QUISTE BENIGNO DE OVARIO. INDICACIONES DE CIRUGÍA

Transcripción

1 QUISTE BENIGNO DE OVARIO. INDICACIONES DE CIRUGÍA Aguilar Romero MT, González Paredes A, Valverde Pareja M, Rodríguez Oliver A. INTRODUCCIÓN: El diagnóstico de una tumoración anexial de características funcionales, benignas o malignas, constituye uno de los hallazgos que con mayor frecuencia surgen en la práctica clínica diaria. Algunos datos epidemiológicos nos muestran la importancia del problema 1 : - Constituyen la cuarta causa de ingreso hospitalario. - Aparecen sobre todo en edad reproductiva (20-45 años); las causas más frecuentes en esta época son las de origen funcional. - En perimenopáusicas y postmenopáusicas deben ser objeto de estudio inmediato, por el aumento del riesgo de malignidad. Se sabe que el cáncer de ovario incrementa su frecuencia con la edad, hasta tal punto que el factor de riesgo de mayor peso es, sin duda alguna, la edad, con un máximo pico de incidencia entre los 60 y 70 años. A pesar de ser un hallazgo común, no existen estadísticas precisas disponibles sobre su incidencia, que varía en función de la población estudiada y de los criterios empleados. En Estados Unidos cerca del 10% de las mujeres en algún momento de su vida se someterán a evaluación quirúrgica por una masa anexial, lo que supone una estimación de intervenciones quirúrgicas por año 2. Hoy día la aparición de una masa anexial supone un reto tanto diagnóstico como terapeútico, ya que la mayoría son entidades benignas y no necesariamente demandan una intervención quirúrgica activa. Para determinar el diagnóstico y estrategia más adecuados, se debe realizar un triaje efectivo respecto al riesgo de malignidad, considerando cuidadosamente el contexto clínico de cada paciente de manera individual. 1

2 CLASIFICACIÓN DE MASA ANEXIAL BENIGNA: El diagnóstico diferencial de la masa anexial benigna incluye entidades tanto ginecológicas como no ginecológicas. Entre las fuentes ginecológicas, las entidades diagnósticas pueden separarse a su vez en amplios grupos, en función de la edad y características de la tumoración a estudiar 2 : 1. Infancia y Adolescencia. 2. Premenopausia (se incluye mujeres en edad reproductiva): - Quistes funcionales o fisiológicos: Cuerpo lúteo, folículos hemorrágicos. - Inflamatoria: Enfermedad Pélvica Inflamatoria (EPI), Torsión ovárica. - Tumores benignos de ovario: Cistoadenoma seroso ó mucinoso, Endometrioma, Teratoma quístico maduro. - Otras: Mioma uterino, Quistes paraováricos ó paratubáricos. 3. Menopausia: - Tumores benignos de ovario: Quiste simple, Fibroma, Fibrotecoma. - Inflamatorio (menos frecuente). - Funcional: Folículos ováricos. 4. Embarazo: - Embarazo ectópico - Cuerpo lúteo, Quiste luteínico de la teca, Luteoma. - Otros PERSPECTIVA CLÍNICO-DIAGNÓSTICA: La evaluación diagnóstica de las mujeres con una masa anexial benigna incluye la historia familiar y personal de la paciente, el examen físico, estudios de imagen: ecografía bidimensional y Doppler, Resonancia Magnético Nuclear, Tomografía computarizada; así como pruebas de laboratorio (hemograma, BHCG sérica, marcadores tumorales (CA 12.5), OVA 1). 1,2 La determinación precisa de la probabilidad de malignidad previa es esencial para un manejo posterior adecuado. Sin embargo, la selección preoperatoria perfecta es aún imposible, ya que en numerosas situaciones necesitaremos de un diagnóstico quirúrgico para definir la mejor estrategia 2

