Estado Actual en el Tratamiento de la Tuberculosis

Transcripción

1 Estado Actual en el Tratamiento de la Tuberculosis Dr. José A. Caminero Luna LXXIII Congreso Nacional Sociedad Mexicana Neumología y Cirugía Tórax Querétaro, México, 21 al 25 de Abril de 2014 Servicio de Neumología. Hospital Dr. Negrín Las Palmas de G.C. España Union Internacional contra la TB (La Union)

2 Destino de los Pacientes TB Sin Tratamiento. India % * * * Curados Positivos Muertes Cured Positives Dead * Grzybowski S, Enarson DA Bull Int Union Tuberc Lung Dis 1978;53(2):70-5. TB Smear + TB Smear -

3 Dr. Selman A. Wasksman - Descubrió la ESTREPTOMICINA en Junto con su ayudante A. Schatz en el laboratotro

4 Bases Bacteriológicas del Tratamiento de la TB 1. Asociación de Fármacos 2. Tratamiento Prolongado 3. Administración en Monodosis

5 Bases Bacteriológicas del Tratamiento de la TB 1. Asociación de Fármacos La Asociación de Fármacos previene la aparición de Resistencias, al evitar la selección de los Mutantes Resistentes Naturales

6 Una Población virgen de M. tuberculosis (no seleccionada) Regimen: HRZE S H E R S E E H Cortesía Chiang CY

7 Seleccionando resistencia a Isoniazida en una población de Mycobacterium tuberculosis por Monoterapia con INH R S H HR E R H S E H H H H H S H H E H H H H H H H H H H H H H H H H Regimen: H Cortesía Chiang CY

8 1. Asociación de Fármacos

9 Bases Bacteriológicas del Tratamiento de la TB 1. Asociación de Fármacos 2. Tratamiento Prolongado 3. Administración en Monodosis

10 Bases Bacteriológicas del Tratamiento de la TB 2. Tratamiento Prolongado Permite la Acción sobre todas las Poblaciones Bacilares (condiciones metabólicas)

11

12 INH

13 PZ

14 RIF

15 INH PZ RIF

16 Bases Bacteriológicas del Tratamiento de la TB 1. Asociación de Fármacos 2. Tratamiento Prolongado 3. Administración en Monodosis

17 Bases Bacteriológicas del Tratamiento de la TB 3. Administración en Monodosis - Consigue Picos Séricos - Efecto Post-Antibiótico - Facilita Supervisión

18

19 Requerimientos Mínimos para diseñar un Esquema de Tratamiento de la TB (Sensible o Resistente) 1. Al Menos 4 Drogas Nuevas, o con probable eficacia 2. DOS de estas Drogas deberían ser ESENCIALES, al menos UNA con buena actividad Bactericida y UNA con buena actividad Esterilizante Deberían mantenerse todo el Tratamiento 3. Otras DOS drogas deberían ser ACOMPAÑANTES, para proteger la acción de las drogas ESENCIALES Habitualmente no son necesarias después de la negativización de la Bk o Cult. 4. Tiempo Suficiente para Curar sin Recaídas Drogas con mayor Actividad Esterilizante (RIF, PZ, Mx?) pueden reducir el tiempo de Tratamiento Caminero JA, et al. The Union MDR-TB Guidelines. 2013

20 Características deseables de las Drogas anti-tb 1. Bactericida Capacidad de eliminar rápidamente el volumen de bacilos en fase de multiplicación rápida 2. Esterilizante Capacidad de matar a los bacilos durmientes o en multiplicación intermitente 3. Prevención de Resistencias en combinacion de drogas 4. Mínima Toxicidad

21

22 Quimioterapia de la TB Acción de los Fármacos Adaptada de: Caminero JA, et al. Treatment of TB. Eur Respir Monogr 2012; 58: Prevención de Actividad Actividad Toxicidad Actividad Resistencias Bactericida Esterilizante Alta Moderada Rifampicina Isoniazida Ethambutol Inyectables Fluoroquinol. Ethionamida Cicloserina PAS Linezolid? Isoniazida Rifampicina Inyectables Fluoroquinol. Linezolid? Rifampicina Pirazinamida Nuevas Fq? Fluoroquinol. Inyectables Linezolid? Etambutol Rifampicina Isoniazida Fluoroquinol. Inyectables Pirazinamida Baja Moderada Baja Pirazinamida Ethionamida Pirazinamida Isoniazida Resto Alta

