PROTOCOLO LMA / SHOP

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1 PROTOCOLO LMA SHOP DATOS INICIALES: (enviar los Datos Iniciales antes del día +14) Número de paciente: Nombre del paciente: Código de Historia: Fecha de nacimiento: Edad: años Sexo: 1. Masculino. Femenino Fecha Diagnóstico: Peso: kg Talla: cm s.c.: m DIAGNÓSTICO INICIAL: Síndrome preleucémico Exploración: (Marcar con una X) Síndrome Hemorrágico CutáneoMucoso: Otras Hemorrágias: Afectación Extramedular: Ausente: Cutáneo: Periorbitaria: Gingival: Parotídea: Masa Abdominal no HEM: Afectación pares craneales: Hepato-esplenomegalia: Adenopatías: Otros: RX Tórax: ECO Abdominal: Normal: Masa Mediastínica: Derrame Pleural: Infiltración pulmonar: Cardiomegalia: No efectuada: Normal: Hepatomegalia: Esplenomegalia: Adenopatías: Masa Abdominal: RM Craneal: No efectuado: Normal: Atrofia Cortical: Dilatación ventricular: Aumento densidad aracnoides: Hemorragia: Metastasis: Calcificaciones: Otros: Infecciones: Ausencia: Sd Febril sfoco: Sepsis: Cutánea: Neumonía: Gastroenteritis: Urinaria: Tuberculosis: Sangre Periférica: Hb: gdl Leucocitos: 10 l Plaquetas: 10 l Blastos: % Médula Osea: Blastos: % FAB: 0. M0 1. M1. M. M 4. M4 5. M5 6. M6 7. M7 Bastones Auer: Eosinofilia: Signos displásicos: LCR: 1. Normal. Patológico Nº blastos: célmm Coagulación: TP: TTPA: 1. Normal. Alargado Fibrinógeno: gl CID: Bioquímica: ALT: LDH: Ul Ul Ac. Urico: µ moll mgdl x 5,5 = µ moll µmoll mgdl x 88,4 = µ moll DATOS INICIALES DIAGNÓSTICO INICIAL - 1

2 PROTOCOLO LMA SHOP ESTUDIO CITOGENÉTICO MOLECULAR: Citogenética: 1. No realizada valorable. Normal 4. Patológica Cromosopatía Constitucional: 1. Ninguna. Sd. Down. Otras Citogenética Patológica: (Marcar con una X) Alteraciones: t (8;1) (q; q) AML 1ETO: inv (16) (p1; q) CBF β MYH11x alt en 11q - MLL: monosomía 5: monosomía 7: alt. múltiples otras: Especificar: Especificar: GRUPO DE RIESGO (a definir tras conseguir la RC) - marcar con una X: BAJO Síndrome de Down: No Síndrome de Down (deben cumplir todos los requisitos): < leucocitos Respuesta precoz tto además una de las características: M - PML - RAR α0 t (8;1) inv (16) MUY ALTO monosomías 5 (- 5) monosomías 7 (- 7) ALTO (todos los restantes) Indice de Riesgo Final: 1. Bajo. Alto. Muy Alto ESTUDIO CITOGENÉTICO MOLECULAR GRUPO DE RIESGO -

3 PROTOCOLO LMA SHOP INDUCCIÓN 1 Fecha inicio: ARA-C 100 mgm día (infus. cont.) Idarrubicina 1 mgm, IV (días 1,,) VP mgm, IV (días 5,6,7) TIT (Triple quimioterapia intratecal día 1) Fecha: (ddmmaa) Hematológica: DIAS Reducción Quimioterpia: ª ª ª Hemoglobina (gdl): Neutrófilos (mm ): Plaquetas (mm ): GOTGPT: 1 Blastos SP (día +8): 10 l Blastos MO (día +1): % Remisión Completa: Fecha RC: Exitus: Fecha Exitus: Náuseas Vómitos: Dosis administrada: IDAm : ARACm : VP16m : 4 0. >=11 gdl; 1.,5-10, gdl;. 8-,4 gdl;. 6,5-7, gdl; 4. <6,5 gdl 0. >=000; ; ; ; 4. < >= ; ; ; ; 4. < no; 1. dolor, eritema;. eritema, ulceras (puede comer sólidos);. úlceras (sólo dieta líquida); 0. no; 1. transitoria < días;. tolerable, pero > días;. intolerable, precisa tto.; 0. no; 1. náuseas;. vómitos pasajeros;. vómitos que requieren tto.; 4. vómitos intratables Hemorragia Infección Fiebre: Episodio nº : INDUCCIÓN 1 -

4 PROTOCOLO LMA SHOP INDUCCIÓN (marcar con una X) No precisa: Si precisa ª inducción: Fecha inicio: ARA-C 100 mgm día (infus. cont.) Idarrubicina 1 mgm, IV (días 1,,) VP mgm, IV (días 5,6,7) TIT (Triple quimioterapia intratecal día 1) Fecha: (ddmmaa) DIAS Reducción Quimioterpia: ª ª ª 1 Dosis administrada: IDAm : ARACm : VP16m : Remisión Completa: Fecha RC: Exitus: Fecha Exitus: Hematológica: Hemoglobina (gdl): Neutrófilos (mm ): Plaquetas (mm ): GOTGPT: Náuseas Vómitos: 0. >=11 gdl; 1.,5-10, gdl;. 8-,4 gdl;. 6,5-7, gdl; 4. <6,5 gdl 0. >=000; ; ; ; 4. < >= ; ; ; ; 4. < no; 1. dolor, eritema;. eritema, ulceras (puede comer sólidos);. úlceras (sólo dieta líquida); 0. no; 1. transitoria < días;. tolerable, pero > días;. intolerable, precisa tto.; 0. no; 1. náuseas;. vómitos pasajeros;. vómitos que requieren tto.; 4. vómitos intratables Hemorragia Infección Fiebre: Episodio nº : INDUCCIÓN - 4

