Tuberculosis Actualizado diciembre 2014

Transcripción

1 Tuberculosis Actualizado diciembre 2014 La tuberculosis continúa siendo un problema importante de salud. En Argentina cada año se reportan aproximadamente casos nuevos. (incidencia 31 casos / habitantes/ año). Sin tratamiento mueren 50-75% de los pacientes, y por cada paciente no tratado, se pueden contagiar personas por año. Diagnostico: -Baciloscopía (BAAR): baja sensibilidad (45-80%). Una prueba positiva confirma el diagnóstico pero una prueba negativa no lo descarta. -Cultivo: Su ventaja es la alta sensibilidad pero, su principal desventaja radica en que el resultado se obtiene tardíamente (2-8 semanas), el tiempo en el cual el cultivo se positiviza depende de la carga bacilar. El cultivo sigue siendo el patrón de oro para la confirmación de laboratorio de tuberculosis, siempre debe ser pedido independientemente de los restantes estudios que realicemos. El hospital cuenta con métodos automatizados en medio líquidos que presentan la ventaja de brindar resultados precoces en relación a los medios sólidos (entre 11 a 30 días, según el número de bacilos contenidos en la muestra) -Técnicas moleculares: el resultado se obtiene dentro de las hs. En comparación con la baciloscopía, las técnicas moleculares son positivo en un 50-80% de las muestras respiratorias con BAAR negativo con cultivos positivos posteriores. Recomendación: solicitarla PCR para tuberculosis en muestras respiratorias de pacientes con signos y síntomas compatibles con tuberculosis pulmonar y/o ganglionar. Esta técnica, si bien se utiliza, no esta validada para otro tipo de muestras. Como no está precisado el tiempo máximo durante el cual la PCR persiste positiva, el uso de esta técnica en pacientes con antecedentes de tuberculosis no se recomienda. Interpretación: Un resultado negativo no descarta tuberculosis activa y no habilita a retirar el tratamiento instaurado a partir del criterio clínico. Para que tenga certeza diagnóstica, se recomienda, de ser posible, que un resultado positivo sea confirmado con una segunda muestra. Dos pruebas positivas en un paciente con sospecha de tuberculosis sostendrían la indicación de iniciar ó continuar el tratamiento específico -PPD: Es la prueba a través de la cual se evidencia el contacto con el Mycobacterium tuberculosis. Consiste en la administración intradérmica de PPD 2UT en cara anterior de antebrazo. Se mide el área de induración o infiltración a las hs. transversalmente a su máximo diámetro con regla flexible. El eritema es una reacción inespecífica y por lo tanto no debe tenerse en

2 cuenta para la medición. Los puntos de corte para considerar una PPD + dependen de la condicion del huesped: > 5 mm: Infección por HIV. Contacto estrecho reciente con un caso de TBC. Rx tx con secuela de TBC. Trasplantados o con inmunosupresión (20 mg prednisona por 1 mes o más o equivalentes) > 10 mm: Personas con alto riesgo de TBC (excluyendo las previas) que se enumeran a continuación: Adictos a drogas. Residentes y empleados de prisiones, geriátricos, instituciones psiquiátricas o refugios de homeless. Personal de Salud que atiende personas de alto riesgo. Personas de países de alta endemia. Población de bajo nivel económico o minorías étnicas o raciales de riesgo, definidas localmente. Ancianos. Niños < 4 a. expuestos a adultos de alto riesgo. Condiciones médicas que aumentan el riesgo de TBC: - DBT - Silicosis - Cáncer de cabeza y cuello - Enfermedades oncohematológicas - I.R.C. - Gastrectomía o by-pass intestinal - Sindromes crónicos de malabsorción - Peso ³ 10% por debajo del peso ideal > 15 mm: Personas que no presentan factores de riesgo. Por lo tanto en todo paciente en que se realiza un BAL o una biopsia ganglionar y se sospeche tuberculosis debe solicitarse: -BAAR (baciloscopia directa para bacilos acido alcohol resistentes) -Cultivo micobacterias (cultivo de bacilo de Koch) -PCR TBC (Micobacteria tuberculosis DNA por PCR cualitativo) -anatomía patológica Un resultado positivo de BAAR o cultivo solo indica la presencia de micobacterias, para definir si la misma es tuberculosis a una micobacteria atípica hay que pedir tipificación o pruebas moleculares (PCR).

3 Una vez que se rescata la bacteria es indispensable realizar pruebas de sensibilidad a los antifimicos en los siguientes grupos: Pacientes con fracaso terapéutico (baciloscopía positiva a los 2 meses de tratamiento apropiado) ó con historia de tratamiento previo, especialmente si este fue irregular y/ó incompleto. Pacientes HIV positivos o con otro tipo de inmunosupresión. Personas en contacto con casos de Tuberculosis multiresistente Por otro lado, en todo paciente en que se diagnostique tuberculosis se debe solicitar un test de HIV. Tratamiento: El esquema inicial recomendado está compuesto por 4 drogas: Isoniacida: 5 mg/kg/d (máximo: 300 mg/d) + Piridoxina Rifampicina: 10 mg/kg/d (máximo: 600 mg.). Pirazinamida: 20 a 25 mg/kg/d. Etambutol: mg/kg/d El tratamiento esta compuesto de dos fases de 6 meses de duración en total: Fase inicial, intensiva o esterilizante: 2 meses de las 4 drogas (INH, RAMP, PZ, EMB) Fase de consolidación: 4 meses de INH-RAMP. Se recomienda prolongar la fase de consolidación (3 a 6 meses adicionales) en los pacientes con: Formas graves de TBC pulmonar: cavidades en la Rx de inicio o de seguimiento y/o extenso compromiso en la Rx tx o cultivos positivos a los 2 meses de tratamiento TBC extrapulmonar o Ganglionar: 9 meses o Meníngea, ósea o renal: 12 meses TBC diseminada Los corticoides solamente están indicados como tratamiento asociado en la pericarditis y la meningitis tuberculosa Efectos adversos de las drogas Isoniacida: Neurotoxicidad periférica: al 0.2%. El riesgo aumenta en pacientes embarazadas y con otras condiciones que causen neuropatía. Toxicidad del SNC: disartria, irritabilidad y convulsiones.