23 Clasificación Racional de Fármacos anti-tb Adaptada de Caminero JA. Lancet Inf Dis 2010; 10; Grupo 1: Drogas Primera Línea, Oral - H, R (Esenciales) - E, Z (Acompañantes) Todos los Posibles Grupo 2: Quinolonas (Esenciales): Altas dosis Lfx, o Mx Sólo 1 Grupo 3: Inyectables S.L (Esenciales): Km, Ak, Cm Sólo 1 Grupo 4: Otras Drogas de Segunda Línea: Eth/Pth, Cs/Tz, PAS Hasta completar 4 Grupo 5: Posibles Drogas de Refuerzo: - Esenciales: Linezolid, Bedaquilina?, Delamanid? - Acompañantes: Clofaz., Carbapenem, Amoxi/Clav. Si < 4

24 Clasificación Racional de Fármacos anti-tb Grupo 1: Deberíamos pensar en Adaptada de Caminero JA. Lancet Inf Dis 2010; 10; Drogas Primera Línea, Oral una re-clasificación - H, R (Esenciales) de - E, Z (Acompañantes) Todos los Posibles Grupo estos 2: Quinolonas Grupos (Esenciales): basado en Altas dosis Lfx, o Mx la experiencia acumulada Grupo 3: Inyectables S.L (Esenciales): Km, Ak, Cm Sólo 1 Sólo 1 Grupo 4: en Otras los Drogas últimos de Segunda Línea: años Eth/Pth, Cs/Tz, PAS respecto del Grupo 5? Grupo 5: Posibles Drogas Refuerzo: - Esenciales: Linezolid, Bedaquilina?, Delamanid? - Acompañantes: Clofaz., Carbapenem, Amoxi/Clav. Hasta completar 4 Si < 4

25 Analisis de los Regímenes de Tratamiento de la TB de México

26

27 Analisis de los Regímenes de Tratamiento de la TB de México 1. Casos Nuevos Tratamiento Primario 2 HRZE / 4 H3R3 2. Abandono, Recaida, Reconquista Retratamiento Primario 2HRZES/1HRZE/5H3R3E3 3. Fracaso al Tratamiento Retratamiento Primario (MDR-TB) Estandarizado Segunda Línea 6 Kn(Ak,Cm)-Lx-Pto-Cs-Z-E / 18 Lx-Pto-Cs-Z-E 4. Fracaso al Retratamiento Estandarizado Tratamiento Individualizado con DSL

28 1. Casos Nuevos Tratamiento Primario 2 HRZE / 4 H3R3 - OPINION: Excelente, pero tiene casi 40 años, cuando en el mundo practicamente no había resistencia a INH y/o RIF - PREOCUPACION: - Calidad y Concentration Sérica de RIF, sobre todo en HIV y Diabéticos - Resistencia Initial a INH resistance (6-10% en México) y Bk+ al final del 2º Mes (10-20%)

29 - Pharmacies in 19 cities in Angola, Brazil, China, Democratic Republic of Congo, Egypt, Ethiopia, Ghana, India (n = 3), Kenya, Nigeria, Russia, Rwanda, Thailand, Turkey, Uganda, United Republic of Tanzania and Zambia. - Of 713 samples tested, 9.1% failed basic quality testing for requisite levels of API or disintegration. - The failure rate was 16.6% in Africa, 10.1% in India, and 3.9% in other middle-income countries.

30

31 Malabsorción de INH y RIF en pacientes con VIH y diarrea

32 Antimicrobial Agents and Chemotherapy. 2012; 56: % de los pacientes presentaban absorción lenata 10% 16% - La concentración sérica de RIF fue de 1,6 mg/l a 3,2mg/L. - Cmax. Normal solo se consiguió en 10-16% de los enfermos 32

33 - 21 adult patients with newly PTB - Blood samples were collected 1, 2, 4, 6 and 24 h after simultaneous H, R, Z, E - Wide variations in pharmacokinetic parameters were observed among patients. - In respectively 8 (38%), 17 (81%), 3 (14%) and 1 (5%) patients, the maximum H, R, Z and E serum concentrations were below the accepted therapeutic concentrations

34 - 60 pulm. TB in-patients at a tertiary care university-affiliated hospital in Tehran, Iran. - Drug samples were drawn 2 and 6 h post dose for H, R and Z. - The median peak plasma concentrations (Cmax) of INH, RMP and PZA were respectively 2.5, 4.0 and 43.6 µg / ml; - 81% of the patients had drug plasma concentrations lower than the target ranges for at least one administered drug. - Respectively 49.1%, 92.5% and 8.7% of the patients had low concentrations of INH, RMP and PZA. - CONCLUSION: The results indicate that RMP concentrations are below the reference range in most patients, while PZA is within the target range of the standard doses.