5 PROTOCOLO LMA SHOP CONSOLIDACIÓN 1 Fecha inicio: ARA-C 1 gm 1 horas Mitoxantrone 1 mgm, IV T T T TIT (Triple quimioterapia intratecal día 1) Fecha: (ddmmaa) DIAS 1 4 Precisa Reducción de Dosis: Dosis administrada: Mitoxantrone (m ) ARACm : Fecha recuperación aplasia: Días de G-CSF: Exitus: Fecha Exitus: Hematológica: Hemoglobina (gdl): Neutrófilos (mm ): Plaquetas (mm ): GOTGPT: Náuseas Vómitos: 0. >=11 gdl; 1.,5-10, gdl;. 8-,4 gdl;. 6,5-7, gdl; 4. <6,5 gdl 0. >=000; ; ; ; 4. < >= ; ; ; ; 4. < no; 1. dolor, eritema;. eritema, ulceras (puede comer sólidos);. úlceras (sólo dieta líquida); 0. no; 1. transitoria < días;. tolerable, pero > días;. intolerable, precisa tto.; 0. no; 1. náuseas;. vómitos pasajeros;. vómitos que requieren tto.; 4. vómitos intratables Hemorragia Infección Fiebre: Episodio nº : CONSOLIDACIÓN 1-5

6 PROTOCOLO LMA SHOP CONSOLIDACIÓN No administrada por: alo-tph: Otras causas, especificar: Sí ª consolidación: Fecha inicio: ARA-C 1 gm 1 horas Mitoxantrone 1 mgm, IV TIT (Triple quimioterapia intratecal día 1) Fecha: (ddmmaa) Precisa Reducción de Dosis: Dosis administrada: Mitoxantrone (m ) ARACm : Fecha recuperación aplasia: Días de G-CSF: Exitus: Fecha Exitus: Hematológica: DIAS Hemoglobina (gdl): Neutrófilos (mm ): Plaquetas (mm ): GOTGPT: 1 Náuseas Vómitos: T T T 0. >=11 gdl; 1.,5-10, gdl;. 8-,4 gdl;. 6,5-7, gdl; 4. <6,5 gdl 0. >=000; ; ; ; 4. < >= ; ; ; ; 4. < no; 1. dolor, eritema;. eritema, ulceras (puede comer sólidos);. úlceras (sólo dieta líquida); 0. no; 1. transitoria < días;. tolerable, pero > días;. intolerable, precisa tto.; 0. no; 1. náuseas;. vómitos pasajeros;. vómitos que requieren tto.; 4. vómitos intratables 4 Hemorragia Infección Fiebre: Episodio nº : CONSOLIDACIÓN - 6

7 PROTOCOLO LMA SHOP TPH ALOGÉNICO QT y dosis: Radioterapia y dosis: Fecha inicio: Complicaciones inmediatas: Infusión de progenitores: MO: SP: SCU: 6 Nº CD4+ (x10 kg): Fecha >0x10 l plaquesta: Fecha >0.5x10 l granulocitos: Exitus: Fecha Exitus: Neumonitis: EVOH: Grado: Fecha: GOTGPT: 0. no; 1. dolor, eritema;. eritema, ulceras (puede comer sólidos);. úlceras (sólo dieta líquida); Náuseas Vómitos: 0. no; 1. transitoria < días;. tolerable, pero > días;. intolerable, precisa tto.; 0. no; 1. náuseas;. vómitos pasajeros;. vómitos que requieren tto.; 4. vómitos intratables Hemorragia Infección Fiebre: Episodio nº : EICH: Grado: Fecha: TPH ALOGÉNICO - 7

8 PROTOCOLO LMA SHOP TPH AUTÓLOGO QT y dosis: Radioterapia y dosis: Fecha inicio: Complicaciones inmediatas: Infusión de progenitores: MO: SP: SCU: 6 Nº CD4+ (x10 kg): Fecha >0x10 l plaquesta: Fecha >0.5x10 l granulocitos: Exitus: Fecha Exitus: Neumonitis: EVOH: Grado: Fecha: GOTGPT: Náuseas Vómitos: 0. no; 1. dolor, eritema;. eritema, ulceras (puede comer sólidos);. úlceras (sólo dieta líquida); 0. no; 1. transitoria < días;. tolerable, pero > días;. intolerable, precisa tto.; 0. no; 1. náuseas;. vómitos pasajeros;. vómitos que requieren tto.; 4. vómitos intratables Hemorragia Infección Fiebre: Episodio nº : 1. Bacteria. Virus. Hongo 4. Parásito Especificar germen: TPH AUTÓLOGO - 8

9 PROTOCOLO LMA SHOP ACTUALIZACIÓN: Fecha de actualización: Datos de Filiación: Número de paciente: Nombre del paciente: Código de Historia: Estado Actual: 1. RC en tto.. RC fuera de tto.. Recidiva 4. Exitus en RC 5. Recidiva y Exitus 6. Exclusión de Protocolo 7. Exitus antes de RC Si recidiva, fecha: Si exitus, fecha: Causa del exitus: Si exclusión, fecha: Causa exclusión: Otras incidencias, fecha: Tipo incidencia: EFECTOS SECUNDARIOS TARDÍOS Atribuibles a Radioterapia Atribuibles a Quimioterapia Atribuibles a Tto. Intratecal Atribuibles a TMO Tipo: Tipo: Tipo: Tipo: ACTUALIZACIÓN -