotonicidad. Con lo cual: deshidratación + hipotonicidad Corregir con soluciones isotónicas. Hipotonicidad dilucional Crónica. En ayuno calórico prolongado (neoplasias, alteraciones digestivas). Se debe a una mayor producción de agua endógena por el catabolismo y la retención de agua por aumento de ADH y aldosterona. Tto: apoyo nutricional Aguda. o Insuficiencia renal aguda. o Sobrecarga exógena de agua (iatrógena). Tto: Restricción de agua y sueros hipertónicos en casos graves. CASO CLÍNICO: Un paciente de 70 kg acude a urgencias en coma. En su ionograma el Na es 112meq/l. Su déficit de Na total es: ( ) x 0,6 (% Agua) x 70 (Peso) = 1176 meq La corrección debe hacerse gradualmente. Para incrementar el Na de 112 a 10 meq/l se requiere: ( ) x 0,6 x 70 = 336 meq Si se emplea suero hipertónico al 3% (con 513 meq/l) se deben dar 650 ml en 24 horas. Debe determinarse el Na sérico cada 4-6 horas y valorar la eliminación de Na en orina 3 Para producir, además deshidratación severa y shock es necesario perder alrededor de 15 litros de agua pura. 8

9 Alteraciones cerebrales debido a hiponatremia En 2006 el gobierno francés hizo un llamamiento a los estudiantes de Medicina y a los médicos jubilados por la sobrecarga en hospitales ante una severa ola de calor: Deshidratación hipertónica Causas: 1. Pérdida de agua pura: por pulmones, por fiebre Pérdida de fluidos hipotónicos: renales en diabetes insípida Sobrecarga de solutos. Por un mecanismo de diuresis osmótica, diabetes incontrolada, sueros concentrados... El cuadro es deshidratación + hipernatremia Clínica: agitación, confusión y coma Tratamiento: administrar líquidos hipotónicos o equivalentes al agua. (Dextrosa 5%) Estimación de pérdidas insensibles 9

10 6. Alteraciones electrolíticas. Miriam Turiel Miranda Potasio Causas Clínica Tratamiento Hipopotasemia - Un descenso del aporte intravenoso - Un aumento de las pérdidas renales o digestivas. - La entrada del K en las células. (Ej.: alcalosis, anabolismo...) - Alteraciones de la contractibilidad: debilidad, parálisis intestinal... - Alteraciones del ECG - Coma Aumentar el aporte de sodio SIN SUPERAR NUNCA LOS 10 meq/hora. Hiperpotasemia (> 5 meq/l) - Aumento del aporte intravenoso - Descenso de las pérdidas. Ej.: insuficiencia renal - Salida del K celular. Ej.: trauma, acidosis, catabolismo... - Parálisis - Pérdida de reflejos - Alteraciones del ECG Urgente si hay clínica o si K > 7 meq/l. - Gluconato cálcico (estabilizador de membrana) - Insulina, bicarbonato, glucosa (introduce K en las células) - Resinas de intercambio o diálisis. Eliminan el K. 10

11 Calcio Valores Causas Clínica Tratamiento Hipercalcemia Ca sérico > 10 5 mg/l Ca iónico > 1 23 mmol - Aumento de la reabsorción ósea - Hiperparatioridismo - Metástasis óseas - Exceso de aporte - Disminución de la eliminación renal Muy variada - Debilidad y confusión - Disminución renal - Vómitos - Bradicardia y bloqueo cardíaco Corrección de la causa. - Eliminación renal: diuréticos, suero fisiológico... - Favorecer el depósito óseo: calcitonina, fósforo... Hipocalcemia Ca sérico < 8 5 mg/l Ca iónico < 1 12 mmol - Descenso de la reabsorción ósea - Hipoparatiroidismo - Descenso d aporte: desnutrición, hipovitaminosis D - Quelación en pancreatitis, transfusión - Parestesias periorales y acrales - Hiperreflexia - Tetania Aporte de calcio por vía intravenosa u oral. Equilibrio ácido base El ph del organismo debe estar comprendido en todo momento entre 7 3 y 7 5. Para compensar los desequilibrios metabólicos, de la ingesta, etc. el organismo cuenta con unos sistemas de regulación. Los más importantes son los sistemas tampón, el sistema respiratorio y el sistema renal. No obstante, pese a los sistemas de compensación es posible que en ocasiones el ph se desvíe dando lugar a acidosis o alcalosis de causa respiratoria o metabólica. Las alteraciones pueden ser puras o compensadas. 11

