Novedades en el tratamiento antibiótico

Transcripción

1 Novedades en el tratamiento antibiótico 20 de Mayo de 2016 Dra. Cristina Sarriá Cepeda Infecciosas Hospital de La Princesa

2 Novedades en el tratamiento antibiótico EI por enterococo EI por estafilococo Otros 20 de Mayo de 2016

3 Guías europeas Enterococo Antibiótico Dosis y vía Duración (seman) N evidencia Sensible a Betalactámicos y Gentamicina Amoxicilina/Ampicilina Con Gentamicina 200 mg/kg/día iv en 4-6 dosis 3 mg/kg/día iv o im en 1 dosis B o Ampicilina Con Ceftriaxona 200 mg/kg/día iv en 4-6 dosis 4 gr/dia iv o im en 2 dosis 6 6 1B o Vancomicina Con Gentamicina 30 mg/kg/día iv en 2 dosis 3 mg/kg/día iv o im en 1 dosis 4 2 1C Ampicilina + Ceftriaxona tan eficaz como Ampicilina + Gentamicina en E.faecalis sin Resistencia de Alto Nivel a Aminoglucósidos (RANA) 20 de Mayo de 2016 European Heart Journal doi: /eurheartj/ehv319 Rev Esp Cardiol. 2016;69:7-10 Clin Infect Dis 2013;56:

4 Tratamiento EI E. faecalis alto nivel de resistencia a aminoglucósidos (RANA) Ampicilina y vancomicina susceptible Ampicilina + Ceftriaxona Ampicilina + Daptomicina Ampicilina + Imipenem+ Vancomicina Ampicilina + Ceftarolina Productor de betalactamasa Amoxicilina clavulánico Alteración de la proteína fijadora de la penicilina Vancomicina La Daptomicina no debe utilizarse en monoterapia en la EI enterocóccica AAA 2012 ;12: de Mayo de 2016 AAA 2013 ;57: J Antimicrob Chemother 2014;69:

5 Tratamiento EI E. Faecium resistente vancomicina CMI Ampicilina 64µg/ml NO RANA Ampicilina + gentamicina RANA Ampicilina + Imipenem Ampicilina + Q/D Ampicilina + Daptomicina Linezolid CMI Ampicilina >64µg/ml NO RANA Daptomicina + gentamicina + OAA* Linezolid o Q/D + OAA* RANA Daptomicina o Q/D o Linezolid +OAA* OAA*Tigeciclina, rifampicina, doxiciclina, minociclina 20 de Mayo de 2016 In: Gilmore MS, Clewell DB, Ike Y, Shankar N, editors. Enterococci: From Commensals to Leading Causes of Drug Resistant Infection [Internet]. Boston: Massachusetts Eye and Ear Infirmary; Feb 6.

6 Guías europeas Estafilococo Antibiótico Dosis y vía Duración (seman) N evidencia Válvula nativa Estafilococos sensibles a meticilina Cloxacilina 12 g/día iv en 4-6 dosis 4-6 1B O Tratamiento Alternativo Cotrimoxazol con Sulfametoxazol mg/día; Trimetoprim 960 mg/dia iv en 4-6 dosis 1 iv+ 5 oral IIB/C Para S. aureus Clindamicina 1800 mgr/dia iv en 3 dosis Pacientes alérgicos a penicilina o Estafilococos resistentes a meticilina 1 Vancomicina Sin reacción anafiláctica Cefazolina/Cefotaxima mg/kg/día iv en 2 o 3 dosis 6 g/día iv en 3 dosis 4-6 1B Daptomicina 10 mg/kg/día iv /24 horas 4-6 IIB/C Cotrimoxazol con Clindamicina Sulfametoxazol mg/día; Trimetoprim 960 mg/dia iv en 4-6 dosis 1800 mgr/dia iv en 3 dosis 1 iv+ 5 oral 1 IIB/C Para S. aureus No se recomiendan los aminoglucósidos porque no han demostrado beneficios clínicos y aumentan la toxicidad renal 20 de Mayo de 2016 European Heart Journal doi: /eurheartj/ehv319 Rev Esp Cardiol. 2016;69:7-10

7 Cumulative percentage of patients with clinically significant decrease in CrCl Impacto de dosis iniciales bajas de gentamicina AS-penicillin with gentamicin (n=59) Vancomycin with gentamicin (n=43) Daptomycin alone (n=93) Daptomycin with gentamicin (n=20) Study day Clinically significant decrease in CrCl was defined as having a decrease in CrCl to <50 ml/min if the baseline CrCl was 50 ml/min or having a decrease in CrCl of 10 ml/min if the baseline CrCl was <50 ml/min Cosgrove SE et al. Clin Infect Dis 2009;48:

