Poblaciones bacilares y su impacto en el esquema TB

Transcripción

1 Poblaciones bacilares y su impacto en el esquema TB MARIA ANGELICA PAREDES MORENO NEUMOLOGA HOSPITAL MARIA AUXILIADORA CLINICA ANGLO AMERICANA Marzo 2016

2 La tuberculosis (TB) sigue siendo un problema importante de salud pública. Aunque esta disponible un esquema eficaz para el tratamiento de la tuberculosis, este ha estado disponible desde hace más de seis décadas. La duración del tratamiento no permite el cumplimiento, que facilita el desarrollo de drogo resistencia.

3 El tratamiento de la tuberculosis se fundamenta en bases bacteriológicas: Uso simultáneo de diversos fármacos. Duración suficiente del tratamiento. Dosificación y dosis única. Schlossberg D, Acute Tuberculosis- Infect Dis Clin N Am 24 (2010)

4 Densidad de la población bacilar por ml según el tipo de lesión Lesión nodular 10³ Ganglio 10⁵ Cavilaría 10⁷ -10ˡˡ Meninges y pleura 10² - 10⁵ Riñón 10⁵ Bk positivo > 10⁵ Cultivo (+) / Bk negativo 10³ -10⁵

5 Resistencia Natural del BK a los fármacos R 1 de cada 10⁷ H 1 de cada 10⁶ E 1 de cada 10⁵ S 1 de cada 10⁵ R+H 1 de cada 10ˡ³

6 Necesidad de tratamientos prolongados. El M. tuberculosis es un germen aerobio estricto que para su crecimiento y actividad metabólica depende del ph del entorno (óptimo 7,40) y de la presión parcial entre mm Hg. Jacob et al, Acute Forms of Tuberculosis in Adults - The American Journal of Medicine (2009) 122, Schlossberg D, Acute Tuberculosis- Infect Dis Clin N Am 24 (2010)

7 POBLACIONES BACILARES En base a las distintas características del medio en el que se encuentra, existen cuatro POBLACIONES BACILARES, que son las que condicionan los fundamentos de las actuales asociaciones de fármacos y la duración del tratamiento.

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9 Poblaciones metabólicamente activas y en crecimiento continuo. La mayoría de los bacilos. Población de ph : Extracelular Pared de la cavernas, aparecen en el esputo y motivan los fracasos farmacológicos del tratamiento y la aparición de resistencias si no son homogéneamente eliminados. Schlossberg D, Acute Tuberculosis- Infect Dis Clin N Am 24 (2010)

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11 FARMACO IDEAL ACTIVIDAD BACTERICIDA Capacidad para matar los bácilos en fase de multiplicación rápida y muy activos. ISONIACIDA

12 Gérmenes en fase de inhibición ácida. Población de bacilos. Medio ácido del interior de las células. En las zonas inflamatorias o deficiente oxigenación inhiben su crecimiento. Principal fuente de las recaídas bacteriológicas de la TB.

13 Gérmenes en fase de multiplicación esporádica. Población de bacilos, Localizados preferentemente en el caseum sólido. ph es neutro. Presentan largos períodos durmientes, con ocasionales y cortos (horas) períodos metabólicos. Son los causantes, junto con los gérmenes en fase de inhibición ácida, de las recaídas bacteriológicas.

14 FARMACO IDEAL ACTIVIDAD ESTERILIZANTE Matar bacilos persistentes (estado metabólico durmiendo o crecimiento intermitente.)

15 Gérmenes en fase de inhibición ácida. El medicamento más activo frente a esta población bacilar es la PIRAZINAMIDA (Z).

16 Gérmenes en fase de multiplicación esporádica. El fármaco de elección para eliminar esta población es RIFAMPICINA, fundamentalmente por la rapidez del comienzo de su acción esterilizante (15-20 minutos, en comparación con las 24 horas que a veces necesita H.)

17 Población persistente o totalmente durmiente. No tienen actividad metabólica, por lo que no existe capacidad destructiva por parte de los fármacos y es probable que tan sólo los mecanismos de defensa individuales sean capaces de ejercer algún control sobre ellos.

18 PAUTA IDEAL DE TRATAMIENTO DROGA IDEAL INICIAL BACTERICIDA ESTERILIZANTE PREVENCION DE RESISTENCIA MINIMA TOXICIDAD

19 Historic Opportunity to Develop New Therapeutic Options for TB st regimen: Streptomycin PAS Isoniazid 1954 Pyrazinamide (PZA) discovered but liver toxicity 1963 Rifampin (RIF) discovered Standard Regimen by 1960s based on 1952 drugs 1970 BMRC Trials add RIF 1974 BMRC Trials add RIF & PZA 2005 Trials substitute Standard Therapy 2 months: rifampin, isoniazid, pyrazinamide, ethambutol + 4 months: rifampin, isoniazid Moxifloxacin into regimen Rx target: 3-4 months Rx shortened to 6 months Rx shortened to 9 months Rx lasts from months

20 ERA PRE ESTREPTOMICINA

21 Estreptomicina RESISTENCIA The Diagnosis and Therapy of Tuberculosis During the Past 100 Years, Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp , 2005

22 PREVENCION DE RESISTENCIA INHIBIR BACILOS MUTANTES

23 ISONIACIDA 1952

24 TRATAMIENTO ACORTADO 6M

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27 PAUTA IDEAL DE TRATAMIENTO INICIAL Es necesario asociar varios fármacos en el tratamiento de la TB. Los que actúan selectivamente en las distintas poblaciones bacilares son H, R y Z. Esta pauta tiene alto poder bactericida y esterilizante, presentando escaso numero de recaidas (menor al 1-2%) y además tiene pocos efectos secundarios.

28 Actividad bactericida La actividad bactericida temprana (ABT) se refiere al índice bactericida de una droga en bacilos tuberculosos del esputo durante los dos 2 primeros días de tratamiento. Se utiliza para comparar la actividad de nuevas drogas con las de uso actual y para evaluar la dosis efectiva de los nuevos antibióticos. Refleja la capacidad de un fármaco para destruir los microorganismos de crecimiento rápido y con un metabolismo activo que surgen de las cavidades pulmonares.

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32 MECANISMOS DE DESARROLLO DE RESISTENCIA

33 NUEVOS RETOS Aparición de resistencia a INH y RFP: Surgimiento de la TBC MDR. Mejoras en el manejo: 1. Resurgimiento de la cirugía 2. Mejores drogas como Aminoglicósidos y Quinolonas: Surgimiento de TBC XDR.

34 MECANISMOS DE RESISTENCIA

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37 DISEÑO DE NUEVOS REGIMENES El papel de las FQ Las nuevas drogas

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39 15% vs 11% vs 6%

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