Caso clínico: Trasplantado renal con diarrea crónica. Gemma Sanclemente Hospital Clínic de Barcelona

Transcripción

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2 Caso clínico: Trasplantado renal con diarrea crónica Gemma Sanclemente Hospital Clínic de Barcelona

3 Antecedentes patológicos Varón. 40 años. IRC 2ª nefropatía túbulo-intersticial por reflujo vesico-ureteral. Inicio HDi TRDC Mayo Nefropatía crónica del injerto reinicio HDi º TR donante vivo Marzo No complicaciones posteriores. Última creatinina 2.4mg/dL. Tratamiento habitual: PDN 5mg/día FK 7mg/día MMF 1g/12h (dosis elevadas por seguimiento irregular)

4 Motivo de consulta Diarrea de 2 meses de evolución sin productos patológicos. Dolor abdominal leve en hemiabdomen izquierdo. Pérdida de peso no cuantificada. No fiebre ni sensación distérmica. No viajes.

5 Exploración física Afebril. TA 121/61mmHg. Palidez cutánea. Sequedad de mucosas. AR: MVC sin ruidos añadidos. AC: tonos rítmicos sin soplos. No edemas. ABD: blando y depresible, no doloroso a la palpación. No se palpan masas ni megalias. Peristaltismo presente. NRL: sin focalidad.

6 Exploraciones complementarias Analítica: Bioquímica: PCR 9.34mg/dL, Glucosa 197mg/dL, Creatinina 6.91mg/dL, Na 139mEq/L, K 4.5mEq/L, Ca 7.8mg/dL, Mg 1.5mg/dL. Hemograma: Leucocitos 1070 (N 600, L 400), Hemoglobina 60g/L, Hto 20%, VCM 82fL, HCM 25pg, Plaquetas Coagulación: TP 50%.

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9 Evolución Inicialmente orientado como: Diarrea y pancitopenia: 2ª toxicidad por MMF Insuficiencia renal: prerrenal por diarrea + posible toxicidad por FK. Se retira MMF nº deposiciones A los pocos días inicia cuadro de fiebre + aparición de esplenomegalia palpable + anasarca + empeoramiento de la pancitopenia.

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11 Exploraciones complementarias Microbiología: HC: negativos UC: negativo Coprocultivo: negativo. Parásitos (-). Ziehl (-). Toxina C. difficile (-). PCR CMV en sangre: 1332 copias/ml PCR VEB sangre: negativa PCR parvovirus B19 sangre: negativa PCR virus BK sangre: negativa

12 Diagnósticos diferenciales Colitis por CMV. Neoplasia (linfoma). Leishmania. Micobacteriosis diseminada. Enfermedad de Whipple. Toxicidad por MMF. Parvovirus B19.

13 Exploraciones complementarias Aspirado medular: ausencia de grumo. Precursores de serie roja y granulocítica con 21 linfocitos de aspecto normal. No se observan hemoparásitos. Cultivo Leishmania (-) Ziehl (-). Lowenstein (-). PCR M. tuberculosis (-). FCS: aspecto macroscópico normal.

14 Biopsia colon: presencia de histiocitos en lámina propia positivos para tinción de Ziehl-Neelsen PCR CMV en Bx colon: > copias

15 Evolución Se inicia tratamiento con INH + rifabutina + PZN + ETM + azitromicina. Se inicia ganciclovir. PCR M. tuberculosis en biopsia colon (-) stop INH y pirazinamida. PCR en Bx colon M. genavense stop etambutol, cambio a moxifloxacino. Tratamiento al alta: Rifabutina + Azitromicina + Moxifloxacino y Valganciclovir Mejoría clínica

16 MICOBACTERIOSIS ATÍPICA EN TOS

17 Microorganismos ubicuos distribuidos en el suelo y el agua. No hay evidencias de transmisión humano-humano.

18 Baja incidencia en TOS: T. pulmonar: % T. cardiaco: % T. renal: % T. hepático: 0.04% Factores de riesgo: no claramente establecidos dada la baja incidencia. Trasplante pulmonar Rechazo Aparición tardía: media 48 meses post-trasplante (en TOH más precoz, en TC más tardío). Piersimoni C. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2012 Longworth SA et al. Transpl Infect Dis 2014

19 Presentación clínica: Afectación pleuro-pulmonar: sobretodo en T. pulmonar Afectación cutánea y osteoarticular (tenosinovitis, artritis). Infección diseminada En una serie de 25 pacientes con infección por M. genavense (20 VIH, 3 TOS, 2 sarcoidosis): Pérdida de peso (79%) Astenia (79%) Fiebre (75%) Dolor abdominal (71%) Esplenomegalia (71%) Diarrea (62.5%) Linfadenopatías (62.5%) Hepatomegalia (62.5%) Charles P et al. Medicine (Baltimore) 2011

20 M. genavense: Los datos disponibles sugieren que la mayoría de los aislamientos son susceptibles in vitro a amikacina, rifamicinas, fluorquinolonas, estreptomicina y macrólidos. Etambutol e isoniazida parece que tienen una actividad disminuida frente a este germen. Se recomienda que los regimenes terapéuticos deben incluir al menos 3 fármacos efectivos, incluyendo un macrólido. El tiempo de duración sugerido para el tratamiento es de al menos meses. Meije Y. Clin Microbiol Infect 2014 Griffith DE. Am.J.Respir.Crit.Care.Med. 2007

21 Miembros del grupo de trabajo para las infecciones en el TOS del H.Clinic de Barcelona Servicio de Infecciones G.Sanclemente M.Bodro L.Muñoz JM.Miró (TOS/VIH) A. Moreno Unidad de Trasplante Renal F. Cofán MJ Ricart F. Oppenheimer Microbiologí a M. Almela F.Marco MA Marcos Unidad de Trasplante Hepático A.Rimola M. Navasa Otros Servicios F. Lozano (Immunología) M. Brunet (Toxicología) Unidad de Trasplante Cardiaco MA.Castel F. Perez-Villa GESITRASEIMC