SESIÓN CLÍNICA GENERAL

Transcripción

1 SESIÓN CLÍNICA GENERAL ANESTESIA Y REANIMACIÓN HUB Jose Miguel López Ramos Jose Manuel García Peña Tomás Rodríguez Delgado Luciano Aguilera Celorrio

2 CASO CLÍNICO

3 ANTECEDENTES PERSONALES Varón de 71 años NAMC. Exfumador y exbebedor importante HTA EPOC fibrosis y enfisema Transplante pulmonar derecho en 2012 Ingresado en febrero de 2014 por colelitiasis y bacteriemia por E.Coli, recibiendo tto con Meropenem con buena evolución Probable hepatopatía crónica enólica déficit crónico Vit. K

4 ANTECEDENTES PERSONALES IQ previas: hemiartroplastia bipolar cadera derecha Tto habitual: Natecal D 60 mg (0-0-1) Atorvastatina 10 mg (0-0-1) Prednisona 10 mg (2-0-0) Septrin 80/400 mg (0-1-0) Myfortic 360 mg (1-0-1) Tacrolimus 1,5 mg (1-0-1) Zolpidem 5mg (0-0-1) Renutryl 300 ml (1-1-1) Paracetamol y Metamizol

5 ENFERMEDAD ACTUAL : ingresado en MDI por DESNUTRICIÓN - 20 kg en 8 meses (64 kg 44 kg) - Batido hiperproteicos SNE ( )

6 Rx TÓRAX

7 ENFERMEDAD ACTUAL : nueva SNG Rx tórax

8 Rx TÓRAX NEUMOTÓRAX dcho. Valoración por Reanimación: no ingreso

9 ENFERMEDAD ACTUAL : nueva valoración por desaturación hasta 79%, coincidente con cambio postural Consciente y orientado Hemodinámicamente estable aunque FC 115 lpm Sat. de O % con VM al 0,3 Analítica: U 154, Cr Plasm 3,61 Alb 2,48 Hb 8,3 Htc 24% Plaq IP 39% INR 2

10 TAC

11 INGRESO EN REANIMACIÓN?

12 CRITERIOS DE INGRESO Depende de las diferentes patologías Criterios mayores y menores SOPORTE HEMODINÁMICO RESPIRATORIO

13 NO INGRESO Demasiado bien : paciente con estabilidad hemodinámica y/o respiratoria que previsiblemente va a evolucionar favorablemente con un tto no agresivo Demasiado mal : paciente en situación terminal de patología previa para el que un tto agresivo va a ser fútil

14 EN FUNCIÓN DE ESTO. Varón de 71 años EPOC fibrosis y enfisema Transplante pulmonar derecho en 2012 Probable hepatopatía crónica enólica déficit crónico Vit. K SFB: independiente hasta entonces para ABVD Desnutrición Neumotórax derecho Insuf. renal aguda, plaquetopenia, anemia, coagulopatía

15 INGRESO EN REANIMACION EXPLORACIÓN FÍSICA: Consciente, orientado Tórax: enfisema subcutáneo a nivel cervical dcho. AP: MV disminuído en hemitórax izdo. AC: taquicárdico, rítmico, no soplos ABD: no doloroso, blando, depresible PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: EAB-v: pco2: 35 ph: 7,26 EB: - 10,4 HCO3: 15,7 Analítica: PCR: 25,95 PCT: 64,86 A.láctico: 20,7 Hemocultivo 16/10/2014: bacilo Gram negativo

16 EVOLUCIÓN Caquexia. Palidez cutáneo-mucosa. NEURO: Consciente, orientado, colaborador. Desorientación durante las noches. Sin delirio. INFECCIOSO: Afebril en tto con Meropenem Klebsiella pneumoniae en hemocultivos y E.coli en líquido pleural Mejoría paulatina de parámetros infecciosos RESPIRATORIO: Reexpansión pulmonar tras 2º drenaje Sat. de O % con GN a 3 l/min. AP: MV disminuído en hemitórax izdo. Roncus generalizados en dcho. HEMODINÁMICO: Estable sin necesidad de fármacos vasoactivos RS

17 EVOLUCIÓN GASTROINTESTINAL: NE, con episodios de diarrea nutrición oral con buena tolerancia y sin disfagia NEFROUROLÓGICO: Mejoría progresiva de función renal tras empeoramiento inicial Diuresis conservada Al alta: Urea 182 (230) Cr Plasm 1,91 (3,96) C Cr 25 (6) se decide alta a Servicio de MDI con seguimiento por nefrología por la IRA tras 9 días de ingreso

18 EVOLUCIÓN Empeoramiento progresivo Mucositis + diarrea Episodios repetidos de rectorragia + anemización con múltiples transfusiones Cuadros de insuficiencia respiratoria, con aumento de trabajo respiratorio y disnea Mal estado general. Situación terminal fallece

19 SE ACTUÓ CORRECTAMENTE?

20 NO SÓLO CRITERIOS DE INGRESO Decisión consensuada por el equipo médico Medidas de SOPORTE Medidas agresivas tto intensivo e invasivo, no innocuo ni carente de efectos secundarios y complicaciones IOT, VM CVC Hemodiafiltración Infecciones nosocomiales multiresistentes Polimiopatía Delirio Deterioro cognitivo

21 CONSECUENCIAS Situación Funcional Basal EMPEORAMIENTO PÉRDIDA DE LA INDEPENDENCIA TEMPORAL PERMANENTE QUIÉN SE HARÁ CARGO?

22 CONSECUENCIAS

23 ÉTICA Es nuestro deber garantizar a nuestros pacientes y a sus familiares que entendemos nuestro papel en el cuidado de la salud y que buscaremos siempre el uso racional, proporcionado y respetuoso de los recursos, en procura del mejor resultado para el paciente, cualquiera que deba ser: o vida con la mejor calidad posible o la muerte con la menor cantidad de dificultades, dolor y ansiedad posibles para él y para sus familiares.

24 ÉTICA TAMBIÉN ES Evitar el encarnizamiento terapéutico Asegurar la dignidad del paciente y la familia LTSV URGENCIAS, UCI Y PLANTA

25 EN NUESTRO MEDIO 4 principios éticos: Beneficencia No Maleficencia Autonomía Justicia Se deben de distribuir los bienes y servicios buscando proveer el mejor cuidado de la salud según las necesidades y promover el interés público

26 INFORME DE FALLECIMIENTO Durante su estancia el paciente presenta sepsis grave por Enterococo, enfisema subcutáneo, neumomediastino y neumotórax, insuficiencia renal aguda, paquetopenia y fracaso de coagulción que, tras estancia en la Unidad de Cuidados intensivos, inicialmente evoluciona de forma favorable hasta reincorporarse a nuestro servicio de Medicina Interna con importante dependencia para las actividades básicas de la vida diaria y cuadro de claudicación progresiva incluyendo rectorragia y fracaso multiorgánico que aboca al fallecimiento previo consenso con el paciente, en tanto mantuvo consciencia, como sus familiares más próximos, de limitar esfuerzo terapéutico a tenor de las perspectivas pronósticas y acontecimientos patológicos acontecidos en los últimos 8 meses. Dr. D. Solano López

27 SE ACTUÓ CORRECTAMENTE?

28 CONCLUSIONES Decisiones consensuadas No sólo criterios clínicos Ética fundamental Todos trabajamos por un mismo fín BIEN DEL PACIENTE

29 MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN