TERAPIA ACTUAL EN TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE

Transcripción

1 XXV CURSO DE AVANCES EN ANTIBIOTERAPIA Madrid. Febrero 2012 TERAPIA ACTUAL EN TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE FRCO. JAVIER GARCÍA PÉREZ

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4 2.000 millones de personas están infectadas Cada 20 sg alguien muere por TB TB es el mayor agente infeccioso de muerte en pacientes con VIH/SIDA Los tratamientos duran entre 6-24 meses y requieren supervisión frecuente Tratamientos erráticos e incompletos han hecho surgir TB-MR y TB-XDR Más de personas mueren cada año por TB-MDR

5 Población carcelaria en Europa mayor de 2 millones Más de 10,5 millones pasan por las cárceles cada año Europa: ratio 15:1 en TB prisiones/tb población normal Prisiones son reservorio de TB resistente (Europa, África subs) EASAC: Europa está fallando en la respuesta adecuada a TB- MR y TB-XDR en los países del este peligro para resto de Europa

6 DATOS 2010 (OMS): 8,8 millones de casos nuevos (prevalencia 12 millones) Ránking: India, China, Sudáfrica, Indonesia y Pakistán Incidencia: 128 casos/ hab Mayor incidencia en Asia y África 13% en VIH (79% en África) Muertes: 1,4 millones

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8 EURO-TB (2006): casos (47,7 casos/ hab) (73% en los países del este) (4% con origen extranjero) 85% son TB pulmonares 16,9% son bacilíferos 2% son VIH positivos Mortalidad: 0,8 casos/ habitantes TB-MR primaria: 0,9%

9 8.029 casos (18,3 casos/ hab) 19% con origen extranjero 47% casos en grupo edad años 32% bacilíferos 4,4% VIH positivos TB-MR primaria: 0,8% TB-MR en pacientes tratados: 25,9%

10 TB-MR: casos (3,6% de TB) Ránking: China, India, Rusia, Pakistán, Sudáfrica, TB-MR primaria: 0-28,3% TB-MR en pacientes tratados: 0-61% 5,4% son TB-XDR Coste medio del tratamiento: 8200 dólares muertes

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13 Established Market Economies Central Europe Eastern Europe Latin America Eastern Mediterranean Region Africa low HIV incidence Africa high HIV incidence South-east Asia Western Pacific Region Casos de TB-MR Impacto por regiones de la TB-MR en pacientes previamente tratados % TB-MR 150, , , ,000 90,000 75,000 60,000 45,000 30,000 15,000 No. MDR cases % MDR TB 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0 0%

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15 % Resistencia TB-MR primaria en pacientes nacidos en EE UU vs. nacidos fuera. EE UU EE UU Fuera EE UU

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17 LAS RESISTENCIAS EN TUBERCULOSIS SIEMPRE SON LA EXPRESIÓN DE UN MAL MANEJO, INDIVIDUAL O COLECTIVO, DE LOS ENFERMOS

18 TBC EN MADRID EN 1994 España: el país con mayor tasa de SIDA de Europa la comunidad con mayor tasa de SIDA de España Madrid: el criterio de SIDA más frecuente fue la TBC TBC: incidencia: 44,9 / habitantes mayor incidencia en el grupo de 25 a 34 años coinfección por VIH : 41 %

19 TBC EN MADRID EN casos (17,94 casos por hab) 61% en hombres, 39% en mujeres 48,2 % en inmigrantes (Sudamérica, Rumanía, Marruecos) Grupo etario de mayor incidencia: años Factores de riesgo: tabaquismo (23,6%), VIH/SIDA (9,6%), alcoholismo (8,4%) 8,6% son resistentes a uno o más fármacos de primera línea

20 SITUACION DE LA RESISTENCIA EN ESPAÑA Dra. M.S. Jiménez. Centro Nacional de Microbiología. Majadahonda Pacientes sin tratamiento previo (818 SIRE, 609 PZA) 120 hospitales, todas CCAA , ,4 7, ,3 2,5 2,6 2,7 1,8 Isoniazida Estreptom icina Rifam picina Etam butol Pirazinam ida XIII Reunión GEM. Toledo, Octubre 2007.

