Seguimiento i post trasplante
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- Aurora Toledo Duarte
- hace 8 años
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1 Seguimiento i post trasplante cardiaco. Utilidad de la expresión génica Dra. M.J. PaniaguaMartín Unidad de Insuficiencia Cardiaca Avanzada y Trasplante Cardiaco. Hospital A Coruña
2 Historia clínica Varón 34años años. Nacido y residente en Venezuela. Abuelo y esposa españoles. Trabaja ingeniero electrónico. No factores de riesgo cardiovascular. No AF cardiopatía ni muerte súbita. Tiene hijo varón sano de 3 años. Historia cardiológica: Debut 2002 IC, FEVI 30%. Dº en Caracas posible miocarditis. Tº BB, IECAS, furosemida, espirolactona. Mejoría clínica y Ecocardio. Abril/2004 empeoramiento progresivo. Coronariografía normal. Implante CRT DAI. No mejoría se traslada a nuestro centro. 5/Agosto/04 ingresa en planta de Cardiología. NYHA III IV.
3 Historia clínica Protocolo estudio pre TC: Grupo sanguíneo, analítica completa, serologías, panel linfocitario, Ecodoppler carotídeo, ecografía abdominal, cateterismo derecho, PFR, valoración salud mental. No contraindicaciones para TC. Se incluye en lista de ONT ( ) Evolución a shock, UCI ( catecolaminas, BIACP) urgencia 0 ( ) Trasplante cardíaco
4 Historia clínica Evolución post TC : Intraoperatorio: sangrado que requirió transfusión UCI: Inmunosupresión ( Basiliximab 20 mg día 0 4 posttc; CsA, MMF, Prednisona). Profilaxis infecciosa ( TMP SMZ, Itraconazol, Ganciclovir) 48 h evolución shock cardiogénico disfunción biventricular Fracaso primario injerto Fallo multiorgánico ( hepático pancreático, p renal, intestinal, respiratorio). Catecolaminas, BIACP, NO, HFVVC. Resolución al 7º día. ACVA isquémico ACM. Neumonía Traslado planta ( al mes post TC): Hidroneumotórax izquierdo( tubo de tórax). BEM sin rechazo. ECG. Ritmo sinusal 90 lpm, trastornos difusos repolarización. Ecocardiograma: injerto normofuncionante Alta a su domicilio ( ) Primoinfección por CMV en forma de gastritis ( ) resuelta con Ganciclovir iv. Paciente alto riesgo ( CMV D +/R ).
5 Qué estrategia demonitorizacióninmunológica inmunológica escogerías trasplante cardíaco < 6 meses de evolución? Realizaríamos revisiones periódicas con: 1. Clínica, ECG, analítica, Ecocardiograma. 2. Clínica, ecocardiograma, biopsia i endomiocárdica. di 3. Biopsia endomiocárdica sería suficiente 4. Clínica, ECG, analítica, monitorizar inmunosupresores, biopsia endomiocárdica, ecocardiograma
6 Qué estrategia de monitorización inmunológica escogerías trasplante cardíaco < 6 meses de evolución? Realizaríamos aríamos revisiones periódicas con: 1. Clínica, ECG, analítica, Ecocardiograma. 2. Clínica, ecocardiograma, biopsia endomiocárdica. 3. Biopsia endomiocárdica sería suficiente 4. Clínica, ECG, analítica, monitorizar inmunosupresores, biopsia endomiocárdica, ecocardiograma
7 Causas de Muerte por periodos post TC 20 50% de TC sufren algún rechazo en el 1º año
8 Limitaciones it i de la BEM Invasiva (complicaciones graves: perforación VD, Problemas acceso vascular, arritmias, etc) Sensibilidad limitada. Error de muestreo Variabilidad interobservador. Dificultad interpretación t ió infiltrados subendocardicos di (Quilty lesions) Ninguna prueba no invasiva ha demostrado mejor rendimiento que la BEM
9 Biopsias endomiocárdicas. Protocolo 1º y 2º mes: BEM cada días 3º y 4º mes: BEM cada 20 días 5º y 6º mes: BEM cada mes > 6 meses: individualizando No rechazos Seguimiento clínico bimensual ECG, Rx tórax, Eco Rechazos Continuar BEM bimensual hasta 1 año BEM: Siempre que exista sospecha clínica de rechazo y tras tto rechazo
10 Historia clínica Protocolo de BEM: Ingreso hospitalario: anamnesis, exploración física, analítica completa, PCRCMV CMV, monitorización IS, ECG, Rxdetórax tórax. Ningún episodio de rechazo agudo y coronarias normales (última BEM Abril 2005). Se traslada a su domicilio en Venezuela (Mayo/ 2005). Seguido en H. Jackson Meorial ( Miami). Fecha de TC en Septiembre/ 2004.
11 Qué estrategia demonitorización acióninmunológicainmunológica escogerías trasplante cardíaco > 6 meses de evolución? Realizaríamos revisiones periódicas con: 1. Clínica, ECG, analítica, monitorizar inmunosupresores, test de expresión génica ( AlloMap) Ecocardiograma, BEM. 2. Clínica, ecocardiograma, biopsia endomiocárdica. 3. Clinica, ECG, analítica, monitorizar inmunosupresores, ecocardiograma, BEM ( en casos especiales). 4. La 1 y 3 pueden ser correctas.
12 Qué estrategia demonitorización acióninmunológicainmunológica escogerías trasplante cardíaco > 6 meses de evolución? Realizaríamos revisiones periódicas con: 1. Clínica, ECG, analítica, monitorizar inmunosupresores, test de expresión génica ( AlloMap) Ecocardiograma, BEM. 2. Clínica, ecocardiograma, biopsia endomiocárdica. 3. Clinica, ECG, analítica, monitorizar inmunosupresores, ecocardiograma, BEM ( en casos especiales). 4. La 1 y 3 pueden ser correctas.