35 - Of 14 trials (4256 participants) identified, 12 were conducted before Several trials suggested an advantage in terms of likelihood of culture conversion among patients receiving at least 900 mg RMP. However, an increased incidence of flu-like syndrome was seen when RMP doses of 900 mg and higher were given intermittently. - CONCLUSION: Historical trials suggest that higher than standard RMP dosing results in improved culture conversion rates. Phase 2 and 3 clinical trials evaluating higher doses of RMP and other rifamycins are needed to confirm efficacy and assure tolerability.

36 1. Casos Nuevos Tratamiento Primario 2 HRZE / 4 H3R3 - OPINION: Excelente, pero tiene casi 40 años, cuando en el mundo practicamente no había resistencia a H y/o RIF - PREOCUPACION: - Calidad y Concentration Sérica de RIF, sobre todo en HIV y Diabéticos - Resistencia Initial a INH resistance (6-10% en México) y Bk+ al final del 2º Mes (10-20%)

37 Posibilidad de seleccionar MDR-TB y X-DR en condiciones de PNT 2 HRZE / 4 H 2-3 R 2-3 Bk (-) 2º Mes % CURACION R. Inicial H Bk (+) 2º Mes Prolongar 1ª fase Pasar 2ª Fase Alto Riesgo MDR-TB!, pero Sensible ZE

38 Mono o Poli Resist. Primaria INH: 6,4%

39 EMB para proteger a RIF en el posible caso de Resistencia Inicial a INH Cuanto Tiempo? Al menos hasta: 1. Bk Negativo o 2. Conocer Susceptibilidad a H+R Porque no EMB (o incluso toda la Fase Intensiva) durante Todo el Tratamiento en Pacientes con Bk+ al final del 2º Mes o 6 HRZE

40 - A Markov model estimated treatment-related acquiredmdr-tb, mortality, disability-adjusted life years, and costs in settings with different prevalence of mono-inh resistant andmdr-tb. 1. Standard WHO-recommended treatment strategy; 2.Adding EMB throughout the 6-month treatment of new cases would be most effective in preventing acquired MDR, but would lead to excess cases of blindness 3.Using a strengthened standardized retreatment regimen could achieve lower failure, relapse and acquired MDR rates in mono-inh-resistant cases was predicted to be the most cost-effective strategy in all four settings 4.Using standardized MDR treatment for failures of initial treatment was the most costly strategy but resulted in the fewest deaths

41 Una Mejor Propuesta previo al Fracaso para Evitar la posible Amplificacion de Resistencia a RIF, en un PNT con Amplio acceso a TSD Moleculares Caso Nuevo 2 HRZE/4 H3R3 Bk+ 2º Mes LPA TSD a HR (Hain Plus)* Susceptible Cambiar a Fase de Continuación Mono-Resist Isoniazida Seguir con HRZE hasta 9-12 Months MDR-TB** Tratamiento Estandarizado DSL * Realizar simultáneamente T.S. Convencional a H+R ** Realizar TS a Fq+Inyect..

42 Una Mejor Propuesta previo al Fracaso para Evitar la posible Amplificacion de Resistencia a RIF, en un PNT con Amplio acceso a TSD Moleculares Caso Nuevo 2 HRZE/4 H3R3 Bk+ 2º Mes GenXpert para R* Sensible a R RR-TB** Seguir con HRZE hasta conocer TS Convencional * Realizar simultáneamente T.S. Convencional a H+R ** Realizar TS a Fq+Inyect.. Tratamiento Estandarizado DSL + H

43 Una Propuesta de Tratamiento Razonable Caso Nuevo FRACASO 2 HRZE/4 HR Lo ideal es realizar LPA (Genotype), en los Bk+ al Susceptible segundo mes. Posibilidad Cult+TSD MDR-TB Excelente DOT FC In No buen DOT Diario Bk+ 2-3 m Ideal Cuando el Fracaso Vigilancia Fracasos Aquí preferible LPA que GeneXpert 2HRZES/1HRZE/5H 3 R 3 E 3 Tto Estandarizado DSL Porque no repetir el Categoría I en espera TSD?