8 Clindamicina mas Cotrimoxazol en el tratamiento de la EI por S.aureus Mortalidad mas elevada era por por S. Aureus 22/108 (20.4%) El problema radicaba en el riesgo inmediato de shock séptico tras el inicio del tto, posiblemente por suelta de toxinas con oxacilina Utilizar clindamicina: suprimir suelta de toxinas y evitar shock tóxico Desde Abril 2012 tratan 31 pacientes y observan un único caso de de muerte inmediata (<24horas) pero ninguno desde el día 1-90 (p<0.04) 20 de Mayo de 2016 J Antimicrob agents 2013;42:187

9 Antibiótico Dosis y vía Duración (seman) N evidencia Válvula nativa Estafilococos sensibles a meticilina Cloxacilina 12 g/día iv en 4-6 dosis 4-6 1B O Tratamiento Alternativo Cotrimoxazol con Sulfametoxazol mg/día; Trimetoprim 960 mg/dia iv en 4-6 dosis 1 iv+ 5 oral IIB/C Para S. aureus Clindamicina 1800 mgr/dia iv en 3 dosis Pacientes alérgicos a penicilina o Estafilococos resistentes a meticilina 1 Vancomicina Sin reacción anafiláctica Cefazolina/Cefotaxima mg/kg/día iv en 2 o 3 dosis 6 g/día iv en 3 dosis 4-6 1B Daptomicina 10 mg/kg/día iv /24 horas 4-6 IIB/C Cotrimoxazol con Clindamicina Sulfametoxazol mg/día; Trimetoprim 960 mg/dia iv en 4-6 dosis 1800 mgr/dia iv en 3 dosis 1 iv+ 5 oral 1 IIB/C Para S. aureus Desensibilizar a penicilina; vancomicina es inferior a los betalactámicos Daptomicina es el fármaco de elección asociado a otro agente estafilocócico si no se pueden utilizar betalactámicos. 20 de Mayo de 2016 European Heart Journal doi: /eurheartj/ehv319 Rev Esp Cardiol. 2016;69:7-10

10 Análisis comparativo, retrospectivo dapto/vanco Tasa de fallo clinico (B+M) a los 30 días 20% vs 48.2% p<0.001 Bacteriemia persistente 18.8 vs 42.4% p= Mortalidad a los 30 días 3.5% vs 12.9% p=0. 047

11 Comparan las caracteristicas de las EI por SAMS y SARM en el grupo tratado con daptomicina y control (vancomicina o nafcilina-oxacilina) Tiempo de aclaramiento de la bacteriemia SARM, días, mediana (IQR) DAPTOMICINA (7 p) CONTROL (18 p) < ( ) 5.0 ( )

12 Predictores independientes de desarrollo de shock séptico OR 95%CI p Diabetes mellitus 2,06 1,16-3,68 0,016 S. aureus 2,97 1,72-5,15 <0,001 IR. Aguda 3,22 1,28-8,07 0,016 Taquicardia SVT 3,29 1,14-9,44 0,033 Vg 15 mm 1,21 0,65-2,25 0,080 Persistent infect. 9,80 5,48-17,52 <0,001 Olmos C. Eur Heart J. 2013; 34:1999

13 Daptomycin kills with minimal bacterial cell lysis Coronal brain sections of rats in an experimental pneumococcal meningitis model 1 Daptomycin treated TEM of S. aureus 60-min post-treatment 2 Daptomycin Ceftriaxone treated Control 1. Grandgirard D et al. Antimicrob Agents Chemother 2007;51: Cotroneo N et al. Antimicrob Agents Chemother 2008;52:

14 High-dose daptomycin plus fosfomycin is safe and effective in treating methicillin-susceptible and methicillin-resistant Staphylococcus aureus endocarditis. 3 pacientes éxito 2 SARM, 1 SASM Combinacion fue sinergica 7/7 SASM 3/5 SARM 1/2 GISA Miro JM AAC2012

15 Multicenter Evaluation of the Clinical Outcomes of Daptomycin with and without Concomitant β-lactams in Patients with Staphylococcus aureus Bacteremia and Mild to Moderate Renal Impairment 11 pacientes con endocarditis AAA 2013 Mar;57(3):

16 Guías españolaa SEIMC Estafilococo Antibiótico Dosis y vía Duración (seman) N evidencia Válvula nativa Estafilococos sensibles a meticilina Cloxacilina 12 g/día iv en 4-6 dosis 4-6 Pacientes alérgicos a penicilina Daptomicina con Fosfomicna 10 mg/kg/día iv /24 horas 2gr/6 h iv 4-6 Pacientes alérgicos a penicilina o Estafilococos resistentes a meticilina CMI< 1,5 ugr/dl Vancomicina 1gr/8 horas 4-6 CMI>1,5 ugr/dl Daptomicina con Cloxacilina 10 mg/kg/día iv /24 horas de Mayo de 2016 Enferm Infecc Microbiol Clin. 2015;33(9):625.e1 625.e23

