PROBLEMAS INFECCIOSOS EMERGENTES EN TRASPLANTE. Elisa Vidal Verdú UGC Enfermedades Infecciosas H. U. Reina Sofía (Córdoba) Marzo 2017

Transcripción

1 PROBLEMAS INFECCIOSOS EMERGENTES EN TRASPLANTE Elisa Vidal Verdú UGC Enfermedades Infecciosas H. U. Reina Sofía (Córdoba) Marzo 2017

2 Paciente TOS que presenta una bacteriemia por Klebsiella pneumoniae resistente a carbapenemas y colistina; sensible a tigeciclina, fosfomicina, gentamicina y ceftazidima-avibactam. Cómo lo trataría? Monoterapia o terapia combinada?

3 -Estudio retrospectivo ( ) - Multicéntrico (5 hospitales italianos) -Diferencias en el tratamiento y factores de riesgo de mortalidad a los 14 días

4 Modificada de Tumbarello et al. J Antimicrob Chemother 2015

5 Fármacos utilizados -Gentamicina -Colistina -Tigeciclina -Carbapenemas (meropenem / ertapenem) -Rifampicina (12 casos) Tumbarello et al. J Antimicrob Chemother 2015

6 Tumbarello et al. J Antimicrob Chemother 2015

7 Tumbarello et al. J Antimicrob Chemother 2015

8 Revisión sistemática Tipo de carbapenemasa Tipo de infección 907 pacientes (20 estudios) 683 (75,3%) KPC 188 (20,7%) VIM 36 (4%) OXA Bacteriemia primaria 135 Bacteriemia de catéter 198 Neumonía 96 ITU 83 Infección intraabdominal 56 Otras

9 Tzouvelekis et al. Clin Microbiol Infect 2014

10 Estudio observacional retrospectivo (agosto 2009 diciembre 2010) Dos hospitales de Atenas 205 pacientes: 163 (79,5%) KPC o KPC y VIM; 42 VIM Objetivos: a) clínicos, b) predictores de mortalidad, c) esquemas terapéuticos

11 Daikos et al. AAC 2014

12 Daikos et al. AAC 2014

13 Daikos et al. AAC 2014

14 Daikos et al. AAC 2014

15 Estudio retrospectivo de 50 casos de sepsis entre junio 2012 y febrero 2013

16 González-Padilla et al. J Antimicrob Chemother 2015

17 González-Padilla et al. J Antimicrob Chemother 2015

18 Transpl Infect Dis 2012;14: País Brasil (Sao Paulo) Periodo de estudio Julio 2009 Febrero 2010 Nºde episodios de infección Tipo de trasplante Tipo de infección 12 Mortalidad a los 30 días 42% 2 Cardiacos 4 Hepáticos 6 Renales 4 ITUs 4 Bacteriemias 2 Neumonías 2 IHQ Tratamiento Nº Evolución 30 días Imipenem 2 2 Tx R fallecidos Polimixina B 3 1 Tx H fallecido 1 Tx R vivo 1 Tx C vivo Carbapenem + Polimixina B 3 1 Tx C fallecido 1 Tx R fallecido 1 Tx R vivo Tigeciclina + Polimixina B 3 2 Tx H vivos 1 Tx R vivo Tigeciclina + imipenem 1 1 Tx H vivo

19 American Journal of Transplantation 2013;13:

20 Tipo de TOS (17) 8 H / 4 Intest 2 Int/multivisceral 2 P / 1 H-R Curación 24% (4/17) Mortalidad 30 días 18% (3/17) Mortalidad 90 días 47% (8/17) Bacteriemia persistente (> 7 días) 29% Bacteriemia recurrente 29% Clancy et al. Am J Transpl 2013

21 Clin Infect Dis 2014;58:

22 Satlin et al. Clin Infect Dis 2014

23 Estudio retrospectivo (enero ) 304 pacientes trasplantados 20 con infección por KpRC 8 (40%) con infección 2 sitios 13 (65%) infección de herida qca IAB 12 (60%) neumonía 3 (15%) ITU Curaron 13 (65%) Fallecieron 7 (35%)