44 1. Cuál es el mejor Tratamiento que el PNT de México puede recomendar para los Casos Iniciales de TB (Categoría 1)? 2 HRZE / 4 HR - Diario, al menos en la Fase Intensiva. Si Intermitente en Fase de Continuación, al menos 3 veces por Semana - EMB (o toda la Fase Intensiva) durante todo el Tratamiento, si Bk+ al Final del 2º mes, o al menos hasta conocer sensibilidad a H+R, o porqu no 6 HRZE. Estudiar Concentración Sérica RIF en pacientes TB México

45 Analisis de los Regímenes de Tratamiento de la TB de México 1. Casos Nuevos Tratamiento Primario 2 HRZE / 4 H3R3 2. Abandono, Recaida, Reconquista Retratamiento Primario 2HRZES/1HRZE/5H3R3E3 3. Fracaso al Tratamiento Retratamiento Primario (MDR-TB) Estandarizado Segunda Línea 6 Kn(Ak,Cm)-Lx-Pto-Cs-Z-E / 18 Lx-Pto-Cs-Z-E 4. Fracaso al Retratamiento Estandarizado Tratamiento Individualizado con DSL

46 México. Una Propuesta Razonable de Tratamiento Case Nuevo 2 HRZE/4 H3R3 - Recaída - Abandono Cultivo+DST HR (Preferible DST Rápido) FRACASO 2HRZES/1HRZE/5HRE (DOT Estricto) Susceptible MDR??

47 México. La Mejor Propuesta de Tratamiento si Amplio Acceso a Pruebas Moleculares Caso Nuevo 2 HRZE/4 H3R3 Test Molecular HR* - Recaida Fracaso - Abandono 2HRZE / 4-7HR (DOT Estricta) Susceptible MDR** Esandarizado DSL * Realizar simultáneamente T.S. Convencional a H+R ** Realizar TS a Fq+Inyect..

48 Analisis de los Regímenes de Tratamiento de la TB de México 1. Casos Nuevos Tratamiento Primario 2 HRZE / 4 H3R3 2. Abandono, Recaida, Reconquista Retratamiento Primario 2HRZES/1HRZE/5H3R3E3 3. Fracaso al Tratamiento Retratamiento Primario (MDR-TB) Estandarizado Segunda Línea 6 Kn(Ak,Cm)-Lx-Pto-Cs-Z-E / 18 Lx-Pto-Cs-Z-E 4. Fracaso al Retratamiento Estandarizado Tratamiento Individualizado con DSL

49 3. Fracaso al Tratamiento Retratamiento Primario (MDR-TB) Estandarizado Segunda Línea 6 Kn(Ak,Cm)-Lx-Pto-Cs-Z-E / 18 Lx-Pto-Cs-Z-E - OPINION: Excelente, porque lleva DOS drogas ESENCIALES (Kn-Lx) dos con Actividad Bactericida y una con Actividad Esterilizante- y Dos Drogas Acompañantes (Pto-Cs) - PREOCUPACION: - Resistencia a las Dos Drogas ESENCIALES (Kn y Lx) - Necesario Mejorar Tasa de Exito Régimen muy largo y no bien tolerado RAFAs y posibles Abandonos

50 - Of 1571 isolates from New patients 1236 (78.7%) were susceptible to all FLD (11%) had any INH resistance; - MDR-TB was found in 37 (2.4%, 95%CI ). - Of 1047 isolates from previously treated patients 564 (54%) were susceptible FLD (37%) had any INH resistance - MDR-TB was found in 182 (17.4%, 95%CI %). - Among 216 MDR-TB isolates 52 (24%) were ofloxacin (OFX) resistant; seven cases of extensively drug-resistant TB (XDR-TB) were found, all of whom were previously treated cases.

