Caso clínico 4. Trasplante cardiaco: caso para la reflexión

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Andrés Tebar Castilla
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1 Caso clínico 4 Trasplante cardiaco: caso para la reflexión Antonio Vena Servicio de Microbiología-Enfermedades Infecciosas Hospital General Universitario Gregorio Marañón anton.vena@gmail.com Instituto de Investigación Sanitaria Gregorio Marañón

2 Historia Varón 25 años. Natural de Zaragoza. Estudiante de informática. Antecedentes personales: No viajes al extranjero Cardiopatía congénita muy compleja por lo que fue intervenido en varias ocasiones: 1989 Blalock Taussig derecho 1992 Blalock Taussig izquierdo 1994 Gleen bidirecional Episodios recurrentes de flútter auricular con sintomatología de bajo gasto.

3 Historia Noviembre 2014: Ingresa derivado desde el H. Ramón y Cajal para estudio de TX cardiaco. Aceptado como candidato a trasplante el 12/11/2014 Trasplante cardiaco 26/01/2015 (CMV D+/R-, Toxo D+/R-) Inmunosupresión: Prednisona, Basiliximab, MMF Complicaciones precoces post-cirugía: Disfunción severa del VD con necesitad de implante de Extracorporeal Membrane Oxigenation (ECMO) IRA--> necesitad de Hemofiltro Imposibilidad de extubación Profilaxis: anidulafugina, ganciclovir, TMP/SFX

4 ECMO

5 IgG 372 mg/dl C3 C mg/dl 2.4 mg/dl Evolución clínica (día +6) Mala evolución clínica con: 1.Convulsiones y mala capacidad de respuesta. TAC y estudio NF inespecíficos. 2.Leucopenia,hipogammaglobulinemia y hipocomplementemia 3.Complicaciones bacterianas (NAVM bacteriémica por P. aeruginosa) y viral (Gripe B nosocomial)

6 Evolución clínica (+10) Progresivo deterioro del cuadro clínico (en tto con meropenem + anidulafungina + oseltamivir+ GCV) - Fiebre - Inestabilidad hemodinámica

8 Evolución clínica (+10) Progresivo deterioro del cuadro clínico (en tto con meropenem + anidulafungina + oseltamivir+ GCV) Extraer HCs x3 Nuevo BAS Urocultivo Retirar CVC BMM para hongos - Fiebre - Inestabilidad hemodinámica - Lesiones cutáneas Biopsia urgente de las lesiones cutáneas

9 Alguna sugerencia o comentario?

10 Biopsia cutánea Calcoflúor: Conidias e hifas septadas

11 Hemocultivos (+10) Resultados microbiológicos

12 Resultados microbiológicos Infección por Scedosporium prolificans Actitud diagnostica: Nuevos HCs de control Actitud terapéutica: L-AMB + Voriconazol + terbinafina

13 Resultados serológicos y moleculares β-d-glucano: pg/ml Galactomannano: 0,11 Sangre Tejido Mx positiva Mx negativa Marcador de tamaño Exceso de primer

14 Aislamiento microbiológico (+13) Aislado -Sangre -Tracto respiratorio inferior -Lesiones cutáneas - Catéter venoso central - Exitus del paciente a pesar de las medidas de suporte y del tratamiento de amplio espectro (+14).

18 Estudio multicentrico: 270 casos Patología de base Husain, Muñoz, et al. CID 2004

19 Presentación clínica Lung Skin CNS Disseminated Husain, Muñoz, et al. CID 2004

20 Reflexiones profundas

6 fallecidos En nuestro caso En varias muestras de aire en la

21 Puerta de entrada: pulmones, senos 6 pacientes hospitalizados con LANL Mismo genotipo ambiente/paciente por tipificación molecular. 6 fallecidos En nuestro caso En varias muestras de aire en la unidad del paciente NO se observó Scedosporium! Guerrero et al Lancet 2001

22 En nuestro caso NO se observaron signos clínicos de infección por Scedosporium en los otros receptores de órganos Kim SH et al Am J Transplant. 2015

23 Extracorporeal membrane oxygenation En pacientes Tx cardiacos, ECMO fue identificado como el mayor factor predictivo de IFI (OR, 29.93; 95% IC, , P=0.03) Muy precoz después del Tx (mediana 7 días) vs d en estudios previos. Riesgo muy incrementado con el aumento de la duración del ECMO Tissot F. Transplantation 2013

24 Extracorporeal membrane oxygenation Al-Jehani H. Can J Neurol Sci. 2010; Riddell J. Mycoses. 2004

Volumen de distribución muy amplio y posibilidad de

extracorpóreo Voriconazol secuestrado en el circuito

25 Volumen de distribución muy amplio y posibilidad de unión de los AFs a los componentes del circuito extracorpóreo Voriconazol secuestrado en el circuito (se puede perder hasta un 71%) Equinocandinas: resultados conflictivos L-AMB Mejor? Spriet JAC 2009; Mehta Int Care Med 2007; Ruíz Int Care Med 2009; Koch Med Mycol

F901318 Nuevo mecanismo de acción: INHIBE la ENZIMA

26 Nuevos AF. Orotomide Class. F F Nueva clase de AF Orotomide F Nuevo mecanismo de acción: INHIBE la ENZIMA DIHYDROOROTATE DEHYDROGENASE (DHODH) A. Fothergill et al. ICAAC Poster F-756

27 Muchas gracias

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