MASAS ANEXIALES INDICACION DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

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José Antonio Ferreyra Fidalgo
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1 MASAS ANEXIALES INDICACION DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO GINA PAUCAR ESPINAL MIR 2 AÑO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA CHUA 9 DE MAYO DE 2014

2 INTRODUCCIÓN Problema frecuente en ginecología. Valorar el riesgo de malignidad previo a cirugía. Interpretar los hallazgos (HC, imagen, analítica, MT). MASA ANEXIAL RIESGO MANEJO

3 TIPOS DE MASAS ANEXIALES Benignos Ováricos Quiste funcional Endometriomas Cistoadenoma seroso Cistoadenoma mucinoso Teratoma maduro Benignos no Ováricos Quiste paratubárico Hidrosalpinx Absceso tubárico Pseudoquiste peritoneal Absceso apendicular Absceso diverticular Riñón pélvico Malignos ováricos primarios Tumores de células germinales Carcinoma epitelial Tumores de los cordones sexuales Malignos ováricos secundarios Metástasis ca mama o gastrointestinal

peritoneal Absceso apendicular Absceso diverticular Riñón pélvico Malignos ováricos primarios Tumores de células

4 MASAS ANEXIALES Y EDAD NIÑAS PREPÚBERES - Quistes funcionales - Tumores benignos de células germinales - Teratomas quístico maduros - Tumores malignos son raros (0,9%) ADOLESCENTES - Endometriomas - Quistes funcionales - Secuelas de enfermedad inflamatoria pélvica - Embarazo MUJERES EN EDAD FÉRTIL - Quistes ováricos funcionales - Endometriomas - Teratoma quístico maduro - Absceso tuboovárico - Embarazo ectópico - Quiste simple de ovario - Cáncer de ovario (4%) POSMENOPAUSIA

enfermedad inflamatoria pélvica - Embarazo MUJERES EN EDAD FÉRTIL - Quistes ováricos funcionales - Endometriomas -

5 Cómo evaluamos el riesgo? La ecografía es el método de elección para valorar la naturaleza benigna o maligna de una masa anexial. Valoración ecográfica: - Impresión subjetiva del examinador. - Scores(sistemas de puntuación) - Modelos de regresión logística.

6 Sistemas de puntuación y modelos logísticos Risk of Malignancy Index II Hallazgos ecográficos Puntuación RMI II score Quiste multilocular 1: ninguno o 1 hallazgo ecográfico Presencia de areas sólidas 4: > o = 2 hallazgos ecográficos Lesión bilateral Presencia de ascitis Presencia de metástasis abdominales Mujer premenopáusica 1 Mujer posmenopáusica 4 Nivel CA 125 U/ml Características ecográficas x pre/posmenopausia x CA 125 = puntuación. Valores por encima de 200, son indicativos de sospecha de cáncer de ovario.

Presencia de ascitis Presencia de metástasis abdominales Mujer premenopáusica 1 Mujer posmenopáusica 4 Nivel CA 125 U/ml

7 INTERNATIONAL OVARIAN TUMOR ANALYSIS (IOTA) - LR1 (12 ítems: ant personales de ca de ovario, tratamientos hormonales actuales, edad, diámetro máximo, dolor durante la exploración, ascitis, flujo dentro de una proyección papilar solida, tumor sólido, diámetro máximo de la parte sólida del tumor, paredes irregulares internas quísticas, sombras acústicas y mapa color) - LR2 (6 ítems: edad, ascitis, flujo dentro de una proyección papilar solida, diámetro máximo del componente solido, paredes irregulares interna quística y sombras acústicas ). - LR1. S 92%, E 87%, LR2: S92%, E 86%; RMI S67%, E 95%. - LR2: Bajo riesgo: <5%, riesgo intermedio: entre 5 y < 25%, alto riesgo >= 25%.

sombras acústicas y mapa color) - LR2 (6 ítems: edad, ascitis, flujo dentro de una proyección papilar solida, diámetro máximo del componente solido, paredes irregulares

8 Curvas ROC (IOTA) LR1;..LR2; ; RMI;-----, CA125;

9 IOTA Group ultrasoud rules Bening Rules Quiste unilocular Presencia de componente sólido donde la longitud mayor sea <7mm Presencia de sombra acústica Tumor multilocular liso con una longitud máxima <10cm No flujo sanguíneo Malignant Rules Tumor sólido e irregular Ascitis Al menos 4 estructuras papilares Tumor multilocular sólido con un diámetro > 100mm Flujo sanguíneo fuerte

longitud máxima <10cm No flujo sanguíneo Malignant Rules Tumor sólido e irregular Ascitis Al

10 Reglas simples B1: Quiste unilocular M1: Tumor irregular sólido B2: Componente sólido cuya longitud mayor sea <7mm M2: Presencia de ascitis B3: Presencia de sombra acustica M3: Al menos 4 estructuras papilares

11 Reglas simples B4: Tumor multilocular liso con una longitud máxima <10cm M4: tumor multilocular sólido con un diámetro > 100mm B5: Ausencia de flujo sanguíneo (color score 1) M5: Flujo sanguíneo muy alto ( score color 4)

con un diámetro > 100mm B5: Ausencia de flujo

12 Easy descriptors BD1: Tumor unilocular con ecogenicidad en vidrio deslustrado en mujer premenopausica (sugestivo de endometrioma) BD2: Tumor unilocular con ecogenicidad mixta y sombra acústica en premenopausica (sugestivo de teratoma benigno) BD3:Tumor unilocular con paredes regulares con diámetro máximo de 10cm ( sugestivo de quiste simple o cistoadenoma) BD4: Tumor unilocular sin cambios con paredes regulares MD1: Tumor con ascitis y al menos flujo sanguíneo moderado en el doppler en mujer posmenopausica MD2: Edad >50años y CA 125 >100ui/ml

paredes regulares con diámetro máximo de 10cm ( sugestivo de quiste simple o cistoadenoma) BD4: Tumor unilocular sin cambios con paredes

