Infecciones del sistema nervioso central en receptores de trasplante de células progenitoras hematopoyéticas

Transcripción

1 Infecciones del sistema nervioso central en receptores de trasplante de células progenitoras hematopoyéticas Carlos M. Figueroa Turienzo Hospital JP Garrahan

2 Conceptos generales Las infecciones del SNC son poco frecuentes en relación a otros focos en los pacientes hemato-oncológicos, pero sus efectos pueden ser devastadores. Los receptores de trasplante de células progenitoras hematopoyéticas (TCPH) alogénico constituyen un subgrupo de mayor riesgo por asociar un periodo de neutropenia prolongada inicial con una lenta reconstitución inmunológica posterior. Muchas infecciones son reactivaciones de infecciones previas, lo que hace muy importante conocer los antecedentes clínicos y estudios serológicos previos al TCPH. La prolongación de la neutropenia, el uso de donantes no familiares, la disparidad antigénica, el uso de sangre de cordón umbilical como fuente, la presencia de enfermedad de injerto contra huésped (EICH) y la terapia con corticoides son factores de riesgo comunes a muchas infecciones, lo que hace muy frecuente la coexistencia o sucesión de distintas infecciones. El tiempo transcurrido desde el trasplante y la presencia de EICH puede ayudar como orientación de las sospechas diagnósticas.

3 Epidemiología de las Infecciones en receptores de TCPH

4 Diagnósticos diferenciales Encefalopatía metabólica Toxicidad por drogas Toxicidad asociada a irradiación Hemorragia Trombosis Microangiopatía trombótica Enfermedades malignas (recaída leucémica o segundos tumores)

5 Encefalopatía posterior reversible en receptor de TCPH en tratamiento con inhibidores de calcineurina ((AJR: 192, abril 2009)

6 Infecciones documentadas del SNC en receptores de TCPH. Hospital Garrahan, , n 360. (1) Se registraron 12 casos (3,3%). La frecuencia fue mayor en los receptores de SCU (19%) y de trasplantes no familiares (8%). Dos episodios se presentaron durante el periodo de neutropenia, 6 luego de EICHa y 3 cursando EICHc. Las etiologías fueron: virales (7), micótica (3) y por toxoplasmosis (2). La mortalidad asociada a la infección del SNC fue del 33% y la relacionada con el trasplante 67%. De los cuatro sobrevivientes, tres tuvieron secuelas neurológicas.

7 Infecciones documentadas del SNC en receptores de TCPH. Hospital Garrahan, , n 360. (2) Pte. Cuadro clínico Método diagnóstico Etiología 1 Hemiplejía TAC, biopsia Aspergilus 2 Meningo-encefalitis PCR LCR Citomegalovirus 3 Romboencefalitis + mielitis transversa RMN, PCR LCR Varicela zoster 4 Encefalitis RMN, LCR Virus JC 5 Leucoencefalopatía biopsia Enterovirus 6 Hemiparesia TAC, biopsia Histoplasmosis 7 Sepsis, hipema autopsia Hongo filamentoso 8 Coma TAC, autopsia Toxoplasmosis 9 Encefalitis límbica RMN, PCR LCR y sangre Herpes 6 10 Hallazgo de autopsia autopsia Toxoplasmosis 11 Encefalitis PCR LCR y sangre Herpes 6 12 Encefalitis PCR LCR Herpes simple

8 Imágenes de abceso cerebral y aspergilosis cerebral (AJR 1994; 162: 155)

9 Encefalitis limbica por Herpes 6 antes y despues de una semana de tratamiento con Foscarnet. BMT (2008) 42:

10 Ventriculoencefalitis por Citomegalovirus en receptor de sangre de cordón no familiar (J Korean Med Sci 2010; 25: 630)

11 Paciente receptor de un TCPH con antecedente de cistitis hemorrágica y EICH que estando bajo tratamiento con corticoides presenta convulsiones el día La PCR del LCR resulta positiva para virus BK (BMT. 2008; 42:499).

12 Sindrome linfoproliferativo en día +180 de TCPH (AJR: 192, abril 2009)

13 Conclusiones Las infecciones en SNC representan una complicación poco frecuente pero muy grave del TCPH. Los antecedentes y estudios de imágenes ayudan en el planteo diagnóstico pero este debe confirmarse con estudios microbiológicos que incluyan pruebas de biología molecular. En ausencia de un diagnóstico claro deben efectuarse estudios invasivos, aún en pacientes con neutropenia y plaquetopenia severas. Ante el fallecimiento de un paciente la autopsia, con inclusión de SNC aporta información muy útil desde el punto de vista epidemiológico, aún en los pacientes con diagnóstico previo a su fallecimiento.