Leucopenia grave en trasplantado hepático

Transcripción

1 Leucopenia grave en trasplantado hepático 1 de abril de 2016 Isabel Campos Varela Universidade de Santiago de Compostela

2 Antecedentes Paciente varón de 68 años Antecedentes Patológicos: Hemocromatosis hereditaria (homocigoto C282Y) Diabetes Mellitus Buen control metabólico Insuficiencia venosa crónica Infección crónica por VHC (G2) Tratamiento con Peg-IFN+RBV x2-- recidiva

3 Antecedentes Cirrosis hepática Child A-B Hipertensión portal y trombosis portal parcial Abril LOES hepáticas seg III, V y VI sin patrón de HCC (TC/RM) 1ª PAAF: displasia microcítica sin signos de malignidad Abril 2013 Lesiones estables 2ª PAAF: negativa para células malignas

4 Antecedentes Septiembre 2013 TC: shunts, cavernomatosis portal 2 LOES seg V (16 mm) y seg VI (18 mm) sugestivas HCC 1 LOE seg III hipodensa, estable Encefalopatía hepática- 2 ingresos Octubre 2013 Lista de espera para trasplante hepático Child-Pugh 9 puntos MELD 16 Ponderado 19 Febrero 2014 Quimioembolización hepática HCC Encefalopatía hepática

5 Evolución en lista de espera Encefalopatía hepática recurrente Fibrilación auricular paroxística amiodarona Ecocardiograma: AI ligeramente dilatada VI- FE 40% IAo moderada IM ligera sin HT pulmonar TC julio 2014: LOE seg VI pasa 16 mm a 23 mm

6 En resumen.. Paciente de 68 años en lista de espera para TH Cirrosis por VHC y hemocromatosis Hepatocarcinoma multifocal Encefalopatía hepática Diabetes Mellitus Fibrilación auricular paroxística Insuficiencia venosa crónica

7 Trasplante hepático 05/septiembre/2014 Analítica pre-th: Hb 12 mg/dl Leucocitos 2,3x10E9/L Plaquetas 60x10E9/L Bil 3,7 mg/dl, Cr 0,89 mg/dl, alb 2,6 g/dl Donante: Varón caucásico de 38 años Serología CMV D+/R+

8 Trasplante hepático 05/septiembre/2014 Intervención: Tromboembolectomía Drogas vasoactivas Politransfusión: 11 U plasma 2 pool plaquetas 4 CCHH

9 Ingreso en UCI Perfusión de NA a 0,08 µg/kg/min Tacrolimus Micofenolato Metilprednisolona Diuresis conservada (Cr 0,6 mg/dl) Inmunosupresión: Tacrolimus 3 mg/12 h Micofenolato 1 g/12 h Metilprednisolona 20 mg/día

10 Ingreso en UCI-48 horas Buena función del injerto Pico de ALT de 481 UI/L Tacrolimus Micofenolato Metilprednisolona Pico del Bil 7,8 mg/dl Insuficiencia renal leve: Cr 1,36 mg/dl Tratamiento con furosemida y albúmina ev Disminución progresiva de la ascitis y edemas Ecografías hepáticas: Flujo portal turbulento sin trombosis

11 Ingreso en UCI-48 horas Tacrolimus Extubación Micofenolato Metilprednisolona Fibrilación auricular amiodarona ev Stop micofenolato por leucopenia (1,3x10E9/L) Recuperación de la cifra de leucocitos totales

12 Ingreso en UCI-72 horas Tacrolimus Retirada de NA Micofenolato Metilprednisolona Profilaxis antibiótica con amoxicilina-clavulánico

13 UCI día +5 Tacrolimus Micofenolato Metilprednisolona Deterioro respiratorio con taquipnea y roncus Rx: redistribución vascular Oxigenoterapia con cánulas nasales y Fi02 altas

14 UCI día +7 Tacrolimus Micofenolato Reintubación Metilprednisolona Orientación diagnóstica de fallo cardíaco +/- infección respiratoria Cultivos Antibióticoterapia con piperacilina-tazobactam Tratamiento diurético para balance negativo

15 UCI día +8/+11 Tacrolimus Micofenolato Cultivos negativos Hiperglicemias--- insulina en perfusión continua Nutrición enteral Inestabilidad hemodinámica-soporte vasoactivo Función hepática normal Plaquetas 70-80x10E9/L, Hb 9-10 g/dl FA: ecocardiograma y cardioversión eléctrica no efectiva FA: enoxaparina y digoxina Metilprednisolona

16 Evolución en UCI Día +12 Extubación Tacrolimus Micofenolato Metilprednisolona Día +13 Leucocitos 1,9x10E9/L (Neutrofilos:43%----0,8x10E9/L) Hb 8 g/dl, Hto 25% Plaquetas 70x10E9/L Pancitopenia sin fiebre se retira metamizol

17 Fiebre UCI día +15 Tacrolimus Micofenolato Metilprednisolona Diarrea: 2-3 deposiciones Cambio de vías Nuevos cultivos Antibióticoterapia con meropenem

