Utilidad de la procalcitonina como biomarcador en patología aguda pediátrica

Transcripción

1 Utilidad de la procalcitonina como biomarcador en patología aguda pediátrica Carlos Luaces Cubells Jefe Servicio de Urgencias. Hospital Universitario Sant Joan de Déu. Barcelona. Profesor Asociado de la Universidad de Barcelona

2 La medicina es una ciencia de probabilidades y un arte de manejar la incertidumbre Y si hablamos de Urgencias...ni te cuento

3 Aspectos clínico / economicos Tratamiento / manejo incorrecto de Enfermedad no infecciosa : Desarrollo de resistencias Riesgo de toxicidad Reacciones alérgicas Ingresos innecesarios Sólo 20 de cada 100 Infecciones respiratorias : Antibiotico 50 % de médicos de EEUU y Canadá prescriben antibioticos de forma excesiva 3

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5 PCT en urgencias pediátricas Coordination of study: Hospital Universitario Sant Joan de Déu. Barcelona. Hospitals: Hospital de Cruces. Vizcaya. Hospital General de Asturias. Oviedo. Hospital Universitario Gregorio Marañón. Madrid. Hospital Infantil Niño Jesús. Madrid. Hospital Universitario Vall d Hebró. Barcelona. Hospital Universitario La Fe. Valencia. Hospital Infantil La Paz. Madrid. Hospital 9 de Octubre. Valencia. 5

6 PCT en urgencias pediátricas OBJECTIVES Rango PCReact: mg/l Rango PCT: ng/ml 17/66 casos (25.7%) P C React <30 mg/l Rango P C React: mg/l PCT Rango: ng/ml 6

7 Utilidad de PCT en urgencias pediátricas p<0.001 Invasivo Vs Vírico y No invasivo 7

8 Utilidad de PCT en urgencias pediátricas p<

9 Escala de puntuación. Escala Garrido. Hsjd 0 1 Temperatura ( C) < 39,5 39,5 Leucocitos (/mm3) < Neutrófilos totales (/mm3) < Bandas totales (/mm3) < PCR (mg/l) < PCT (ng/ml) < 0,30 0,30-0, > > > > 85 > 0,70

10 Escala de puntuación Puntuación total: 4: enfermedad no bacteriana 5,6: dudoso 7: EBPG Un valor patológico de PCT ya otorga 5 puntos

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12 Métodos Estudio prospectivo, observacional, Urgencias pediátricas 7 hospitales: Hospital de Cruces (Baracaldo) Hospital de Basurto Hospital de Donostia Hospital Gregorio Marañón (Madrid) Hospital Arnau de Vilanova (Lleida) Hospital de Sabadell Hospital Sant Joan de Déu (Barcelona)

13 Criterios inclusión Entre marzo 2008 y septiembre 2009 Niños 1-36 meses con fiebre sin focalidad > 38ºC menores de 2 meses > 39ºC mayores 2 meses Apariencia no tóxica Sedimento urinario normal Hemograma con PCR, PCT y hemocultivo Control telefónico al mes

14 Definiciones Infección bacteriana invasiva (IBI): Meningitis: cultivo + en LCR Bacteriemia oculta: cultivo + en sangre Sepsis: Cultivo + en sangre y alteraciones propias Infección no invasiva (INI): No evidencia de infección bacteriana (excepto otitis) Cultivos negativos Probable Infección bacteriana Invasiva (Probable IBI) Urocultivo + con sedimento inicial negativo

15 Resultados 1026 niños 3 muestra insuficiente para PCT 155 ausencia de control telefónico al mes 868 (480 niños/388 niñas) Mediana edad: 6.7 meses (RIC: ) Duración fiebre menor de 24 horas en 535 (61.6%) y menor de 8 en 275 (31.5%) 215 (24.8%) ingresos en hospital

16 Resultados IBI en 15/868 (1,7%) Meningitis en 8 Bacteriemia oculta en 6 Sepsis en 1 INI en 832 Infección vírica demostrada en 53 Infección localizada en 147 Síndrome febril sin focalidad en 631 Probable IBI en 21 Infección de orina (urocultivo + y sedimento negativo) 21

17 Comparación IBI vs. INI vs. probable IBI Muestra total (n=868) IBI Probable IBI INI (n=15) (n=21) (n=832) Edad (meses) 6.1 ( ) 1.7 ( ) 6.8 ( ) Duración fiebre (hs) ns Tª máx. (ºC) 39.5 (0.5) 39.0 (0.8) 39.4 (0.8) PCT (ng/ml) 4.55 ( ) 0.2 ( ) 0.2 ( ) <0.001 PCR (mg/l) 38.0 ( ) 7.0 ( ) 11.0 ( ) Leucocitos tot. (mm3) ( ) ( ) ( ) ns Neutrofilos tot. (mm3) 7545 ( ) 4734 ( ) 4954 ( ) ns Variable p Los datos son medianas (p25-75), excepto para Tª máx que es media (DS) y duración fiebre que es n.

