CLINICA UNIVERSIDAD DE LA SABANA DEPARTAMENTO FARMACOLOGÍA CLÍNICA Y TERAPÉUTICA CASO CLINICO TERAPÉUTICO 03 DE SEPTIEMBRE DE 2015

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Francisco Belmonte Vázquez
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1 CLINICA UNIVERSIDAD DE LA SABANA DEPARTAMENTO FARMACOLOGÍA CLÍNICA Y TERAPÉUTICA CASO CLINICO TERAPÉUTICO 03 DE SEPTIEMBRE DE 2015 Edad: 31 años Ocupación: Mercaderista Natural y procedente: Zipaquira Motivo de consulta: Tengo punticos Enfermedad actual: Cuadro clínicos de 5 días de evolución consistente en aparición de petequias en miembros inferiores, tronco, cara paladar y mucosa oral asociado a menometrorragia hace un mes la cual aumento en volumen la última semana por lo cual decide consultar. Revisión por sistemas: Diuresis positiva, sin irritación urinaria, deposiciones positivas, sin moco, sin sangre, refiere fotofobia, no refiere pérdida de cabello, no ulceras, no artralgias. Antecedentes Personales Patológicos: anemia hemolítica, lupus eritematoso sistémico diagnosticado hace 6 meses en manejo, síndrome de sjogren hace 2 meses, hipotiroidismo en suplencia hormonal. Farmacológicos: hidroxicloroquina 1 tab 200mg cada día, ASA 100mg cada día, levotiroxina 88 mcg día. Quirúrgicos: Esplenectomía hace 7 años Tóxicos: niega Alérgicos niega. Hospitalarios: por patológicos. Transfusionales: en 2 ocasiones, última transfusión hace 7 años. Inmunológicos: en marzo/2015 vacuna del neumococo, hace 2 años vacuna contra vph Familiares: padre con artritis reumatoide, madre: HTA en estudio Ginecoobstétricos: menarquia: a los 14 años, g0p0a0v0e0, última citología hace 6 meses con resultado que reporta infección por virus de papiloma humano. Fur: 19/08/15 ciclos: 28x3 Examen físico Paciente en buenas condiciones generales, alerta hidratada, sin signos de dificultad respiratoria Signos vitales: - Tensión arterial 122/70 - Frecuencia cardiaca 86 - Frecuencia respiratoria 20 - SatO2 92% a FiO2 de 21% C/C: conjuntivas normocrómicas, escleras anictericas, mucosa oral húmeda, con petequias en paladar duro y blando pilares amigdalinos y carrillos, cuello móvil sin adenopatías C/P: se evidencia petequias generalizadas, ruidos cardiacos rítmicos sin soplos murmullo vesicular conservado en todos los campos pulmonares sin agregados.

Extremidades: se evidencian gran cantidad de petequias en ambos miembros inferiores eutróficas sin edema adecuada perfusión, pulsos distales

2 Abdomen: petequias generalizadas, abdomen blando depresible, no masas ni megalias, no signos de irritación peritoneal, ruidos intestinales positivos. Puño percusión negativa. Extremidades: se evidencian gran cantidad de petequias en ambos miembros inferiores eutróficas sin edema adecuada perfusión, pulsos distales positivos Neurológico: alerta orientado en las tres esferas sin déficit motor ni sensitivo Aparente. Paraclínicos 27 de agosto/15 - Cuadro hemático: leucos: 6490 N: 3070 LIN_: 2750 HB: 12.9 HTO 36.9 plaquetas PTT 31.6 PT 16 INR 1.14 PCR 0.62 VSG: 12

leucocitaria negativo, nitrtos negativo, proteínas negativo glucosa normal, densidad 1005 leucocitos 64 xc

3 - Extendido de sangre periférica: blancos normales, rojos: macrocitos + microcitos +, hipocromia moderada policromatofilia ligera; plaquetas disminuida en número, Morfologia normal - Uroanalisis: esterasa leucocitaria negativo, nitrtos negativo, proteínas negativo glucosa normal, densidad 1005 leucocitos 64 xc hematies 98 xc cel epit 8 xc. - EKG: Ritmo sinusal, FC 70 lpm. Eje izquierdo sin signos de isquemia o lesión. No bloqueos.

PLAN: Hospitalizar Aislamiento absoluto Vigilancia de signos vitales Trasfundir aféresis de plaquetas ahora Albendazol 400mg vo ahora Posteriormente se indica

4 - Rx de Tórax 27 de agosto/15: estudio dentro de limites normales Impresión Diagnostica: 1. Lupus eritematoso sistémico (sledai clínico 9) 2. Antecedente de anemia hemolítica autoinmune 3. Antecedente de sjogren 4. Hipotiroidismo en suplencia. PLAN: Hospitalizar Aislamiento absoluto Vigilancia de signos vitales Trasfundir aféresis de plaquetas ahora Albendazol 400mg vo ahora Posteriormente se indica pulsos de metilprednisolona 700mg dia (1/3) Levotiroxina 75mcg día Evolución 28 de agosto del 2015 Paciente de 31 años con diagnósticos: 1. LES SLEDAI 13 (Hematuria, piuria, trombocitopenia severa, compromiso articular, complemento bajo) 2. Síndrome Sjogren

5 3. Hipotiroidismo Subjetivo/ refiere persistencia de sangrado vaginal. Objetivo Signos vitales: TA 116/68 PAM 83, FC 111, FR 17 SatO2 94%. C/C: petequias en paladar duro y blando, pilares amigdalinos y carrillos C/P: Petequias en tórax, RsCs rítmicos no soplos, murmullo vesicular conservado Abdomen: petequias generalizadas, blando no masas, ruidos intestinales positivos, sin signos de irritación peritoneal Extremidades: petequias generalizadas, pulsos simétricos y conservados Neurológico: sin déficit motor o sensitivo. Paraclínicos: 28 de agosto/15. - PTT 31.2 PT 16.2 INR 1.16, Bilirrubina total 0.98, directa 0.38, indirecta 0.6 TGO 25.3 TGP Hemograma: leucos 7320, N 83%, L 15,20%, HB 11,60, HTO 30,1, VCM 111,1 MCH 42,8 PQT 67200, INR 1,31, PT 18, PTT 28,20 C3: 60 BAJO, C4: 13.1 BAJO - HEMOGRAMA 30 DE AGOSTO/15 - LEUCOS 8540, N 82,8%, L 15,5%, HB 11,3 g/dl, HCT 30,8%, PQT Plan 1. SSN a 60 cc/h 2. Metilprednisolona 700mg dia iv 3. Albendazol 400mg dia dosis única 4. Levotiroxina 80mcg dia vo SE HACE LA CORRELACIÓN CLÍNICO TERAPÉUTICA..

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