13 Seguimiento i en H. Jackson Memorial. Miami. i (Junio/2005 : 9 meses post TC) BEM: 9 /Junio/ /Sept/ / Coronariografía. Revisiones periódicas cada 3 5 meses: clínica, analítica, ECG, Ecocardio; Allomap (normal). Nov/2007: BEM y Coronariografía. Revisiones periódicas cada 6 meses.
14 JACC 2008
15 Deng et al. AmJ Transplant 2006 Selección de genes CARGO Inicio 2001, n= 600 TC (USA) Correlación entre: Perfil expresión génica en PBMC Rechazo Desarrollo del test molecular Validación Estudio CARGO (Cardiac Allograft Rejection Gene Expression Observational) BEM grado 0 (ausencia de rechazo) vs Grado 3 A (rechazo al menos moderado)
16 Deng et al. Am J Transplant 2006 Selección 252 genes Desarrollo TM 20 genes Validación VPN elevado Estudio CARGO (Cardiac Allograft Rejection Gene Expression Observational)
17 GEP score: 0 40
18 Puntos de corte propuestos según tiempo post TC
19 Test de expresión génica y rechazo cardiaco post TC AlloMap Test, XDx Inc Desde Enero 2005 uso clínico en USA Score 0 40 Score < 30: No rechazo 3 AVPN 99,6% (> 1 año)
20 J Heart Lung Transplant 2006; 25: Historia clínica y EF Función injerto Test Expresión Génica (TEG) Sospecha de rechazo IC / Disfunción injerto EF y ecocardio: Normal TEG BEM Score alto Score bajo* *Mes 2 6 PEG < 20 Mes 6 12 PEG < 30 > 1 año PEG < 34 No BEM
21 N Engl J Med 2010; 362: Estudio IMAGE ( Invasive Monitoring Attenuation through Gene Expresion) Randomizado 602 TC ( 6 m 5 años evolución). Seguimiento 19 m Compara AlloMap vs BEM en eventos clínicos (disfunción del injerto, rechazo con compromiso HD, muerte, complicaciones BEM) La estrategia de monitorización del rechazo mediante Allomap en TC > 6 meses no está asociada con incremento de efectos adversos serios y el número de BEM realizadas en este grupo es menor
22 Monitorización inmunológica y funcional tras el trasplante cardiaco Hunt JACC 2008; 52:
23 Qué estrategia t de seguimiento i realizarías en trasplante t cardíaco de mas 1 año de evolución en Europa? Realizaríamos revisiones periódicas con: 1. Clínica, ECG, analítica, monitorizar inmunosupresores, test de expresión génica ( AlloMap), Ecocardiograma, BEM. 2. Clínica, ecocardiograma, ECG. 3. Clinica, ECG, analítica, monitorizar inmunosupresores, ecocardiograma, AlloMap. 4 Clínica ECG analítica monitorizar inmunosupresores 4. Clínica, ECG, analítica, monitorizar inmunosupresores, Ecocardiograma y BEM en casos especiales.
24 Qué estrategia t de seguimiento i realizarías en trasplante t cardíaco de mas 1 año de evolución en Europa? Realizaríamos revisiones periódicas con: 1. Clínica, ECG, analítica, monitorizar inmunosupresores, test de expresión génica ( AlloMap), Ecocardiograma, BEM. 2. Clínica, ecocardiograma, ECG. 3. Clinica, ECG, analítica, monitorizar inmunosupresores, ecocardiograma, AlloMap. 4 Clínica ECG analítica monitorizar inmunosupresores 4. Clínica, ECG, analítica, monitorizar inmunosupresores, Ecocardiograma y BEM en casos especiales.
25 Qué estrategia deseguimientorealizaríasen en trasplante cardíaco de mas 1 año de evolución en USA? Realizaríamos revisiones periódicas con: 1. Clínica, ECG, analítica, monitorizar inmunosupresores, test de expresión génica ( Allomap) Ecocardiograma, BEM. 2. Clínica, ecocardiograma, ECG. 3. Clinica,ECG,, analítica, monitorizar inmunosupresores, ecocardiograma, Allomap y BEM en casos especiales. 4. Clínica, ECG, analítica, monitorizar inmunosupresores, 4. Clínica, ECG, analítica, monitorizar inmunosupresores, Ecocardiograma.
26 Qué estrategia deseguimientorealizaríasen en trasplante cardíaco de mas 1 año de evolución en USA? Realizaríamos revisiones periódicas con: 1. Clínica, ECG, analítica, monitorizar inmunosupresores, test de expresión génica ( Allomap) Ecocardiograma, BEM. 2. Clínica, ecocardiograma, ECG. 3. Clinica,ECG,, analítica, monitorizar inmunosupresores, ecocardiograma, Allomap y BEM en casos especiales. 4. Clínica, ECG, analítica, monitorizar inmunosupresores, 4. Clínica, ECG, analítica, monitorizar inmunosupresores, Ecocardiograma.
27 Utilización clínica de los PEG y Limitaciones El PEG debe de ser utilizada en pacientes clínicamente estables, sin evidencia de disfunción del injerto o sospecha de rechazo Los valores > punto de corte del score son frecuentemente falsos (+): El PEG es un metido de vigilancia (no de diagnóstico!!) Nivel alto riesgo elevado completar estudios diagnósticos Se desconoce el significado de scores altos sin rechazo en la BEM Aún no está disponible en Europa. El rendimiento del test no ha sido validado en: Pacientes < 15 años, transfusiones sangre, EPO o análogos, embarazadas o con altas dosis esteroides (> 20 mg)
28 Gracias por su atención
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