18 Comparación IBI vs. INI vs. probable IBI Muestra total (n=868) PCT PCR

19 Comparación IBI vs. INI vs. probable IBI Evolución fiebre <8hs (n=275) IBI Probable IBI INI (n=6) (n=8) (n=261) Edad (meses) 2.7 ( ) 1.2 ( ) 1.8 ( ) ns Tª máx. (ºC) 39.5 (0.4) 38.7 (0.5) 9.0 (0.8) ns PCT (ng/ml) 2.4 ( ) 0.1 ( ) 0.1 ( ) PCR (mg/l) 18.4 ( ) 6 (2-34.5) 6.4 ( ) ns Leucocitos tot. (mm3) ( ) ( ) ( ) ns Neutrofilos tot. (mm3) 8175 ( ) 5544 ( ) 4500 ( ) ns Variable Los datos son medianas (p25-75), excepto para Tª máx que es media (DS) p

20 Detección IBI (Global) Área PCT 0.87( ) PCR 0.79( ) Área Leucocitos 0.62( ) Neutrófilos 0.62( ) Cut-off óptimo PCT: > 0.9 ng/ml Sensibilidad: 86.7 % Especificidad: 90.5 % Cut-off óptimo PCR: > 91 mg/l (20*/40**) Sensibilidad: 33.3 % (80*/47**) Especificidad: 95.9 % (66*/83**) Cut-off óptimo leucocitos: > 24240/mm3 Sensibilidad: 40 % Especificidad: 97.1 % Rentabilidad diagnóstica en la detección de infección bacteriana invasiva. Curvas ROC.

21 Predicción IBI (FSF + sedimento negativo)) Sensibilidad Especificidad PCT > 0,5 86,7 83,3 PCT > 0,9 86,7 90,5 PCR > ,1 Leucocitos > ,2 Neutrófilos > ,3 85,7

22 Detección IBI (Fiebre < 8hs) Área PCT 0.97( ) PCR 0.76( ) Área Leucocitos 0.54( ) Neutrófilos 0.67( ) Cut-off óptimo PCT: > 0.9 ng/ml Sensibilidad: 100 % Especificidad: 93.9 % Rentabilidad diagnóstica en la detección de infección bacteriana invasiva. Curvas ROC.

23 Conclusiones La PCT es el marcador con mejor rentabilidad para la predicción de IBI en niño menor de 3 años con FSF, buen estado general y sedimento normal Para estos niños un valor de PCT > 0.9 ng/ml es el que muestra mejor sensibilidad y especificidad La PCT es sobre todo útil en los niños con menos de 8 horas de fiebre

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28 Clin Microbiol Infect 2012; 18:

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40 PROCALCITONINA EN URGENCIAS COMO MARCADOR DE DAÑO PIELONEFRÍTICO EN NIÑOS CON INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO

41 MATERIAL Y MÉTODOS Grupos estudio y análisis estadístico Los pacientes se distribuyen en dos grupos según gammagrafía renal con DMSA (fase aguda): Grupo1:ITU vías bajas. Grupo2:PNA. Se presentan los resultados de 115 casos con datos completos. Los datos se analizan a través del programa Access 2000 y el análisis estadístico mediante SPSS v 9.0. Se elaboran las curvas ROC para ambos marcadores con el programa MedCalc v 7.0.

42 RESULTADOS Curvas ROC 1 PCT PCR p Área 0.79 (0.04) 0.68 (0.05) 0.02 Figura 3. Rentabilidad diagnóstica de PCR y PCT en detección de PNA. Curvas ROC para ambos marcadores.

43 RESULTADOS Fiebre < 12 horas (n=41) PCT PCR p Área 0.76 (0.04) 0.58 (0.05) 0.08 Figura 5. Rentabilidad diagnóstica de PCT y PCR en la detección de PNA en niños con fiebre < 12 horas. Curvas ROC para ambos marcadores.

44 RESULTADOS Curvas ROC 3 Escala EBPG6 PCT p Área 0.84 (0.03) 0.79 (0.04) 0.03 Cut-off óptimo > 7 puntos Sensibilidad: 70.9% Especificidad: 87.9% Figura 6. Rentabilidad diagnóstica de la escala de EBPG para la detección de PNA. Comparación con PCT. 6.Garrido R. Elaboración de una escala de puntuación para la selección del lactante febril con alto riesgo de enfermedad bacteriana potencialmente grave (EBPG). Reunión SEUP Toledo 2003.

45 CONCLUSIONES Nuestros resultados indican que la PCT es un marcador de rentabilidad diagnóstica significativamente superior a la PCR y cifra de leucocitos totales para detectar las PNA en pacientes < 3 años de edad. La determinación de la PCT no es un criterio absoluto pero es el mejor parámetro bioquímico que disponemos en la actualidad para diferenciar en urgencias entre ITU de vías bajas y PNA.