51

52 - OFL 37 / 336 (11%) Resistant by Agar - KM 28 / 332 (8,4%) Resistant by Agar - CPM 26 /332 (7,8%) Resistant by Agar

53 3. Fracaso al Tratamiento Retratamiento Primario (MDR-TB) Estandarizado Segunda Línea 6 Kn(Ak,Cm)-Lx-Pto-Cs-Z-E / 18 Lx-Pto-Cs-Z-E - OPINION: Excelente, porque lleva DOS drogas ESENCIALES (Kn-Lx) dos con Actividad Bactericida y una con Actividad Esterilizante- y Dos Drogas Acompañantes (Pto-Cs) - PREOCUPACION: - Resistencia a las Dos Drogas ESENCIALES (Kn y Lx) - Necesario Mejorar Tasa de Exito Régimen muy largo y no bien tolerado RAFAs y posibles Abandonos

54

55

56 Cohorte de casos con TB-MFR 2010 N= 266 casos con TB-FR en tratamiento el 85% son MFR Clasificación Inicial del Paciente Status de Clasificación Caso Nuevo (sin Tx. previo) Recaída Reingreso por Abandono Fracaso a Tratamiento Primario Fracaso a Retratamiento Abandono a Esquemas de 2da Línea Fracaso a Fármacos 2da Línea Recaída a Esquemas de 2da Línea Otro Total General Núm. % Núm. % Núm. % Núm. % Núm. % Núm. % Núm. % Núm. % Núm. % Núm. % Curado 2 50% 5 27% 1 13% 43 50% 44 46% 1 20% 1 20% 0 0% 0 0% 97 43% Término de Tx 2 50% 9 50% 3 37% 21 24% 27 28% 1 20% 2 40% 1 25% 1 50% 66 29% Éxito de TX 4 100% 14 77% 4 50% 64 74% 71 74% 2 40% 3 60% 1 25% 1 50% % Abandono 0 0% 4 23% 1 13% 13 15% 12 13% 0 0% 0 0% 0 0% 1 50% 31 14% Fracaso 0 0% 0 0% 0 0% 3 4% 0 0% 0 0% 1 20% 0 0% 0 0% 4 2% Defunción por otra causa 0 0% 0 0% 2 25% 2 2% 7 7% 0 0% 0 0% 2 75% 0 0% 13 6% Defunción por TB 0 0% 0 0% 1 13% 4 5% 6 6% 3 60% 1 20% 0 0% 0 0% 15 7% Total general % de éxito de tx 14% Abandono Cortesía: Dr.Martin Castellano. Director PNT Mexico Fuente: MACRO TB-MFR, PNT, DAPP, CENAPRECE, 28 FEBRERO 2013.

57 Cohorte de casos con TB-MFR 2011 N= 204 casos con TB-FR en tratamiento El 71% son MFR Status de Clasificación Caso Nuevo (sin Tx. previo) Recaída Reingreso por Abandono Clasificación Inicial del Paciente Fracaso a Tratamiento Primario Fracaso a Retratamiento Abandono a Esquemas de 2da Línea Fracaso a Fármacos 2da Línea Otro Total General Núm. % Núm. % Núm. % Núm. % Núm. % Núm. % Núm. % Núm. % Núm. % Curado 1 33% 0 0% 0 0% 3 5% 3 5% 0 0% 1 20% 1 50% 9 7% Término de Tx 0 0% 0 0% 0 0% 1 2% 2 5% 0 0% 0 0% 0 0% 3 2% Éxito de Tx. 1 33% 0 0% 0 0% 4 7% 5 10% 0 0% 1 20% 1 50% 12 9% En Tratamiento 2 67% 3 60% 3 75% 44 68% 39 67% 4 100% 3 60% 1 50% 98 68% Abandono 0 0% 2 40% 1 25% 9 14% 6 10% 0 0% 1 20% 0 0% 19 13% Fracaso 0 0% 0 0% 0 0% 1 2% 1 2% 0 0% 0 0% 0 0% 2 1% Defunción por otra causa 0 0% 0 0% 0 0% 3 5% 3 5% 0 0% 0 0% 0 0% 6 4% Defunción por TB 0 0% 0 0% 0 0% 3 5% 3 5% 0 0% 0 0% 0 0% 6 4% Total general 3 100% 5 100% 4 100% % % 4 100% 5 100% 2 100% %

58 Am J Respir Crit Care Med Vol 182. pp , Bangladesh: 427 MDR-TB ( ) not receiving previously SLD (4 Kn-Pth-H-Gx-Cfz-E-Z / 5 Gx-Cfz-E-Z) CURE 87.9% (relapse-free) (95% CI, ) - Major adverse drug reactions were infrequent and manageable. - Compared with the 221 patients treated with regimens based on ofloxacin and commonly prothionamide throughout, the hazard ratio of any adverse outcome was 0.39 (95% confidence interval, ).

