Tratamiento antibiótico en las Osteomielitis agudas y crónicas

Tamaño: px

Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "Tratamiento antibiótico en las Osteomielitis agudas y crónicas"

Rubén Olivares García
hace 5 años
Vistas:

1 Tratamiento antibiótico en las Osteomielitis agudas y crónicas CURSO TRIENAL DE FORMACIÓN EN INFECTOLOGIA MODULO 12 INFECCIONES OSTEOARTICULARES SERGIO D. ARSELAN MEDICO INFECTOLOGO 17 DE OCTUBRE 2015

2 Principios del tratamiento El tratamiento de las OSM es más desalentador que otras infecciones. Dificultad de los atb para penetrar en el foco de infección por isquemia. Actuar bajo condiciones desfavorables Bajo potencial redox y acidosis Presencia de biopelículas

3 Principios del tratamiento El éxito terapéutico se relaciona con: El momento del diagnóstico Las características del foco de infección La presencia de material de implante El acierto de las medidas tomadas

4 Oportunidad de inicio del tratamiento Osteomielitis aguda Antibiótico empírico inicial siempre, sin demora. Antibiótico específico Osteomielitis crónica Antibiótico empírico inicial rara vez. Puede esperar. Antibiótico específico Cirugía a veces Cirugía (toilette) siempre

5 Principios del tratamiento La osteomielitis hematógena casi nunca requiere medidas quirúrgicas, a diferencia de otras. Eliminación mediante cirugía del: material extraño del tejido desvitalizado del tejido infectado adyacente

6 Claves del tratamiento- OSM Aguda Para obtener una tasa aceptable de curación, el esquema de tto con atb requieren la administración: -por 4 a 8 semanas -la administración inicial por vía intravenosa -un esquema secuencial de 2 semana IV y 4 6 semanas vía oral es ampliamente aceptado. Requisito Confirmación microbiológica controlado el episodio agudo y el foco de infección asegurarse el cumplimiento del tto domiciliario posibilidad de ofrecer un seguimiento

7 Claves para el tratamiento La OSM aguda requiere un tto empírico inmediato previa toma de muestras para bacteriología, y/ó anatomía patológica

8 Elección del tratamiento Escenario 1: confirmación bacteriológica Simple y sencillo. Tratamiento dirigido: espectro reducido Observar: función renal, hepática, interaciones con otras drogas, potencial toxicidad. Internación inicial estándar ó corta más internación domiciliaria Switch a vía oral más conveniente

9 Elección del tratamiento Escenario 2: sin confirmación bacteriológica Evaluar posible puerta de entrada Mecanismo de la enfermedad Patologías asociadas (diabetes, HBP, HD,) Localización ( qué hueso?) Asociar atb?? : espectro más amplio.!

10 Papel de la cirugía en el tratamiento La cirugía sigue siendo fundamental para el éxito terapéutico Tiene tres funciones: diagnóstico antimicrobiano ortopédico

11 Papel de la cirugía en el tratamiento Diagnóstico toma de muestra fiables distingue simplemente una bacteria contaminante de una infectante se proscriben las muestras tomadas de una fístula o superficie de una herida o ulcera.

12 Papel de la cirugía en el tratamiento Antimicrobiano La evacuación de un absceso Reducción tamaño de la necrosis Exéresis de hueso muerto, secuestro. Reduce el inóculo bacteriano. Limita o suprime el riesgo de que las bacterias se vuelvan resistentes a algunos antibióticos por mutación espontánea. La tasa de mutación espontánea de S aureus frente a la rifampicina es del orden de 1/10 7 bacterias ( )

13 Papel de la cirugía en el tratamiento Antimicrobiano La ablación de un material extraño infectado, la exéresis del hueso infectado y los secuestros necrosados: eliminan a las bacterias en fase estacionaria de crecimiento y sólo queda un inóculo residual de bacterias en fase planctónica, sensible a los atb bactericidas, y parietoliticos en particular.