3 operatoria; apareciendo la laparoscopia como la mejor vía de abordaje de la cavidad abdominal. 3 ENFOQUE TERAPEÚTICO DE MASA ANEXIAL BENIGNA: Al considerar el manejo de una masa anexial benigna, es útil tener en cuenta las categorías de bajo, intermedio y alto riesgo de malignidad, basadas en la evaluación clínica y estudios diagnósticos realizados. Aunque no existen actualmente definiciones aceptadas de probabilidad baja, intermedia y alta de malignidad; se debe ponderar los riesgos beneficios percibidos, al considerar la intervención quirúrgica en cualquier persona dada. 2 La decisión terapeútica más correcta (cirugía, tratamiento médico ó expectación) en el caso de una masa anexial benigna, se relaciona además con la combinación de una serie de factores, tales como: - riesgo de ruptura - riesgo de torsión - fertilidad futura - edad En caso de elección de tratamiento quirúrgico para las lesiones anexiales benignas, el lugar y papel de la laparoscopia ha sido demostrado por numerosos trabajos prospectivos randomizados, que han confirmado su superioridad con respecto a la laparotomía. 3,4,5 La laparoscopia operatoria es el gold standard para el tratamiento quirúrgico de lesiones benignas de ovario. 2,4,5 Los debates, en este sentido, se han basado en el riesgo implícito de diseminación tras la rotura de la masa anexial durante la cirugía endoscópica, considerando que la laparotomía permitiría una mayor seguridad en este sentido. Esta discusión entre laparoscopia y laparotomía ha hecho olvidar, otro tipo de preguntas esenciales: tratamiento conservador ó radical? preservación de la función ovárica?. La elección del tratamiento de la lesión es mucho más importante para la paciente que la vía de abordaje. Para Canis y cols. 3 la capacidad de tratar inmediata y completamente una masa ovárica es un requisito previo al abordaje laparoscópico de cualquier tumor anexial. Por esta razón, el diagnóstico quirúrgico es la etapa más importante. No es posible tratar de forma adecuada, lo que no ha sido diagnosticado correctamente. 3

4 1%). 2 Por otro lado, a pesar de ser implícito que tras la resolución espontánea Quistes anexiales de bajo riesgo de malignización (sin intervención quirúrgica) Las masas anexiales asintomáticas que tienen una baja probabilidad de presentar malignidad (menos del 1%) se pueden manejar sin intervención. 2,6 Los quistes simples, sin áreas sólidas, septos ó papilas, tienen un bajo riesgo de albergar malignidad, ya sean tumoraciones benignas del ovario, quistes de inclusión ó funcionales. Estudios observacionales prospectivos y de cohorte 2 han demostrado que la exéresis de quistes ováricos persistentes, no está relacionada con una disminución del riesgo de cáncer de ovario y que el seguimiento de pacientes con quistes ováricos uniloculares menores de 10 cm, no está asociado a una transformación maligna evidente durante el transcurso de un período observacional prolongado. Por tanto, la presente literatura indica que no siempre es necesario la exéresis quirúrgica de los quistes ováricos uniloculares asintomáticos. 1,2 En mujeres con sospecha de masas benignas, en las que se elige un manejo no operatorio, normalmente se recomiendan pruebas de seguimiento a intervalos. 1,6 El propósito de un protocolo de seguimiento en esta situación es descubrir un cáncer de ovario prevalente, que pudo haber pasado inadvertido, más que el riesgo de malignización de la masa anexial. Aunque los estudios pueden variar en extensión de seguimiento, método y umbral de intervención, la mayoría de los que consideran el seguimiento en mujeres con quistes de ovario uniloculares, utilizan la ecografía a intervalos de 3 a 6 meses, a menudo en conjunto con repetición de pruebas de CA 125. Los protocolos son bastantes seguros y los cánceres identificados son poco comunes (menos del de un quiste de ovario, los estudios de imagen se pueden interrumpir en el tiempo; no está bien establecido cuándo deben cesar las evaluaciones ecográficas de quistes de ovario, que han demostrado ser estables respecto a tamaño y características morfológicas durante intervalos repetidos en el tiempo 2. La educación efectiva de las pacientes en relación a las masas anexiales benignas de bajo riesgo puede virtualmente eliminar la cirugía, que únicamente se lleva a cabo para aliviar la ansiedad de la paciente o familia. En 4