21 B. Sanz, T. Blasco. Arch Bronconeumol. 2007; 43(6):

22 ESTRATEGIAS BÁSICAS CONTROL TB 1. Detección y tratamiento precoz de enfermos 2. Identificación, protección y evaluación de los contactos de las formas contagiosas de TB 3. Prevención de la TB en la población con infección tuberculosa 4. Reducción de la carga creciente de TB, identificando y actuando en ambientes de alto riesgo de transmisión ATS/CDC. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172:

23 RECUERDO HISTÓRICO DE TUBERCULOSTÀTICOS 1944 ESTREPTOMICINA 1947 ACIDO PARA-AMINOSALICÍLICO 1952 ISONIACIDA 1954 PIRAZINAMIDA 1967 ETAMBUTOL 1971 RIFAMPICINA

24 FÁRMACOS DE PRIMERA LÍNEA RIFAMPICINA (R) 10 mg/kg/día (máximo 600 mg) ISONIACIDA (H) 5 mg/kg/día (máximo 300 mg) PIRAZINAMIDA (Z) mg/kg/día (máximo 2 gr) ETAMBUTOL (E) mg/kg/día ESTREPTOMICINA (S) 15 mg/kg/día (máximo 1 gr)

25 FÁRMACOS USADOS EN TB-MR Aminoglucosidos (amikacina, capreomicina, kanamicina) Etionamida, protionamida Cicloserina Clofazimina PAS Quinolonas Rifamicinas (rifabutina, rifapentina) Linezolid Tioacetazona Otros (IFN-gamma, macrólidos, amoxicilina- clavulánico)

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28 TB PULMONAR CASO INICIAL: PAUTA DIARIA Resistencias primarias a H < 4% 6 meses: 2 RHZ/ 4 RH Resistencias primarias a H > 4% 6 meses: 2 RHZ+ (E/S)/ 4 RH VIH y SIDA : 6-9 meses: 2 RHZ(E)/ 4-7 RH INTOLERANCIA O RESISTENCIA H: 2 REZ/ 7-10 RE R: 2 HEZ(S)/ HE Z: 2 RHE/ 7RH

29 CAUSAS DE LA TB-MR Tratamientos no estandarizados Mala adherencia de los pacientes al tratamiento Falta de tratamiento supervisado Desabastecimiento de drogas o utilización de drogas de baja calidad Ausencia de control en hospitales, prisiones y asilos Manejo irregular de los pacientes por el sector privado Coinfección VIH/SIDA

30 SOSPECHA DE TB-MR Tratamientos previos Contactos con casos de TB-MR Pertenencia a colectivos de riesgo (VIH) Mala respuesta terapeútica Viajes a países de alta prevalencia Lesiones cavitadas EL DIAGNÓSTICO ES BÀSICO, CON LAS NUEVAS TÉCNICAS DE CULTIVO Y LA BIOLOGÍA MOLECULAR

31 M. tuberculosis DETECCIÓN DE RESISTENCIAS Cortesía Dr. Diego Domingo

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33 PAUTAS DE TRATAMIENTO EN TB-MR

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35 PRINCIPIOS PARA EL MANEJO DE TB-MR Control y supervisión estricta del tratamiento (hospital, TDO) No añadir un único fármaco a un régimen ineficaz o fallido Al iniciar una terapia, usar al menos tres drogas no utilizadas previamente, con sensibilidad demostrada in vitro Comenzar un esquema terapeútico con un número adecuado de fármacos orales, que posibiliten continuar el tratamiento cuando suspendamos los agentes inyectables No limitarnos a esquemas con tres fármacos si existen otros disponibles y eficaces que no hemos usado previamente

36 PRINCIPIOS PARA EL MANEJO DE TB-MR No prescribir terapias intermitentes No se recomienda el uso de fármacos con resistencia demostrada in vitro, pues su eficacia suele ser mínima Una buena respuesta no justifica la continuación de un régimen inadecuado Es útil monitorizar los niveles séricos de los fármacos, sobre todo de las drogas bactericidas y de las más tóxicas La resistencia a R se asocia en la mayoría de los casos con resistencia cruzada a rifapentina, y en un porcentaje alto a rifabutina Deben ser manejadas por personas con experiencia

37 Nivel 1 Usar drogas disponibles MÁS Una de éstas MÁS Una de éstas Nivel 2 Primera línea Pirazinamida Etambutol Añadir hasta completar entre 4 y 6 drogas sensibles, no usadas previamente Fluorquinolonas Moxifloxacino Levofloxacino Ofloxacino Una o más de éstas Segunda línea (orales) Etionamida Cicloserina PAS Inyectables Capreomicina Kanamicina Amikacina Estreptomicina Nivel 3 Si no tenemos fármacos suficientes, podemos escoger de este grupo Considerar uso Tercera línea Clofazimina Amoxi-clavuláni Linezolid Carbapenem