24 Pereira et al. Liver Transpl 2015

25 Pereira et al. Liver Transpl 2015

26

27 Bassetti et al. Curr Opin Infect Dis 2016

28 Bassetti et al. Curr Opin Infect Dis 2016

29 Bassetti et al. Curr Opin Infect Dis 2016

30 Bassetti et al. Curr Opin Infect Dis 2016

31 Liscio et el. International Journal of Antimicrobial Agents 2015

32 Wu et al. CID 2016.

33 Paciente TOS que presenta una bacteriemia por Klebsiella pneumoniae resistente a carbapenemas y colistina; sensible a tigeciclina, fosfomicina, gentamicina y ceftazidima-avibactam. Cómo lo trataría? Tigeciclina (100 mg/12 h?) + Fosfomicina 4 g/6 h + Gentamicina 3-5 mg/kg Ceftazidima/avibactam 2/0,5 g/8 h

34 Características de los TOS con infección por Kp-KPC H. Reina Sofía (Córdoba) Número de pacientes 15 Género Hombres Mujeres 67% (10) 33% (5) Edad (mediana) 70 (27-78) Tipo de trasplante Riñón Pulmón Hígado Páncreas-riñón Hígado-riñón Tratamiento de inducción Basiliximab Timoglobulina Colonización intestinal previa por Kp-KPC % (8) 33% (5) 20% (3) 47% (7) Hospitalización en mes previo 67% (10) Foco de infección Urinario Respiratorio Abdominal Catéter venoso Bacteriemia primaria 53% (8/15) 20% (3/15) 13% (2/15) 7% (1/15) 7% (1/15) Hemocultivos positivos 47% (7/15) Cronología de la infección < 1 mes 2-6 meses > 6 meses Tratamiento Fosfomicina Tigeciclina Fosfomicina + Tigeciclina Fosfomicina + Gentamicina Tigeciclina + Gentamicina Tigeciclina + Fosfo + Gentamicina Ceftazidima/avibactam (rescate) 20% (3/15) 33% (5/15) 47% (7/15) 7% (1/15) 7% (1/15) 33% (5/15) 20% (3/15) 13% (2/15) 20% (3/15) 7% (1/15)

35 Tratamiento Fosfomicina Tigeciclina Fosfomicina + Tigeciclina Fosfomicina + Gentamicina Tigeciclina + Gentamicina Tigeciclina + Fosfo + Gentamicina Ceftazidima/avibactam (rescate) 7% (1/15) 7% (1/15) 33% (5/15) 20% (3/15) 13% (2/15) 20% (3/15) 7% (1/15) Poliquistosis hepatorrenal Tx H-R ( ) Colonización intestinal ( ) Re-Tx H ( ) Infección herida quirúrgica + bacteriemia Curación a los 30 días

36 Curación clínica 7 días 14 días 30 días No Curación microbiológica 7 días 14 días 30 días No Mortalidad a los 30 días Cruda Relacionada 20% (3/15) 13% (2/15) 27% (4/15) 40% (6/15) 13% (2/15) 13% (2/15) 33% (5/15) 40% (6/15) 27% (4/15) 20% (3/15) Tx Exitus Tx P ( ) Tx R ( ) Tx R ( )

37 CONCLUSIONES 1. Terapia combinada en nuestro caso. La monoterapia sólo en infecciones leves con control del foco y aislado sensible (ITUs; fosfomicina-trometamol o aminoglucósidos). 2. Incluir meropenem en la terapia combinada si CMI < 8 mg/l (asociado a uno o dos antimicrobianos completamente activos). 3. Alternativa terapéutica: Ceftazidima/avibactam.

38 Algunos puntos para debatir 1. Qué dosis de tigeciclina y fosfomicina? 2. Podemos establecer una aproximación de la duración del tratamiento? 3. Cuál es vuestra experiencia?

39 MUCHAS GRACIAS