Caso clínico Vanessa García Ojeda Becada Microbiología Clínica U. de Chile

Transcripción

1 Caso clínico Vanessa García Ojeda Becada Microbiología Clínica U. de Chile

2 Caso clínico Paciente sexo femenino, 39 años. Antecedentes: 1. Médicos: - Lumbago facetario crónico. - Hipercolesterolemia sin tratamiento. 2. Quirúrgicos: bloqueo facetario L2-L5, Cesárea. 3. Fármacos: (-). 4. Alergias: (-). 5. Hábitos: Tabaco suspendido, OH: Ocasional, Drogas (-) 6. Social: Técnico en enfermería. Vive junto a pareja en vivienda con todos los servicios básicos. Sin hacinamiento.

3 Historia 11/01/17 15/01/17 18/01/17 20/01/17 Cefalea inicio súbito, EVA 8/10 Fotofobia, visión borrosa. Consulta en SU, tto sintomático sin mejoría. Consulta SU HCUCH. TC Cerebro: sin hallazgos. PL: Líquido claro, 5 cels. (100% MN), 5 GR,Gluc. 38 mg/dl, prot. 89 mg/dl, tinta china (-), látex meningitis (-). Paciente rechaza hospitalización. Fiebre hasta 38 C. Focalidades neurológicas de resolución espontánea. Reconsulta e ingresa a HCUCH.

4 Ingreso HCUCH Buen estado general. GSC 15. Normocárdica. Normotensa. Afebril. Sin apremio respiratorio. Examen físico: destaca sin alteraciones en examen neurológico. Anamnesis dirigida: sudoración nocturna de 1 mes de evolución, sin síntomas respiratorios ni baja de peso. Hospitalización en UTIN manejo con Aciclovir e.v. sospechando encefalitis por VHS

5 Evolución Mala respuesta clínica, agitación psicomotora, disminución progresiva del Glasgow (hasta 9), se decide traslado a UCI. PL: -110 GR (55% crenados), GB 60 (80% MN). -Aspecto incoloro, glucosa indetectable, proteínas 305 mg/dl. -Cultivo corriente LCR (-), Tinta China (-), Látex meningitis (-). - PCR ADV (-), VHS (-), CMV (-), Enterovirus (-). -VDRL no reactivo.

6 RNM cerebro c/c

7 Otros exámenes Rx tórax portátil: destacan opacidades de relleno alveolar y disminución de volumen en ambos lóbulos superiores. No se observa derrame pleural ni neumotórax. AngioTC de cuello: Estudio vascular sin hallazgos patológicos. Infiltrado pulmonar en los lóbulos superiores visibles. se sugiere evaluar dirigidamente con TC de tórax.

8 TC Tórax Destacan infiltrados intersticiales de ambos vértices con aspecto de árbol en brote, sugerentes de TBC pulmonar.

9 Evolución Se realiza L.B.A. PCR M. tuberculosis (+), Baciloscopía (-), Cultivo de Koch (-) a los 60 días. Se solicita PCR M. tuberculosis en LCR (-). Se inicia tratamiento para TBC. Favorable evolución clínica, remisión de la sintomatología, buena tolerancia a tratamiento antituberculoso. Alta 03/02/17

10 TBC diseminada con compromiso meníngeo La TBC del SNC se produce por diseminación hematógena desde un foco distal o bien durante el trascurso de una tuberculosis diseminada, y la principal forma de presentación es la meningitis (MTBC). MTBC representa el 1% anual de todos los casos de TBC a nivel global. Es un cuadro severo, con elevada morbimortalidad, cuyo diagnóstico siempre representa un desafío; a menudo se establece por una suma de elementos clínicos, de laboratorio e imágenes que la mayoría de veces son inespecíficos. Estudio microbiológico clásico presenta bajo rendimiento; positividad < 9% BK y 35% cultivo. En contexto de estas limitaciones, las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (AAN) han surgido con el objetivo de lograr un diagnóstico más rápido y preciso. Rev Chil Infect 2011; 28 (3): Lancet Infect Dis 2003; 3:

11 AAN en diagnóstico de MTBC Metaanálisis AAN comerciales S 56%, E 98%, LR+ 35.1, LR Precisión diagnóstica de AAN in house no pudo ser establecida debido a la amplia variabilidad en S y E. Estudios individuales muestran considerable variabilidad entre técnicas, en general S 70-90% y E > 95%. Algunos comparan sólo con cultivo, estándar de referencia subóptimo. Posibles explicaciones para baja S baja carga bacilar en LCR, cantidad inadecuada de LCR, presencia de sustancias en LCR que inhiben la amplificación (proteínas del hospedero, sangre, ADN eucarionte, etc.) y fallas en la etapa preanalítica (ej. conservación inadecuada de la muestra). A la fecha no existen métodos por AAN aprobados por la FDA para uso en TBC extrapulmonar. OMS recomienda Gene Xpert-MTB/RIF. Ofrece diagnóstico rápido, con alta especificidad y además detecta presencia de genes de resistencia a la rifampicina. Sin embargo tiene limitaciones en S. Clinical Infectious Diseases 2016;00(0):1 33 FEMS Immunol Med Microbiol (2012) 1 17

12 Lancet Infect Dis 2003; 3:

13 Sensibilidad de Xpert MTB/RIF (Cepheid) J Clin Microbiol Jul; 49(7):

14 Conclusiones MTBC diagnóstico microbiológico difícil. Además, técnicas habituales de AAN no permiten diferenciar M. tuberculosis viable de no viable. De acuerdo a evidencia actual, los métodos de AAN comerciales muestran un rol potencial en la confirmación rápida del diagnóstico de MTBC. Considerar baja sensibilidad general los resultados siempre deben interpretarse en paralelo con los hallazgos clínicos y los resultados de los métodos convencionales. No olvidar etapa preanalítica fundamental para garantizar la S de la técnica.