38 DURACIÓN DEL TRATAMIENTO Siempre será individualizada Fase inicial: Al menos 4 fármacos, incluyendo un inyectable (éste puede al mes pasar a trisemanal) Duración de 6 meses, o mejor, hasta tener 2 cultivos negativos separados 1-2 meses Fase de continuación: 3 fármacos, habitualmente sin inyectable meses hasta obtener la curación (no menos de 5 cultivos negativos en el último año de tratamiento, espaciados entre sí por lo menos 1 mes)

39 PACIENTE CURADO -5 cultivos negativos separados 1 mes en los últimos 12 meses de tto - 1 cultivo positivo seguido de 3 negativos en ese período, sin evidencia clínica de deterioro FRACASO DE TTO -2 ó más cultivos positivos en los últimos 12 meses de terapia, o 1 cultivo positivo de los 3 últimos - pobre respuesta clínica o radiológica o aparición de acontecimientos adversos

40 MEDIDAS BÁSICAS PARA VENCER LA TB-MR 1. Tratamientos estandarizados de corta duración para todos los enfermos iniciales 2. Recomendar TDO en determinados países y en algunos colectivos 3. Utilizar los fármacos antituberculosos asociados en la misma tableta 4. Trabajo conjunto de los sectores público y privado en el tratamiento y manejo de la TB 5. Conseguir la gratuidad de todo el tratamiento 6. Implantar programas de control de la TB generalizados y eficaces

41 LA TB-MR SE TRATA CUANDO AÚN ES SENSIBLE

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45 FÁRMACO PORCENTAJE DE USO DURACIÓN MEDIA TTO ETAMBUTO 14.9% 24.4 PIRAZINAM 34% 24.7 ESTREPTOM 38.3% 19.1 AMIKACINA 19.1% 14.5 CAPREOMIC 53.2% 12.5 KANAMICIN 17% 9 CIPROFLOX 21.3% 8 OFLOXACIN 12.8% 9.9

46 FÁRMACO PORCENTAJE DE USO DURACIÓN MEDIA TTO LEVOFLOXA 42.6% 12.1 SPARFLOXA 2.1% 12.1 MOXIFLOXA 72.3% 21.2 CICLOSERIN 100% 24.7 ETIONAMID 66% 24 PAS 95.7% 24.9 AMOXI-CLA 100% 24 CLARITROM 44.7% 14.5 CLOFAZIMI 97.9% 24.1 RIFABUTINA 17% 12.8

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48 Siguen vigentes los criterios de Iseman (1990): Alta probabilidad de fallo terapeútico o recaída por la multirresistencia Enfermedad localizada Previsible cicatrización de muñón bronquial con tratamiento Se da quimioterapia previa 1-3 meses para disminuir carga bacilar La cirugía sola no es curativa por lo que añadiremos un régimen eficaz durante 18 meses

49 NUEVAS VACUNAS

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51 NECESIDAD DE NUEVOS FÁRMACOS Régimen actual antíguo, largo y exhaustivo Tratamiento actual funciona en TB activa sensible 1/3 de VIH/SIDA tienen TB. Importantes interacciones entre rifampicina e inhibidores de proteasas Emergencia de cepas resistentes Con la relación entre TB y marginación-pobreza, una terapia más potente y más corta ayudaría rápidamente a conseguir objetivos

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53 MOXIFLOXACINO Inhibe DNA-girasa, enzima esencial para la micobacteria Actividad bactericida precoz Una dosis diaria No interacciona con citocromo P-450

54 Log CFU in entire lung In an animal study*, moxifloxacin regimen shortened treatment duration by 2 months Untreated Legend 2 months rifampin, isoniazid and pyrazinimide followed by 4 months rifampin and isoniazid 2 months rifampin, moxifloxacin and pyrazinimide followed by 4 months rifampin and moxifloxacin Duration of treatment (months) *In vivo data does not predict clinical response.

55 DIARYLQUINOLINE TMC-207 Inhibe la síntesis de ATP del bacilo Mayor efecto bactericida precoz que H, y mayor poder bactericida tardío que R En TB-MR, también puede permitir acortar el tratamiento

56 MOXIFLOXACINO PIRAZINAMIDA PA-824 (nitroimidazooxacina) MOXIFLOXACINO PIRAZINAMIDA PA-824 TMC-207

57 Tuberculosis Viruela Antrax VIH

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59 CHINA

60 Comparado con años atrás, el volumen de migraciones se ha multiplicado por 4

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