18 Leucocitos 1,2x10E9/L Neutrófilos 0,6x10E9/L PCR-CMV: negativa UCI día +16/+18 Leucocitos 0,9x10E9/L Neutrófilos 0,4x10E9/L Tacrolimus Micofenolato Metilprednisolona Tratamiento con filgrastim sin respuesta Medidas de aislamiento de contacto

19 UCI día +19 Insuficiencia respiratoria y broncoplejia Infiltrados bibasales AG: Hb 9 g/dl Leucocitos 0,75x10E9/L Neutrófilos 0,35 x10e9/l Plaquetas 168x10E9/L Reintubación Tacrolimus Micofenolato Metilprednisolona

20 UCI día +19 Tacrolimus Micofenolato Metilprednisolona Bradicardia extrema con asistolia---reanimación Torsade de pointes--- sulfato de magnesio Fibrilación ventricular---- desfibrilación Dosis altas de NA FiO2 100% Insuficiencia renal oligúrica---- HDFVVC Fallo mul(orgánico---- hidrocor(sona a dosis de shock

21 Tacrolimus UCI día +19 Cultivos bacterianos negativos Micofenolato Metilprednisolona PCR CMV: 2,28 log--- ganciclovir Aspirado de médula ósea: stop madurativo a nivel promielocítico Fibrobroncoscopia: mucosa friable con placas blanquecinas Rash morbiliforme

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24 Biopsia cutánea Suspender tacrolimus Tratamiento antimicrobiano empírico: Cultivos: Piperacilina-tazobactam Daptomicina Forcarnet (stop ganciclovir) Anidulafungina UCI día +19/+25 Tacrolimus Micofenolato Hemocultivos y aspirado traqueal: Cándida glabrata, Cándida kruskei, Cándida albicans PCR positiva en sangre para virus humano herpes 6 Metilprednisolona

25 UCI día +19/+25 Tacrolimus Micofenolato Metilprednisolona Cambio de todos los dispositivos intravasculares Progresión del rash cutáneo Función hepática estrictamente normal

26 Tacrolimus Mala evolución clínica UCI día +26 Micofenolato Metilprednisolona Fracaso multiorgánico refractario Leucopenia grave: 0,3x10E9/mL Éxitus

27 Éxitus Solicita necropsia Hemocultivo día +25: Positivo para Klebsiella pneumoniae R a piperacilina-tazobactam y cefalosporinas

28 Problemas Qué tenemos? Leucopenia-pancitopenia Lesiones cutáneas Deposiciones diarreicas Función injerto hepático preservada Fiebre Éxitus

29 Leucopenia-Pancitopenia Farmacológica Micofenolato Amoxicilina Metamizol Tacrolimus Meropenem Piperacilina-tazobactam Ganciclovir Amiodarona

30 Leucopenia-Pancitopenia Infecciosa Citomegalovirus VHH-6 Salmonelosis sepsis

31 Leucopenia-Pancitopenia Otras Enfermedad injerto contra huésped

32 Lesiones cutáneas Reacción exantemática farmacológica Exantema viral Necrolisis epidérmica tóxica Eritrodermia Enfermedad injerto contra huésped

33 Lesiones cutáneas Reacción exantemática farmacológica Exantema viral Necrolisis Resultado epidérmica de tóxica biopsia cutánea? Eritrodermia Enfermedad injerto contra huésped

34 Diarrea Infecciosa Colitis por CMV Clostridium difficile Farmacológica Micofenolato Otras Enfermedad injerto contra huésped

35 Fiebre Origen infeccioso- Período temprano Infección bacteriana Bacilos entéricos Gram negativos Pseudomonas/Burkholderia spp. Gérmenes Gram positivos Infecciones fúngicas Nosocomial Catéteres centrales Herida quirúrgica Fugas anastomosis Origen en el donante Infecciones virales Virus respiratorios nosocomiales

36 Fiebre Farmacológica Otras Enfermedad injerto contra huesped

37 Causa de la muerte Evidencias Candidiasis invasiva Bacteriemia por Klebsiella pneumoniae Sospecha Enfermedad injerto contra huésped

38 Fiebre Rash cutáneo Diarrea Enfermedad injerto contra huésped Citopenias Función hígado trasplantado no afectada 1ª-8ª semana tras el TH

39 Enfermedad injerto contra huésped Diagnóstico Manifestaciones clínicas Hallazgos histopatologógicos Quimerismo Alto grado de sospecha

40 Enfermedad injerto contra huésped Diagnóstico diferencial Reacciones cutáneas inducidad por fármacos Exantemas virales Enteritis infecciosas EICH-CMV Alto grado de sospecha

41 Enfermedad injerto contra huésped Factores de riesgo Discrepancia de edad D-R Edad receptor > 65 años % de matching HLA I Infecciones virales Cirrosis alcohólica Hepatocarcinoma

42 Causa de la muerte Fallo multiorgánico Sepsis por Klebsiella pneumoniae Candidiasis sistémica Enfermedad injerto contra huésped