Nuevos enfoques en el manejo del paciente neutropénico febril

Transcripción

1 Nuevos enfoques en el manejo del paciente neutropénico febril María Elena Santolaya de P. Jefe Unidad Infectología Hospital de niños Luis Calvo Mackenna Profesor titular de Pediatría Facultad de Medicina Universidad de Chile, Santiago, Chile

2 Cáncer en niños en Chile PINDA, Programa infantil nacional de drogas antineoplasicas Comité Infectología, PINDA Población: 17,094,275 Mortalidad infantil: 7,4/1000 Expectativa de vida 78,4 años Ingreso/capita: US$ (2011)

3 Algunas reflexiones > N niños con cáncer a nivel mundial Sobrevida cáncer infantil: 70% Quimioterapia más agresiva: complicaciones infeccciosas Mortalidad por NF ha disminuido significativamente

4 Categorización de riesgo Neutropenia febril con apellido NF de alto riesgo NF de bajo riesgo complicaciones bacteriemia infecciones bacterianas - significativas - invasoras

5 Modelos de predicción de riesgo en pediatría (prospectivos) Característica Rackoff Klaassen Santolaya Año publicación JCO 1996 JCO 2000 JCO 2001 CID 2002 N Episodios Validación -- Sí Sí Riesgo de Bacteriemia IBS IBI

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8 Predicción de riesgo en NF Variables clínicas - Edad - Tipo de cáncer - Estadío enf base - N ds desde últ QT - Proyección tpo neutropenia - Estado general - T - Presión arterial - Comorbilidad - CVC - Foco clínico Variables de laboratorio - RAN - RAM - Rcto plaquetas - Hemoglobina - PCR cuantitativa - IL-6, IL-8 - Procalcitonina - Receptor soluble IL - Alteración imágenes - Hemocultivos

9 Diagnóstico y tratamiento de la neutropenia febril en niños con cáncer Consenso de la Sociedad Latinoameri cana de Infectología Pediátrica.

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11 Manejo episodios NF en niños Neutropenia febril Clasificación de riesgo Dg clínico y de laboratorio Alto riesgo Bajo riesgo Hospitalizado Ambulatorio Hospitalizado Mezcla Alta precoz

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13 BAG, 2 años, 7 meses LMA, M5, recaída medular y SNC Consolidación 2 ds dp QT: fiebre

14 12 hrs dp: Fiebre, TC, hipotensión UTI Shock séptico RAN=0 RAM=0 Plaq: 9000 PCR: 124mg/L Ceftazidima amikacina vancomicina Hemocultivos: E coli multi S

15 2 días después: fiebre, inestabilidad hemodinámica RAN=0, RAM=0 Ajuste terapéutico: Meropenem-vancomicina

16 Hemocultivos previos al cambio: Klebsiella pneumoniae BLEE (+) Fallece el día 9 de hospitalización.

17 Alto riesgo Aislamiento Alto riesgo de sepsis: Hospitalización en UCI. Administración intravenosa Cobertura: bac G ( -) y cocáceas G ( +) Epidemiología y susceptibilidad antimicrobiana de cada institución. Presencia de focos clínicos

18 Epidemiología episodios NF Solis Y; Rev Chil Infect 2012, abril Infecciones bacterianas: - 25% NF - 40% NF alto riesgo - 60% NF con dg de sepsis - 80% NF que fallecen

19 Slipe 2011

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23 Mortalidad asociada a NF en niños : 10% : 3-4% Acumulada NF alto riesgo

24 Mortalidad: 2,5% Mortalidad: 2,5%

25 Mortalidad 14/561: 2,5% 14/393: 3,6%

26 Mortalidad: 3,0%

27 Mayor riesgo mortalidad Estado avanzado enf base/recaída leucemia Comorbilidades Hipotensión Bacteriemia Sepsis 15,7 (9,3-26,5) Paganini H Cancer 2007 Santolaya ME, PIDJ 2007 Simon A, BMC Infect Dis 2009 RAN < 100/mm RAM < 100/mm NU > 18 mg/dl PCR > 90 mg/l

28 Sepsis y mortalidad Mortalidad 2-3% Identificación de estos niños es crítica Niños para que mueren mejorar tienen el pronóstico en común en NF el diagnóstico de sepsis Riesgo de muerte.riesgo de sepsis NF alto riesgo 25% sepsis

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30 Resultados Episodios de NF (n = 928) Bajo riesgo 278 (30%) Alto riesgo 650 (70%) No incluidos (n = 49) Enrolados (n = 601) Sepsis 151 (25%) No sepsis 450 (75%)

31 Santolaya ME y cols. Ped Infect Dis J 2008

32 Resultados Propusimos un modelo de predicción de riesgo de sepsis, no aparente al ingreso, que incorpora 3 variables - edad > 12 años - PCR > 90 mg/l - IL-8 > 300 pg/ml. Riesgo sepsis: 8% a 73%.

33 Santolaya ME y cols. Ped Infect Dis J 2008

34 Santolaya ME Current Opinion in Oncology 2010; 22:323-9

35 Desafíos prioritarios y proyecciones Mejoría diagnóstico microbiológico - Biología molecular bacterias, virus, hongos Mejor entendimiento relación agente-hospedero

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37 Santolaya ME y cols. Ped Infect Dis J 2011

38 Proyección Caracterizar perfiles transcripcionales de la respuesta inmune de niños con cáncer, fiebre y neutropenia, asociados al desarrollo de infecciones bact/ fúngicas/virales Aplicar dg molecular al manejo clínico

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41 Reflexiones Sobrevida cáncer infantil: 70% Mortalidad por NF ha disminuido significativamente podemos disminuir más? Mirada alerta pacientes con alto riesgo de mortalidad Ingreso inmediato UTI

42 - Comité Infectología PINDA, Chile AM Alvarez M. Zubieta J Tordecilla M Villarroel CL Avilés M Varas T Viviani A Becker C Salgado P Silva S Topelberg ME Santolaya

43 Lab Biol Molecular, HLCM, Dpto Pediatría, Campus Oriente, FM UCh Dr Juan Pablo Torres Dr Mauricio Farfán EU Verónica de la Maza Programa Microbiología, ICBM, FM UCh Dr Miguel O Ryan. Otros CoI Southwestern Medical Center, U. Texas, Dallas - Dr. O Ramilo - Dra. A Mejías - Dra. M Ardura Baylor (BIIR), Dallas - Dr. D Chaussabel