17 Mortalidad de los pacientes con Encocarditis por SASM en relación con la CMI de la Vancomicina

18 Guías europeas Estafilococo Antibiótico Dosis y vía Duración (seman) N evidencia Válvula protésica Estafilococos sensibles a meticilina Cloxacilina Con Rifampicina y Gentamicina 12 g/día iv en 4-6 dosis mgr/dia iv o vo en 2-3 dosis 3 mg/kg/día iv o im en 1-2 dosis B Pacientes alérgicos a penicilina o Estafilococos resistentes a meticilina Vancomicina Con Rifampicina y Gentamicina mg/kg/día iv en 2 o 3 dosis mgr/dia iv o vo en 2-3 dosis 3 mg/kg/día iv o im en 1-2 dosis B Algunos expertos sugieren comenzar con Rifampicina 3-5 días después de la vancomicina Hosp2tal Clínico de San Carlos 30 de Mayo de 2016 European Heart Journal doi: /eurheartj/ehv319 Rev Esp Cardiol. 2016;69:7-10 Antimicrob Agents Chemother Jul; 52(7):

19 Mejoría del Pronostico con la combinación precoz de la rifampicina en la bacteriemia por Staphylococcus aureus sensible a meticilina con infecciones de foco profundo Estudio retrospectivo de cohortes Multicentrico incluye 357 bacteriemias con foco infeccioso profundo por S. aureus. Los pacientes se categorizaron: duración de tto con RI inicio: precoz <7 días; tardía > 7 días de los hemocultivos positivos La mortalidad a los 90 días fue: 26% pacientes sin tto con RI 14 % entre los que recibieron rifampicina 16 %, y 10 % para tratamiento precoz con duracion.14 días. La ausencia de tto con RI incremento la mortalidad (OR 1.89, p=0.026) El tratamiento con RI de cualquier duración (OR 0.53, p=0.026) y (OR 0.33, p<0.01) tratamiento precoz con duración 14 días disminuyeron la mortalidad.. PLoS One. 2015; 10(4): e

20 Decreases in bacterial counts from TCF samples (mean of log CFU/ml) at the end of therapy (days 8 and 11). C. Garrigós et al. Antimicrob. Agents Chemother. 2013;57:

21 Guías españolaa SEIMC Estafilococo Antibiótico Dosis y vía Duración (seman) N evidencia Válvula protésica Estafilococos sensibles a meticilina Cloxacilina Con Rifampicina y Gentamicina 12 g/día iv en 4-6 dosis 1200 mgr/dia iv o vo en 2 dosis 3 mg/kg/día iv o im en 1-2 dosis Pacientes alérgicos a penicilina o Estafilococos resistentes a meticilina CMI< 1,5 ugr/dl Vancomicina Con Rifampicina y Gentamicina mg/kg/día iv en 2 o 3 dosis 1200 mgr/dia iv o vo en 2 dosis 3 mg/kg/día iv o im en 1-2 dosis CMI>1,5 ugr/dl Daptomicina Rifampicina y Gentamicina 10 mg/kg/día iv /24 horas 1200 mgr/dia iv o vo en 2 dosis 3 mg/kg/día iv o im en 1-2 dosis de Mayo de 2016 European Heart Journal doi: /eurheartj/ehv319 Antimicrob Agents Chemother Jul; 52(7):

22 Experiencia clínica con ceftarolina 20 casos EI por SARM 10 EVN Izqda, 2 DAIs, 7 EVN dchas 7 tto combinado (4 dapto, 3 genta 1 linez) tto de rescate por bacteriemia persistente 19/20 curación microbiológica 16 curados a los 3 meses de seguimiento 2 murieron por EI 2 murieron por otras causas 1 pérdida 20 de Mayo de 2016 Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;32(Supl 2):44-53 Clin Ther Oct 1;36(10):

23 Novedades tto Antibiotico. Guías europeas 2015 Duración del tratamiento cirugía en fase activa de la EI Tanto en la EVP como en la EVN se considera el tiempo de duración a partir del primer día de tratamiento antibiótico eficaz (HC -, en caso de HC + iniciales), no a partir del día de la cirugía. Si cultivos valvulares positivos iniciar nuevo tto antibiótico completo Tratamiento empirico EVN: Clox+Ampi+Genta 30 de Mayo de 2016

24 Conclusiones Las nuevas recomendaciones en la endocarditis enterococica y estafilococica comportan una menor toxicidad al evitar o disminuir la dosificación de aminoglucosidos. La daptomicina es un fármaco de elección en los pacientes alérgicos a betalactámicos con EVN por estafilococo La elección de la pauta antibiótica para EVP estafilococica debe guiarse según la CMI a vancomicina. La ceftarolina podría considerarse en tratamientos de rescate en la endocarditis estafilococica 20 de Mayo de 2016