13 INFORME DEL EXAMEN ECOGRÁFICO DE UNA MASA ANEXIAL Debe ser completo, describiendo con detalle los hallazgos. Evitar terminología imprecisa (ej. masa anexial compleja o masa de características benignas no pudiendo descartarse la existencia de un carcinoma. Se puede incorporar algún sistema de reporte estandarizado (ej. GIRADS). Debe incluir una mención al riesgo de malignidad ( bajo riesgo, riesgo intermedio, alto riesgo ).

masa anexial compleja o masa de características benignas no pudiendo descartarse la existencia de un

14 CLASIFICACIÓN GIRADS (Gynaecological Imaging Reporting And Data System) * GIRADS 0: No concluyente, o probable patología no ginecológica. - Necesita exámenes complementarios. * GIRADS 1: Examen ginecológico normal. * GIRADS 2: Benigno: quiste ovárico simple, cuerpo lúteo hemorrágico, hidrosalpinx, quiste paraovárico, embarazo ectópico. * GIRADS 3: Sugerente de benignidad (Riesgo <2%) : quiste endometriósico, teratoma quístico, absceso tubo-ovárico. * GIRADS 4: Sospechoso de malignidad. (Riesgo < 50 %) -Imagen anexial no incluida en las anteriores, que reúna 1 ó 2 de las siguientes características: - Excrecencias sólidas de la pared, de > ó =3 mm de altura. - Áreas sólidas no grasas. - Vascularización interna abundante. - IR <= 0,5. * GIRADS 5: Alta probabilidad de malignidad ( Riesgo >50%). - Imagen anexial con > 2 de las características anteriores.

* GIRADS 3: Sugerente de benignidad (Riesgo <2%) : quiste endometriósico, teratoma quístico, absceso tubo-ovárico. * GIRADS 4: Sospechoso de malignidad.

15 Actitud quirúrgica en masas anexiales de Bajo riesgo:. - Valorar intervención si cambios en la morfología del quiste, riesgo de rotura, torsión (tamaño entre 6-10cm), síntomas, masa persistente

16 Actitud quirúrgica en masas anexiales de Alto Riesgo: - Abordaje quirúrgico oncológico Criterios de derivación (ACOG guidelines) Premenopáusicas (si alguno está presente) - CA 125 alto (>200). Elevación importante de HE-4 - Ascitis -Evidencia de metástasis abdominales a distancia Posmenopáusicas (si alguno está presente) -Elevación de CA125 y HE-4 - Ascitis -Masa fija y nodular -Evidencia de metástasis abdominales a distancia

Elevación importante de HE-4 - Ascitis -Evidencia de metástasis abdominales a distancia Posmenopáusicas (si

17 Actitud quirúrgica en masas anexiales de Riesgo intermedio: La mayoría serán benignas (endometriomas, quistes hemorrágicos, hidropsalpinx, teratomas maduros, cistoadenomas serosos, mucinosos, etc ) - No consenso.( seguimiento vs cirugia) Valorar riesgo beneficio. Indicación de cirugía. PREMENOPAUSICAS: Indicado para prevenir complicaciones como torsión, rotura, hemorragia, etc.. POSMENOPAUSICAS Masa anexial > 5cm sintomática o con scores dudosos.

( seguimiento vs cirugia) Valorar riesgo beneficio. Indicación de cirugía.

18 MUJER PREMENOPAUSICA PROCESO FUNCIONAL MASA PERSISTENTE sintomático asintomático Riesgo bajo Riesgo intermedio Riesgo alto Asintomático Sintomático Tratamiento médico Repetir ecografía en 3 meses cambios No cambios <10cm Ofertar manejo expectante Si No > 10cm Remitir a Examinador experto Pruebas Adicionales CA 125/TAC RMN Pruebas Adicionales CA 125/TAC Remitir a Oncología ginecológica Cirugía laparoscópica Control 3-6m score riesgo Cirugía Preferentemente laparoscópica Cirugía laparoscópica o remitir a Oncología Ginecológica

10cm Remitir a Examinador experto Pruebas Adicionales CA 125/TAC RMN Pruebas Adicionales CA 125/TAC Remitir a Oncología ginecológica

19 MUJER POSMENOPAUSICA MASA PERSISTENTE Riesgo bajo Riesgo intermedio Riesgo alto Asintomático Sintomático Quiste simple anecoico <10cm Manejo expectante Otro tipo de lesión Remitir a Examinador experto Pruebas Adicionales CA 125/TAC RMN Pruebas Adicionales CA 125/TAC Remitir a Oncología ginecológica Control 3,6 y 12 m Posteriormente anual Cirugía Preferentemente laparoscópica Cirugía laparoscópica o remitir a Oncología Ginecológica

Adicionales CA 125/TAC RMN Pruebas Adicionales CA 125/TAC Remitir a Oncología ginecológica Control 3,6 y 12

20 Conclusiones y recomendaciones La indicación de cirugía ante toda masa anexial debe basarse en la valoración del riesgo de malignidad (bajo, intermedio o alto). El mejor método para la evaluación es la ecografía Sería importante la aplicación de las Reglas B y M por su alto porcentaje de aplicabilidad y sencillez.

21 MASAS ANEXIALES INDICACION DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO GINA PAUCAR ESPINAL MIR 2 AÑO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA CHUA 9 DE MAYO DE 2014

22 Muchas Gracias.

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