14 Papel de la cirugía en el tratamiento Ortopédico Fijación Inmovilización Reemplazo protésico Osteosíntesis

15 Cómo elijo el atb? Regla general actividad bactericida dosis máximas alcanzar concentraciones superiores a la concentración mínima inhibitoria en el foco de la infección permanecer estable en el medio tisular pueda asociarlo: sinergia

16 Tratamiento según aislamiento Staphylococcus aureus MS Cefalosporinas de 1a generación cefalotina 2 gr IV cada 4 a 6 horas cefazolina 1 a 2 grs cada 8-12 horas +/- rifampicina mg/día +/- gentamicina 3 mg/kg/día

17 Tratamiento según aislamiento Staphylococcus aureus MR Vancomina, se aconsejan dosis elevadas, baja concentración ósea (10% de la sérica) y el peor pronóstico cuando la CIM 90 de S aureus es igual o superior a 1mg/dl. CIM superiores a 1,5 mg/dl no deberían tratarse con vancomicina. Linezolid (Zyvox ) molecula de pequeño tamaño con baja unión a proteínas plasmáticas (30%), de características anfifílicas, alcanza concentraciónen hueso del 60% la plasmática. Dosis:60 mg IV /12 hs, vía oral ídem. Daptomicina (Cubicin ) alta unión a proteínas, alcanza concentraciones en hueso similares a la sérica Dosis 6-10 mg/kg/dia

18 Tratamiento según aislamiento Tmp Smx: escasa utilidad Clindamicina: mg IV cada 8 hs. Minociclina: 2 a 4 veces más activa que otras tetraciclinas fente a S aureus. Dosis 200 mg inicial, luego 100 cada 12 hs. Hígado. Rifampicina: segunda droga, concentra a ph ácido, bactericida, activdad intracelular. Asociaciones sinérgicas: ciprofloxacina/levofloxacina + Ramp

19 Antibióticos en el biofilm

20 Tratamiento según aislamiento Bacilos Gram negativos cefalosporinas de 3a y 4ta generación piperacilina tazobactam carbapenems aminoglucósidos (?) ciprofloxacina Problemas: E coli y K pneumoniae productoras de BLEE; Ps aeruginosa, A baumanii.

21 clínica imágenes Seguimiento laboratorio: la PCR y la VSG son guías útiles para valorar la respuesta al tratamiento. si los signos de infección no han mejorado luego de 7-10días, evaluar la presencia de alguna complicación: abscesos formación de secuestros presencia de cuerpos extraños

23 Espondilodiscitis La duración del tratamiento antimicrobiano es un tema de gran controversia sobre el que no hay consenso en la literatura médica. La mayoría de estudios y guías terapéuticas recomiendan: un ciclo intravenoso de 4-6 semanas (al menos 4 semanas). seguido de una pauta oral de duración variable (2-3 meses) y en la actualidad no existe acuerdo sobre este aspecto. En casos avanzados, con extensa destrucción ósea o abscesos, puede ser necesaria una duración superior.

24 Espondilodiscitis El tratamiento quirúrgico tiene como objetivo: el adecuado drenaje y el desbridamiento del tejido inflamatorio para mejorar la perfusión tisular y asegurar la estabilidad y dinámica de la columna. Sus principales indicaciones son: 1) la compresión medular secundaria a colapso vertebral y/o inestabilidad de la columna; 2) el drenaje de complicaciones supuradas como absceso epidural o paravertebral; 3) el fracaso del tratamiento médico, y 4) el diagnóstico (biopsia vertebral)

25 Gracias por su atención

Documentos relacionados

Tratamiento de Infecciones Osteoarticulares en Pediatría

Tratamiento de Infecciones Osteoarticulares en Pediatría Dr. Juan Pablo Torres Torretti (MD, PhD) Pediatra Infectólogo Unidad de Infectología Hospital Calvo Mackenna Facultad de Medicina U. de Chile Sub