59 3. Fracaso al Tratamiento Retratamiento Primario (MDR-TB) Estandarizado Segunda Línea 6 Kn(Ak,Cm)-Lx-Pto-Cs-Z-E / 18 Lx-Pto-Cs-Z-E 6 Kn-Lx-Pto-Cs-Z-E / 18 Lx-Pto-Cs-Z-E - Recomendaciones para Asegurar la Eficacia del regimen: - Encuesta Resistencias a Lx y Kn en MDR-TB no habiendo recibido antes Fq y DISL para TB - Trabajar para Mejorar Tasa de Exito Regímenes Cortos MDR-TB?

60 Analisis de los Regímenes de Tratamiento de la TB de México 1. Casos Nuevos Tratamiento Primario 2 HRZE / 4 H3R3 2. Abandono, Recaida, Reconquista Retratamiento Primario 2HRZES/1HRZE/5H3R3E3 3. Fracaso al Tratamiento Retratamiento Primario (MDR-TB) Estandarizado Segunda Línea 6 Kn(Ak,Cm)-Lx-Pto-Cs-Z-E / 18 Lx-Pto-Cs-Z-E 4. Fracaso al Retratamiento Estandarizado Tratamiento Individualizado con DSL

61 Casos MDR-TB Recibiendo DPL y DSL en el pasado 1. Fracasos al Régimen Estandarizado con DSL, o Nuevos XDR-TB (Nunca han recibido DPL y DSL) Tratamiento Estandarizado: Mx-Cm-PAS-Lz-Clof-Imp/Clav-(Bq?) 2. Pre-XDR-TB y XDR-TB Recibiendo múltiples DSL en el pasado Tratamiento Individualizado

62 Peru. Tratamiento Estandarizado con DSL para pacientes TB-XDR Medicamentos Dosis Administración Duración Observaciones Imipenem/ Cilastatina Amoxicilina/ Ácido Clavulánico 30 mg/kg/día dividido c/12h IV 12 meses 1000 mg c/12h VO Todo el esquema Linezolid 600 mg/día VO Todo el esquema Ideal Vía venosa central Suspender en Intolerancia Tioridazina mg/día VO Todo el esquema Inicio progresivo Inyectable Segunda línea 15 mg/kg/d IV 12 meses Ideal Vía venosa central Moxifloxacino 400 mg/día VO Todo el esquema 800 mg en >60 kg Cortesía: A. Alarcon. Directora PNT, Peru

63 CATHETER PORT A- CATH Catéter subcutáneo tunelizado de larga duración Dispositivo que proporciona un acceso venoso permanente que consta de: catéter propiamente dicho y el reservorio. El reservorio puede tener uno o dos (lúmenes) independientes entre sí. El tiempo de vida útil de un Port-a-Cath puede ser hasta de tres a cinco años. A través del Port-a-Cath pueden administrarse medicamentos y realizarse tomas de muestras. Cortesía: A. Alarcon. Directora PNT, Peru

64 CATHETER PORT A- CATH Cortesía: A. Alarcon. Directora PNT, Peru

65 CATHETER PORT A- CATH Agujas tipo Gripper o Huber Cortesía: A. Alarcon. Directora PNT, Peru

66 Propuestas para un Futuro cercano 1. Régimen Estandarizado con DPL para Casos Nuevos 6 HRZE? 2. Recaídas, Abandonos recuperados y Fracasos al Régimen Estandarizado con DPL, con SENSIBILIDAD a RIF 9 HRZE? 3. Régimen Estandarizado con DSL para pacientes con TB-RR o TB-MDR, no tratados previamente con DSL 9-18 Mx-Lz-Cs-Cf-Z? 4. Régimen Estnadarizado con DSL para pacientes con TB-XDR Ak-Lx-Eto (>>INH)-PAS-Bq (Imp/Clav?)

67 Rational Classification of Anti-TB Drugs. A proposal for a Near Future Group 1: Group 2: Group 3: First Line Drugs, Oral (H,R,E,Z) Quinolones: High dose Lfx, or Mox Linezolid, Bedaquiline?, Delamanid? Group 4: SL Injectables: Km, Ak, Cm Group 5: Group 6: Eth/Pth, Clofazimine, Carbapenems? Cs/Tz, PAS, Am/Cl