5 el caso de un cambio morfológico significativo durante el seguimiento, la intervención quirúrgica está justificada. 1. Población premenopaúsica Los quistes funcionales, fisiológicos en mujeres premenopáusicas involucionan en un período variable de tiempo, resolviéndose normalmente en menos de 3 meses. Los anticonceptivos orales no aceleran la resolución de los quistes funcionales; sin embargo, pueden reducir los posibles síntomas de dolor e irregularidad menstrual así como incrementar la capacidad de interpretación de la ecografía mediante la supresión continua de la ovulación. 2. Población menopáusica. Diversos estudios sitúan la prevalencia de quistes de ovario en la mujer postmenopaúsica entre un 3-6%, 1 aunque, incluso, han sido informados porcentajes más altos (14-17%). No representan, pues, una patología excepcional, habiéndose demostrado que los quistes en este grupo de mujeres asintomáticas pueden permanecer durante mucho tiempo, crecer, decrecer o desaparecer 6. A este respecto, se ha informado que, en el caso de quistes simples pequeños y uniloculares, hasta un 60-70% de ellos desaparecen espontáneamente. Aunque, hay dos factores que, potencialmente, podrían afectar a la prevalencia del quiste simple de ovario: la terapia hormonal sustitutiva y la posible actividad ovárica residual tras el cese definitivo de la menstruación. En una cohorte de mujeres sometidas a 4 años de estudios de detección con ecografía vaginal del Estudio de Detección de Cáncer de Próstata, Pulmón, Colorrectal y Ovárico, 54% de los quistes identificados permanecieron sin cambios y 34% se resolvieron espontáneamente dentro de un año. A pesar de que el 12% de las mujeres presentaron un cambio morfológico, no se identificó cáncer de ovario invasivo que pudiera atribuirse al quiste de ovario unilocular. 2 Además, se identificó una incidencia de 8-12% anual de nuevos quistes simples. Esta información en su conjunto, sugiere que un protocolo de seguimiento prolongado que utilice múltiples estudios de imagen puede aumentar la probabilidad de intervención invasiva sin necesariamente mejorar la habilidad diagnóstica. 5

6 salvo: 1,6 - Pacientes con historia familiar de cáncer de ovario, mama o En la mujer postmenopaúsica asintomática con quistes simples menores de 10 cm se puede adoptar una conducta expectante y de seguimiento, colón, y con estudio ecográfico no enteramente satisfactorio: Ooforectomía bilateral por laparoscopia. - Pacientes con antecedentes de patología ovárica benigna, sangrado ó dolor. - Cambios morfológicos ecográficos (aumento de tamaño, desarrollo de polo sólido, fluxometría Doppler anormal). - CA 125 elevado - No obediencia, deseo expreso de cirugía. La punción evacuadora ecoguiada de un quiste simple queda justificada ante mujeres menopaúsicas con alto riesgo anestésico ó quirúrgico. Quistes anexiales de riesgo intermedio de malignización (posible intervención quirúrgica) En las mujeres con quistes benignos de riesgo intermedio, existe una probabilidad no despreciable de malignidad (más del 1%); a lo que se une el hecho que la tasa de fallos en el diagnóstico de cáncer de ovario en las masas con apariencia benigna oscila entre el 0,4-1,9%. Por tanto, dado el riesgo potencial de malignidad, el tratamiento de elección es la cirugía. 2,7 La mayoría de masas anexiales de complejidad sonográfica intermedia son benignas y en función de la edad, representan: 1. Premenopausia - Endometriomas, - Cistoadenoma mucinoso-seroso: tumores ováricos benignos comunes, 8 con un potencial de malignización >5%. Suelen presentarse entre los años de edad y se caracterizan por tener una pared fina, ser uni ó multiloculares y alcanzar un tamaño medio entre los 5-20 cms. Comparando ambos tumores, los cistoadenomas mucinosos suelen aparecer menos frecuentemente y tienden a ser unilaterales, multitabicados y de mayor tamaño. El tratamiento idóneo es el quirúrgico (quistectomía vs ooforectomía). 6