12 Repaso de la fisiología Respiratoria Metabólica Acidosis Causa: hipoventilación. - Causa pulmonar o neurológica. - Aguda o crónica Tratamiento - Mejorar la ventilación (valorar intubación) - Vigilar cambios en el potasio. - No administrar bicarbonato Causas - Aumento de la producción de ácidos: anoxia, sepsis, cetoacidosis. - Disminución de la eliminación de ácidos por fallo renal - Pérdida de amortiguadores (Ej.: HCO 3 por páncreas) Tratamiento - Eliminar ácidos: hiperventilación, evitar catabolismo. - Administrar bicarbonato o precursores (lactato o acetato) Alcalosis Causa: hiperventilación. Puede ser debida a: - Dolor, alteración del SNC, fármacos - Alteración de la ventilación mecánica, patología Tratamiento - Sedación - Ajustar la ventilación mecánica Causas: - Aumento de las pérdidas de ácidos digestivos (vómitos, SNG) o renales (diuréticos, hiperaldosteronismo) - Exceso de amortiguadores: citrato, bicarbonato... Tratamiento - Si hay descenso del cloro, administrar cloro como NaCl o CIK para facilitar la retención renal de hidrogeniones - Si no responde al cloro, corregir otros déficits como magnesio, potasio o exceso de mineralocorticoides. 12

13 Caso clínico 1 Un paciente se atraganta mientras come y aspira un trozo de carne que obstruye su vía aérea. No puede respirar y pierde la conciencia. La maniobra de Heimlich fracasa y el paciente es intubado tras liberar la vía aérea. Su gasometría es :ph 7,1; p CO 2 80, HCO 3 24 Tiene acidosis respiratoria sin compensación metábolica. Debe permanecer intubado hasta que se normalice su gasometria y recupere la conciencia Caso clínico 2 Un paciente anciano con EPOC de varios años de evolución consulta por presentar una hernia inguinal. Su gasometria es :ph 7,32; p CO 2 65, HCO Tiene acidosis (ph 7,32) respiratoria ( p C0 2 65) con compensación metabólica (HCO 3 33). Debe retrasarse la cirugía y tratar la acidosis? La compensación metabólica esperada es de 3meq/l por cada 10 mmhg de aumento de pco2. Este paciente tiene una buena compensación y la cirugía puede llevarse a cabo Caso clínico 3 Un paciente muy nervioso comienza a hiperventilar y sigue con confusión, agitación y parestesias. Su gasometría es :ph 7,5; p CO 2 25, HCO 3 24 Tiene alcalosis respiratoria sin compensación metabólica. Se le indica respirar dentro de una bolsa hasta que se normalice su frecuencia respiratoria Caso clínico 4 Un paciente diabético de 70 kg desarrolla insuficiencia renal después de una extirpación de colon por una diverticulitis perforada. Permanece intubado en la Uci. Su gasometría e ionograma son: ph 7,15; p CO 2 40, HCO 3 11; Na 137; Cl 104 Tiene acidosis metabólica (HCO3 11) sin compensación respiratoria (p CO2 normal). Su acidosis es multifactorial (sepsis, desnutrición,..) pero la insuficiencia renal es desencadenante. Debe darse HCO 3 IV según el déficit Caso clínico 5 Un paciente consulta en urgencias por vómitos copiosos de 3 días de evolución. Refiere nauseas, debilidad y sequedad de boca. En las últimas 24 horas no ha orinado. El Cl en orina es bajo y su gasometría es :ph 7,5; p CO 2 48, HCO

14 Tiene alcalosis (ph 7,5) metabólica (HCO3 > 22) con elevada). compensación respiratoria (p CO2 En las formas con déficit de volumen, el cloro urinario es bajo y responde al empleo de Cl. Debe corregirse el déficit de volumen y de electrolitos con ClK o ClNa 14