46 Infección urinaria. Existencia de Reflujo 46

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51 Propuesta Resto de niños Pauta habitual En niños sin patología base y TEP normal: Edad 29 a 59 días PCT < 0.7 ingreso* y ATB oral (cefixima / amoxi-clav) PCT > 0.7 ingreso y ATB ev (gentamicina) Edad 60 a 90 días PCT < 0.7 alta y ATB oral (cefixima / amoxi-clav) PCT > 0.7 ingreso y ATB ev (gentamicina) * Valorar seguimiento ambulatorio

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53 SOBREINFECCIÓN BACTERIANA EN EL LACTANTE CON BRONQUIOLITIS GRAVE

54 Objetivos, pacientes y método Objetivos: Describir la complicación infecciosa bacteriana en los casos de bronquiolitis. Valorar el uso de antibióticos en estos pacientes. Definir los valores de PCR y PCT al ingreso de dichos pacientes. Objetivos, pacientes y métodos SOBREINFECCIÓN BACTERIANA EN EL LACTANTE CON BRONQUIOLITIS GRAVE

55 Resultados Infecciones Infecciones probadas TRATAMIENTO ANTIBIOTICO n = 33 (27,2%) ,3% ,7% sepsis HC+ Resultados pacientes (72.7% comunitarias) 16 comunitaria 24 nosocomial 9 4 neumonias BAL pacientes por sospecha clínica (81%) ITU uro + SOBREINFECCIÓN BACTERIANA EN EL LACTANTE CON BRONQUIOLITIS GRAVE

56 Resultados Reactantes de fase aguda, en el total de infectados (clínico y cultivo +) Infección SI PCR ingreso mg/dl 43,7 (DS + 41) Infección NO significación 31 (DS + 36) NS 60,3% 39,7% PCT ingreso ng/ml Resultados 9,6 (DS + 32) 1,8 (DS + 4,3) p=0,02 SOBREINFECCIÓN BACTERIANA EN EL LACTANTE CON BRONQUIOLITIS GRAVE

57 Conclusiones 1. Incidencia de infección bacteriana en función del setting y de la población (incluidos factores riesgo) Levin D. Pediatr Crit Care Med 2010;11: Thorburn K. Thorax 2006;61: Levine DA. Pediatrics 2004;113(6): Titus MO. Pediatrics 2003;112(2): Similar administración de antibióticos respecto a la bibliografía. 3. Etiología similar a la bibliografía. 60,3% 4. Los niveles de PCT son significativamente superiores en los pacientes con infección bacteriana respecto a los que no, p = 0,02. La PCR no mostró diferencias significativas. 5. El punto de corte para la PCT fue de 0,55 ng/ml (sensibilidad 88,2 y especificidad 68,3). Similar a resultados de literatura. Pediatrics 2003;112: conclusiones SOBREINFECCIÓN BACTERIANA EN EL LACTANTE CON BRONQUIOLITIS GRAVE

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59 Resumen: Procalcitonina Alta especificidad en infecciones bacterianas Aumento rápido en la circulación Sube paralelamente con la progresión y gravedad de la enfermedad Sin influencia de corticosteroides Media vida de aprox. 24 hrs. Declive rápido cuando la infección esta controlada Interpretación de resultados siempre dentro del contexto clínico de cada paciente Fácil de medirse y estable en in vivo y in vitro

60 Interpretación de PCT Valores de PCT siempre tienen que ser interpretados de acuerdo al contexto clínico de cada paciente Siempre tomar atención a las condiciones que puedan influenciar el nivel de PCT Siempre pensar en la dinámica del proceso de la enfermedad (desarrollo de niveles de PCT) En infecciones localizadas es necesario utilizar un marcador mas sensible con niveles de corte bajos

61 PCT- Limitaciones PCT no útil en el diagnóstico de: Apendicitis aguda. Tuberculosis. Falsos negativos Inicio de cuadros infecciosos. Infecciones bacterianas localizadas. Pacientes con leucopenia. Situaciones en que PCT puede elevarse sin infección bacteriana: Primeros días después de traumatismos y quemaduras graves, intervención quirúrgica mayor, shock cardiogénico grave y prolongado. Infecciones fúngicas sistémicas, malaria. Algunas infecciones víricas (Adenovirus)? Vacunaciones?.

62 PCT- Limitaciones Situaciones en que PCT puede elevarse sin infección bacteriana: Pancreatitis Insuficiencia renal Cirrosis hepática Recién nacidos (primeros dias) Algunas enfermedades autoinmuines (Kawasaki, Wegener) Administración de citoquinas proinflamatorias Administración de globulinas antilinfocitos.

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