7 Tras la cirugía, la recurrencia de un cistoadenoma mucinoso es un hecho muy poco habitual, asociado a dos factores: rotura intraoperatoria y realización de quistectomía. 8 - Teratoma quístico maduro (quiste dermoide): representa el tumor ovárico benigno más frecuente, alcanzando una incidencia entre 5-25%. Aunque puede aparecer a cualquier edad, durante los años reproductivos constituyen entre el 43-70% de todas las formaciones ováricas benignas. Suelen ser asintomáticos (60-85%), pero si presentan clínica el dolor abdominal es el síntoma más común. A pesar de que la identificación clínica del teratoma benigno pequeño es difícil, el tamaño en el momento del diagnóstico es variable en función de las series (59,7+/-22,6 mm (rango mm)). 9 El tratamiento del teratoma ovárico es quirúrgico y será más o menos conservador en función de la edad de la paciente, deseos genésicos y tamaño del tumor. En los casos de mujer joven con deseos reproductivos y diagnóstico de quiste dermoide de pequeño tamaño, el seguimiento mediante pruebas de imagen y de laboratorio es una opción a tener en cuenta. En el 1-2% se transforman en tumores malignos; riesgo que se incrementa con la edad, tamaño de quiste superior a 10 cms y rotura intraoperatoria. 9 - absceso tubo-ovárico, relacionado con la enfermedad pélvico inflamatoria. 2. Menopausia: Ooforectomía. - Cistoadenoma mucinoso-seroso - Teratoma quístico maduro: Tras la menopausia, su frecuencia disminuye a un 20%. - Fibroma: Tumor sólido benigno, unilateral, que ocurre más frecuentemente en la menopausia. El tratamiento de elección es quirúrgico (nivel evidencia IB). - Tecoma: tumor sólido de ovario, productor de estrógenos. El 20% se asocia a cáncer de endometrio. En la paciente premenopaúsica se debe evitar la administración de hormonas exógenas. 7

8 - Fibrotecoma En ausencia de síntomas, existen también beneficios teóricos de la escisión quirúrgica para las pacientes (tanto pre como postmenopáusicas) con masas benignas, que pueden incluir la prevención de eventos agudos que requerirían de cirugía de emergencia de los anejos. 7,10 Una de estas condiciones es la torsión ovárica (comúnmente asociada al cistoadenoma ó teratoma) y otro, la rotura espontánea del quiste (teratoma, endometrioma); ambas con potenciales consecuencias, tales como hemorragia y peritonitis, bien descritas en la literatura. 2,3 En el caso del dermoide, la rotura intraoperatoria del quiste es motivo de preocupación entre los cirujanos debido a la posibilidad de que el diagnóstico de presunción no sea cierto, y nos encontremos ante un teratoma inmaduro ó un carcinoma de ovario, ó que la paciente desarrolle una peritonitis química post-operatoria. En el acto quirúrgico, la rotura del quiste se produce, sobre todo, durante la escisión y exéresis del tumor ovárico más que en el período de extracción de la pieza. Para Rodríguez y cols 9 la experiencia del laparoscopista y la realización de ooforectomía/anexectomía han demostrado disminuir significativamente la tasa de rotura; siendo más frecuente en pacientes jóvenes (quistectomía laparoscópica es la técnica recomendada) y en tumores de mayor tamaño. En caso de derrame del contenido intraquístico se debe lavar copiosamente con suero salino y retirar las partículas sólidas para disminuir el riesgo de peritonitis, que sin embargo es bastante bajo (<1%). Quistes anexiales de alto riesgo Las masas anexiales sospechosas de cáncer justifican la exploración quirúrgica. 7,10 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO El abordaje quirúrgico de una masa anexial benigna debe comprender dos etapas: el diagnóstico y el tratamiento. El diagnóstico se basa en una evaluación extraquística (que incluye citología peritoneal e inspección de la cavidad abdominal) y otra intraquística (a decisión del cirujano). 2 8

