Caso Clínico Adultos. Rafael Araos Departamento de Medicina Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile

Transcripción

1 Caso Clínico Adultos Rafael Araos Departamento de Medicina Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile

2 Anamnesis Remota D.A.B. Hombre, 22 años Antecedentes Ginecomastia operada Meningitis viral (octubre 2006) Alergia al Ketoprofeno Hábitos Tabaquismo (+), OH ocasional

3 Anamnesis Próxima Mayo 2007 Hepatitis por CMV Alteración pruebas hepáticas IgM (+), Ag PP65 36 núcleos VIH (+) CD4 559 células CV copias/ml RPR (-), Serología T. gondii (-), HBVsAg (-), Ac. anti Core totales HBV (+), HCV (-)

4 Anamnesis Próxima CD4 Junio células Julio Agosto

5 Anamnesis Próxima Agosto 2007 Se indicó TARV (inició 25/09/2007) y CTX Tenofovir, Lamivudina, Efavirenz P. hepáticas normales Rubéola Dg clínico, reposo, buena evolución

6 Anamnesis Próxima Octubre 2007, cuadro 2 semanas evolución Fiebre, CEG Rash MP generalizado, pruriginoso Adenopatías cervicales bilaterales Hepato -esplenomegalia Ultimas 48 horas: síntomas respiratorios altos (coriza y odinofagia) Hospitalización para estudio

7 Impresión diagnóstica

8 Laboratorio Hemograma 17 Ago Oct Oct Oct 2007 Hematocrito (%) 41,5 33,6 30,4 25% Hemoglobina HCM VCM (fl) Leucocitos (cel/μl) RAN L Plaquetas VHS (mm/hr) Anisocitosis Linfocitos 40% 45% 40%

9 Laboratorio Perfil bioquímico 20 Oct 2007 Creatinina 0,66 BUN 12 Bili T 0,52 Estudio etiológico 22 Oct 2007 Cultivos Ig M CMV/PP65 GOT F Alc LDH Ig G/IgM EBV IgM PVB19 +/- Glucosa Proteínas 122 6,5 Bartonella sp Albúmina 3,0 Calcio 7,9 T. gondii Fósforo 2,6 PCR 15 Panel viral VRS

10 Imágenes

11 Imágenes

12 Imágenes

13 Imágenes

14 TC Tórax Abdomen y Pelvis Impresión diagnostica Múltiples adenopatías axilares, toráxicas, retroperitoneales, ilíacas e inguinales Moderada hepato-esplenomegalia Leve ascitis Derrame pleural bilateral

15 Como continuar estudio

16 Biopsias Adenopatía axilar Citometría de flujo adenopatía axilar AP MO MO hematopoyética celular sin alteraciones morfológicas significativas.

17 DA Bp. ganglio 24/10/2007

18 AP linfonodo

19 Biopsias Biopsia de Linfonodo Impresión general IHQ Conclusión Hiperplasia angiofolicular prominente, con vasos hialinos que penetran los folículos Aumento de linfocitos en la zona del manto Proliferación linfovascular multifocal. Sin linfoma Policlonalidad Reactividad para Ag nuclear de latencia del virus HHV-8 Enfermedad de Castleman y Sarcoma de Kaposi

20 Evolución Se mantuvo TARV. AINEs para manejo sintomático. Afebril, BEG, alta.

21 Enfermedad de Castleman y VIH

22 Introducción Enfermedad linfoproliferativa poco frecuente. 2 formas clínicas Localizada Adenopatía aislada abdominal o mediastínica Multicéntrica (MCD) Agresivo, mortalidad 40% Siempre sintomática Adenopatías generalizadas Hepatoesplenomegalia Síntomas constitucionales» CEG, fiebre, baja de peso No VIH se asocia a otra causa de IS VIH/Castleman alta tasa de transformación LNH

23 MCD en VIH VIH > riesgo de enfermedad multicéntrica Diagnóstico tardío Clínica Sd. constitucional, adenopatías, H-E megalia, edema Laboratorio Citopenias, hipergamaglobulinemia, inflamación inespecífica Patología Hialino-vascular, más frecuente, benigno Tipo células plasmáticas, MCD, agresivo

24 Etiopatogenia Respuesta proliferativa 2ª a exposición a Ag Gatillador HHV-8 IL-6 se asocia a CV alta, síntomas y lab. inflamatorio Producción no controlada IL-6 Proliferación policlonal

25 MCD Tratamiento Quimioterapia RC transitoria, especialmente en no -VIH Alquilantes en dosis bajas 20 VIH pretarv 9 Vinblastina, remisión parcial» 4 permanecieron estable pero con terapia mantención» 5 recayeron y requirieron otra terapia 4 pacientes no se trataron, 3 murieron Etopósido oral 11 VIH experimentados Ciclofosfamida, Clorambucil, Doxo. Liposomal Corticoides solamente asociados

26 MCD Tratamiento Efecto TARV Pre TARV, QT SV mediana <14 meses Con TARV + QT SV mediana 48 meses Cohorte francesa, pacientes con Kaposi asociado RI se asoció a mejoría del Kaposi, sin efecto sobre MCD Mortalidad por < IO y < transformación a LNH Sólo TARV resultados contradictorios Reporte de IRIS Cluster de MCD durante TARV

27 MCD Tratamiento Esplenectomía Mejoría transitoria en citopenias y síntomas constitucionales Mejores resultados con TARV asociada Mecanismo desconocido Remoción de reservorio de HHV-8?

28 MCD Tratamiento Antivirales Efecto in vitro para cidofovir, ganciclovir y foscarnet Cidofovir 1 ensayo interrumpido por falta de efecto Ganciclovir Buena respuesta virológica, sintomática y laboratorio inflamatorio Mismo grupo ha reportado éxito en tratamiento de recaídas Foscarnet Pocos datos

29 MCD Tratamiento Otras alternativas IFN alfa Reportes aislados de RC junto a otras terapias Anti IL-6 Efectivo pero recaídas rápidas Talidomida Inh. IL-6, TNF alfa, células de adhesión y angiogénesis Un paciente VIH con MCD resistente a varios esquemas de QT logró RC con talidomida Rituximab Casos aislados con buena respuesta pero a su vez reportan empeoramiento en SK

30 Conclusiones HHV-8 en VIH: Kaposi y Enf. Castleman Mecaniso: estimulación Ag crónica y producción de IL-6 MCD puede ser reactiva o enfermedad primaria MCD reactiva secundaria a reconstitución inmune (mejor pronóstico y resolución espontánea) MCD primaria es poco frecuente y tiene mal pronóstico Múltiples opciones terapéuticas, poco estudiadas Rol de la TARV no se ha aclarado Poco efecto sobre mejoría