4 Síndrome Lupus like Hepatotoxicidad Rifampicina: Reacciones cutáneas no severas, autolimitadas en 6% de los casos, y severas (rash petequial) en menos del 0.3 %. Síndrome flu-like Hepatotoxicidad Pirazinamida: Etambutol: Hepatitis en 1%. Síntomas gastrointestinales, como anorexia y náuseas. Hiperuricemia asintomática. Las crisis gotosas son raras Poliartragias no gotosa La toxicidad es sobre todo neurológica: puede ocasionar neuritis retrobulbar (efecto dosis-dependiente) o neuritis periférica. Reacciones cutáneas en < 1%. Controles: Evaluación clínica mensual: adherencia al tratamiento y la aparición de efectos adversos. Examen oftalmológico inicial y mensual mientras se encuentre en tratamiento con etambutol Esputo mensual (o cada 2 semanas), hasta tener 2 negativos. Solicitar BAAR y cultivo Rx tx a los 2 meses de tratamiento Los síntomas gastrointestinales son frecuentes. Siempre pedir hepatograma en presencia de estos síntomas: Si TGP normal (o elevada x 3): se indicará tratamiento sintomático. Si TGP está elevada x ³ 3, en presencia de síntomas: se considera hepatotoxicidad. Si TGP está elevada x ³ 5 en ausencia de síntomas se considera hepatotoxicidad y se deben suspender las drogas. Cuando TGP vuelve a lo normal (o < x 2) se pueden reiniciar las drogas, de a una por vez. Existen varios esquemas: Esquema 1: Iniciar con Rifampicina.

5 Si a la semana no aumenta TGP: agregar isoniacida. Si a la semana no aumenta TGP: agregar pirazinamida. Si la hepatitis fue severa y la rifampicina e isoniazida son bien toleradas, se podría asumir que PZ fue la droga responsable y no reiniciarla. En ese caso evaluar alargar tratamiento a 9 meses. Esquema 2: Iniciar con INH 50 mg/d, aumentar hasta 300 mg/ d en 3 días Si TGO/P no se alteran: agregar RIF 75 mg/d, aumentar hasta dosis plena en 2-3 d. Si TGO/P siguen normales: agregar PZ 250 mg/d, aumentando a 1 g/d en 2-3 d, llegar a dosis plena en otros 3 d. Se presentan algunos esquemas En esos casos, se pueden utilizar algunos de los siguientes esquemas alternativos: Si la droga que no se puede utilizar es: Rifampicina: 2 meses de INH-EMB-PZ-SM y 10 meses de INH- EMB. Isoniacida: 2 meses de RAMP-EMB-SM-PZ y 7 a 12 meses de RAMP-EMB (según localización). Pirazinamida: 2 meses de INH-EMB-RAMP-SM y 7 m de INH- RAMP. Etambutol: 2 meses de INH-RAMP-PZ- SM y 4 m de INH- RAMP. Manejo de los contactos de pacientes con TBC: Se denominan contactos a las personas que comparten temporalmente con un caso índice un espacio en común, cualquiera sean las características de la enfermedad: localización (pulmonar o extra-pulmonar) y categoría diagnóstica (confirmada o no confirmada bacteriológicamente). Contactos convivientes: Son las personas que pernoctan bajo el mismo techo de un enfermo con diagnóstico de TBC. Este grupo tiene el mayor riesgo de infección y de desarrollar una TB activa. Contactos no convivientes: son aquellos que no conviven pero tienen una relación con el paciente de tipo personal, laboral o de otra índole que favorece la transmisión de la infección tuberculosa. En general se habla de más de 4 horas diarias compartidas. Todos los contactos con un caso de TBC deben ser evaluados por un médico para realización de PPD y radiografía de tórax (Rx Tx). Contacto con PPD + (5 mm o más). Con Rx normal: realizar tratamiento de la infección latente.

6 Con Rx patológica: se realizarán los exámenes bacteriológicos a efectos de confirmar o descartar el diagnóstico de TBC activa. Contacto con PPD negativa (<5 mm) Con Rx normal: o Convivientes: se realizará la quimioprofilaxis primaria, a los tres meses se repetirá la PPD PPD negativa: se suspenderá la profilaxis PPD positiva: continuar la misma y realizar Rx Tx para descartar enfermedad o No convivientes: no profilaxis Con Rx patológica: se realizarán los exámenes bacteriológicos a efectos de confirmar o descartar el diagnóstico de TBC activa. Criterios de TARV coinfección HIV-TBC: Pacientes con CD4 < 50 cel: Iniciar HAART dentro de las 2 semanas de inicio del tratamiento para TBC (AI) Pacientes con CD4 > 50, pero con indicios de enfermedad clínica severa (asociada al HIV): iniciar HAART dentro de las 2 a 4 semanas de inicio del tratamiento para TBC (BI para CD4 entre 50 y 200 cel, BIII para CD4 > 200) Pacientes con CD4 > 50, sin indicios de enfermedad severa asociada al HIV: el inicio del HAART puede ser demorado más allá de las 2 a 4 semanas, pero debe ser comenzado a las 8 a 12 semanas de inicio del tratamiento para TBC (AI para CD , BIII para CD4 > 500 cel/mm 3 ).