9 Vía de abordaje: Laparoscopia vs laparotomía Clásicamente, la cirugía se realizaba mediante laparotomía. Los avances en el diagnóstico preoperatorio, el desarrollo de la técnica laparoscópica, la necesidad de realizar un tratamiento lo más conservador posible (puesto que la mayoría de las pacientes diagnosticadas están en edad reproductiva) y el riesgo bajo-intermedio de malignización hacen posible que hoy día la laparoscopia se considere la técnica más adecuada. 7 Entre los potenciales beneficios inherentes a la técnica destacan la reducción de estancia y costes hospitalarios, menor riesgo de formación de adherencias, disminución del dolor postoperatorio, menores complicaciones postoperatorias, una menor cantidad de sangrado y frecuencia de aparición de fiebre así como mejores resultados estéticos. Sin embargo, los límites para este abordaje vienen dados, fundamentalmente, por el tamaño del quiste, por la experiencia del cirujano y por las complicaciones intraoperatorias (riesgo de rotura, síndrome adherencial,..). 2,3,9,10 Si técnicamente una cirugía es demasiado difícil, se debe recordar que la laparotomía no es ni una contraindicación, ni un fracaso, ni una complicación de la cirugía endoscópica. Especial mención requiere la minilaparotomía: abordaje quirúrgico menos invasivo (incisión suprapúbica de 4-9 cm), que con respecto a la laparoscopia presenta las siguientes ventajas: menor tiempo quirúrgico, menor curva de aprendizaje y ausencia de pneumoperitoneo. Por último, destacar la cirugía laparoscópica por puerto único: Single Port ( cirugía LESS ). 11 Procedimiento mínimamente invasivo, que hace referencia a la técnica de entrada laparoscópica por un solo sitio de incisión cutánea a través del ombligo, utilizando un trócar con múltiples puertos de acceso. Las ventajas de este tipo de procedimientos pueden extenderse más allá de la estética e incluyen la disminución del dolor, la reducción de las complicaciones quirúrgicas relacionadas con la inserción del trócar y una extracción más fácil de la pieza. Técnica quirúrgica: Ooforectomía vs quistectomía La elección entre quistectomía ovárica y ooforectomía viene determinada por una serie de factores, que incluyen el diagnóstico preoperatorio, edad de la paciente, deseo de fertilidad futura, tamaño de la tumoración (a mayor tamaño, menor posibilidad de parénquima ovárico sano) y 9

10 presencia ó ausencia de síntomas. En mujeres en edad reproductiva y con masas de riesgo bajo ó intermedio de malignización (cistoadenoma, endometrioma, dermoide,..), la preservación del ovario parece razonable. 2,3,7,10 En aquellas pacientes postmenopáusicas ó premenopáusicas con deseos genésicos cumplidos, la salpingooforectomía unilateral es el tratamiento más indicado. 10 Entre las indicaciones de ooforectomía (independientemente de la edad de la paciente) destacan la torsión ovárica asociada a necrosis, sospecha de cáncer de ovario, absceso tubo-ovárico complicado, cirugía definitiva de la endometriosis, ooforectomía electiva, hermafroditismo, tumores benignos de ovario de gran tamaño. 2,3 1. Ovario contralateral normal Existe una tendencia generalizada a realizar ooforectomía profiláctica, con la idea de que es la mejor estrategia para disminuir la tasa de cáncer de ovario y proteger frente al cáncer de mama. Sin embargo, la extirpación de un ovario contralateral normal tiene un beneficio mínimo oncológico. Existen varios argumentos clínicos de acuerdo a los cuales es aconsejable la preservación del ovario contralateral. Además de las implicaciones conocidas de una menopausia quirúrgica sobre la calidad de vida, el riesgo subyacente de mortalidad aumenta por una castración quirúrgica temprana (fractura osteoporótica, demencia, enfermedad de parkinson, enfermedad cardiovascular). De tal manera, que la preservación de los ovarios hasta la edad de los 65 años se asocia con tasas de supervivencia más altas. 12 Tras analizar los pros y los contras de ambas actitudes, se concluye con la afirmación que las únicas indicaciones para realizar ooforectomía bilateral en los procesos benignos serían en mujeres con mutaciones BRCA1 y 2, endometriosis grave y, finalmente, por elección de la paciente Intervención quirúrgica adicional Las decisiones respecto a intervenciones quirúrgicas adicionales, tales como histerectomía, ooforectomía contralateral ó necesidad de estadiaje vendrán determinadas por la patología asociada así como el potencial riesgo de malignidad de la tumoración a extirpar. Complicaciones asociadas 10

