Fiebre + catéter transitorio

Transcripción

1 Bacteriemia asociada a catéter (BAC) Noviembre de 2014 Diagnóstico Bacteriemia o fungemia en al menos 1 HC, manifestaciones clínicas de infección (fiebre, escalofríos, hipotensión), sin otro foco aparente de infección + PC > 15 UFC (semicuantitativo) mismo germen que en HC (AI) o Radio > 5:1 en RC vs. HC periférico (AII) o Diferencia de > 2 hs. entre RC vs. HC periférico (AII) Las dos últimas opciones son de elección en catéteres de larga duración o semipermanentes (tunelizados o portales) cuando el catéter permanece colocado. Diferentes escenarios según resultados de cultivo Diagnóstico Bacteriemia asociada a catéter Fiebre + catéter transitorio Enf. leve/moderada Enf. severa (shock) HC+PC Si persistencia de fiebre sin foco, retirar CVC PC neg No relación con CVC PC >15 CVC colonizado HC + PC >15 BAC Clinical Infectious Diseases 2009; 49:1 45 HC hemocultivos, PC punta de catéter, CVC catéter venoso central, BAC bacteriemia asociada a catéter

2 Conducta terapéutica Catéter removible Catéter semipermanente

3 Bacteriemia o fungemia asociada a CVC/portal Complicada (tunelitis, absceso, trombosis, endocarditis) No complicada Retirar CVC/portal Y tratar con ATB sistémico SCN, enterococo, BGN S. aureus Candida Ideal remover catéter y tratar con ATB sistémico Salvataje: se puede retener CVC/P y tratar +/- lock por 7-14 días Remover CVC/portal y tratar por 4-6 semanas Remover CVC/portal y tratar por 14 días desde primer El tratamiento antibiótico empírico de elección para la bacteriemia por catéter dependerá del área de internación donde se encuentre el paciente, siempre con el objetivo de cubrir tanto cocos gram + como bacilos gram negativos. Paciente en piso: vancomicina + ceftazidima o piperacilina-tazobactam Paciente en UTIN: vancomicina + piperacilina-tazobactam o carbapenem Paciente en UCO: vancomicina + carbapenem (agregar colistin si estadía > 7 días) Paciente en UTI: vancomicina + carbapenem +/- colistin El catéter debe retirarse en caso de: Persistencia o recurrencia de fiebre o bacteriemia luego de 36 a 48 hs de tratamiento ATB adecuado. Infección del sitio de salida con extensión al túnel o bolsillo. Signos de shock séptico. Tromboflebitis supurada. Endocarditis o embolización séptica. Infección por pseudomonas, Staphilo aureus u hongos Tratamiento endoluminal o lock therapy

4 Es la técnica de tratamiento antibiótico intraluminal que permite la esterilización del catéter y por ende su conservación. Por lo tanto su uso se limita a los catétetes semipermanentes. Como condición el paciente debe resolver los síntomas de infección en 48 hs y negativizar los cultivos (RC control) a los 4-5 días. La duración de l tratamiento es de días en combinación con antibiótico sistémico. En el caso de que el RC sea positivo sin acompañarse de HC positivos, podrá realizarse tratamiento local únicamente (sin ATB sistémico acompañante). Antibióticos y dosis recomedados Vancomicina 1. Diluir 500 mg de vancomicina con 10 ml de SF (50 mg / ml) 2. Retirar 1 ml y diluir en 9 ml de SF (resulta en una concentración de vancomicina de 5 mg /ml): solución A 3. Tomar 1,5 ml de heparina de 5000 unidades /ml en una jeringa y mezclarlo con 1,5 ml de solución A (7,5 mg de vancomicina) para 3 ml de solución final Técnica de lock 1. Antes de la instilación del lock antibiótico, retirar el contenido del lumen del catéter 2. Enjuagar el catéter con solución salina normal 3. Infundir la solución de lock antibiótico para rellenar el lumen del catéter (entre 2 y 3 ml para la mayoría de los catéteres utilizados habitualmente) 4. Dejar la solución de lock por un período de hs. 5. Después de cumplido el tiempo de permanencia aspirar la solución de la luz del catéter 6. Enjuagar el catéter con solución salina normal antes de usarlo nuevamente para administrar medicamentos

5 Contraindicado en pacientes inestables con complicaciones locales (tunelitis, infección de bolsillo, tromboflebitis supurada) o a distancia (endocarditis o siembras en otras localizaciones). Consideraciones especiales para S. aureus Dada la virulencia del germen, su capacidad para la producción de biofilm y de producir impactos sépticos a distancia, se recomienda la extensión del tratamiento antibiótico a 4-6 semanas. En determinadas circunstancias el tratamiento puede limitarse a 14 días (AII): Ausencia de endocarditis Catéter removido Respuesta clínica al tratamiento dentro de las 72 hs. ativos a las hs. Ausencia de dispositivos protésicos intravasculares Ausencia de complicaciones locales o a distancia Por lo tanto para definir la duración del tratamiento en las bacteriemias por S. aureus, además de conocer los antecedentes del paciente, se deberán obtener HC control dentro de las hs. de iniciado el antibiótico y un ecocardiograma transesofágico (el ecocardiograma transtorácico no sería de suficiente utilidad como para descartar endocarditis infecciosa).