11 - A la vía de abordaje (laparoscopia): lesiones ureterales, lesiones nerviosas, infección, daño vascular (vasos epigástricos), sangrado, rotura intraoperatoria. 5,7 - A la técnica quirúrgica: Síndrome de ovario remanente (relacionado con cirugía compleja, sangrado intraoperatorio, alteraciones anatómicas), rotura quística a cavidad abdominal, problemas de fertilidad futuros. 10 Conclusiones -Para un triaje y manejo apropiados de las masas anexiales, es necesario una consideración cuidadosa del riesgo clínico e interpretación precisa de pruebas diagnósticas. En ocasiones, es necesario el diagnóstico quirúrgico para definir la mejor estrategia operatoria a seguir. - La técnica de elección en el tratamiento quirúrgico de quistes de ovario benignos es la laparoscopia. - Las indicaciones de cirugía versus tratamiento expectante depende de la edad de la paciente, clínica, deseos de fertilidad futura, riesgo de malignidad, tamaño de la tumoración y diagnóstico previo. - En la paciente pre y postmenopaúsica, asintomática, diagnosticada de quiste de ovario unilocular de menos de 10 cm, se aconseja expectación y seguimiento con técnica de imagen y marcadores tumorales. - Se debe evitar la aspiración terapeútica de los quistes de ovario (IB). - Las masas anexiales de riesgo intermedio representan los mayores retos para el diagnóstico y manejo adecuado. La intervención quirúrgica está justificada dada probabilidad de malignización que presentan (>1%). Bibliografía 1. Gallo JL. Manejo del quiste simple de ovario en la mujer postmenopaúsica. Toko-Gin Pract. 2009; 68(1): Liu JH, Zanotti KM. Management of the Adnexal Mass. Obstet Gynecol 2011; 117:

12 3. Canis M, Rabischong B, Houlle C, Botchorishvili R, Jardon K, Safi A, et al. Laparoscopic management of adnexal masses: a gold standard? Curr Opin Obstet Gynecol 2002; 14: Mettler L, Semm K, Shive K. Endoscopic Management of adnexal masses. JSLS 1997; 1: Canis M, Boulleret JC, Botchorishvilli R, Manhes H, Wattiez A, Mage G, et al. Management of adnexal tumors: role and risks of laparoscopy. Gynecol Obstet Fertil 2001; 29: Protocolo número 7 de endoscopia ginecológica. Tratamiento laparoscópico de las masas anexiales. Prog Obstet Ginecol 2006; 49(7): Liberis V, Tsikouras P, Zografos Ch, Ammari A, Dislian V, Iatrou Ch, et al. The contribution of laparoscopy to the diagnosis of adnexal masses in young and premenopausal women. Eur J Gynaecol Oncol 2009; 30 (4): Ben- Awi L, Smorgick N, Tovbin J, Fuchs N, Halperin R, Pansky M. Does intraoperative spillage of benign ovarian mucinous cystoadenoma increase its recurrence rate? Am J Obstet Gynecol 2010; 202(2): 142.e Rodríguez Oliver AJ, Aguilar Romero MT, Carrillo Badillo MP, Fernández Parra J, Montoya Ventoso F. Tratamiento laparoscópico del quiste dermoide de ovario. Factores asociados a la rotura intraoperatoria, trascendencia clínica y resultados. Prog Obstet Ginecol. 2011; 54(7): Nezhat C, Cho J, King LP, Hajhosseini B, Nezhat F. Laparoscopic management of adnexal masses. Obstet Gynecol Clin North Am. 2011; 38(4): Uppal S, Frumovitz M, Escobar P, Ramírez PT. Laparoendoscopic Single-Site Surgery in Gynecology: Review of literature and Avaible Technology. J Minim Invasive Gynecol 2010; 18(1): Gallo Vallejo JL. Conservación de los ovarios frente a ooforectomía bilateral en pacientes sometidas a histerectomía por procesos benignos. Clin Invest Gin Obstet 2009; 36(3):