PREVENCIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA DEL ICTUS. Carlos de la Cruz Cosme Neurólogo. HUVV (Málaga).

Transcripción

1 PREVENCIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA DEL ICTUS Carlos de la Cruz Cosme Neurólogo. HUVV (Málaga).

2 Índice 1. Introducción 2. Prevención primaria del ictus isquémico/hemorrágico 3. Prevención secundaria en el ictus a. Isquémico b. Hemorrágico

3 Introducción ICTUS: Desarrollo rápido de síntomas clínicos indicativos de un trastorno focal o generalizado de la función cerebral, con síntomas que persisten un tiempo variable o que conducen a la muerte, sin que exista una causa aparente distinta que la vascular. Definición de la OMS. EL ICTUS es EN ADULTOS: 1ª causa discapacidad 2ª causa de muerte (1ª en mujeres) 18 % 35 % 20 % Isquémico: 80% - Infarto 118/ hab/año - AIT 29/ hab/año Hemorrágico: 20% - Intracerebral 23/ hab/año - HSA 4/ hab/año

4 Introducción ictus al año

5 Introducción

6 Introducción

7 Introducción

8 Prevención PRIMARIA del ictus isquémico/hemorrágico PRIMARIA Las medidas destinadas a evitar o enlentecer la patogenia de los subtipos más frecuentes SECUNDARIA Las medidas destinadas a evitar o enlentecer de forma prioritaria la patogenia del subtipo etiológico identificado, y adicionalmente la de los subtipos más frecuentes para evitar sinergia patogénica evolutiva

9 Prevención PRIMARIA del ictus isquémico/hemorrágico HERRAMIENTAS PARA EL CÁLCULO DEL DE RIESGO DE UN PRIMER ICTUS

10 Prevención PRIMARIA del ictus isquémico/hemorrágico FACTORES DE RIESGO NO MODIFICABLES EDAD BAJO PESO ETNIA? GENÉTICA Historia familiar - OR 1.3 de ictus (+30%) - OR 3 si tenía <65ª Herencia - Poligénica (+ frecuente) - Mendeliana si enf. Raras * Aneurismas (An) / HSA Poliquistosis renal (AD) Ehlers-Danlos tipo IV (AD) Screening An SÓLO si: - 2 AF (HSA/An) - 1 si enf. AD - Displasia fibro- IIb - C muscular (sin AF) DERIVACIÓN A NRL

11 Prevención PRIMARIA del ictus isquémico/hemorrágico ACTIVIDAD FÍSICA I - B Los adultos sanos deberían realizar como mínimo ejercicio aeróbico moderado-intenso durante 40 minutos de 3 a 4 días por semana TABACO I - A Debe ofrecerse a los fumadores programas para dejar de fumar, y ayuda farmacológica con fármacos como sustitutos de nicotina, bupropion y sobre todo vareniclina

12 Prevención PRIMARIA del ictus isquémico/hemorrágico DIETA I - A Debe reducirse la ingesta de alimentos ricos en sodio, y aumentar la de ricos en potasio, para mejorar el control de la TA, como en la dieta DASH I- B La dieta mediterránea suplementada con frutos secos y aceite de oliva puede ser de ayuda en reducir el riesgo de ictus

13 Prevención PRIMARIA del ictus isquémico/hemorrágico ALCOHOL I- A Si hay antecedentes de abuso, debe desaconsejarse cualquier tipo de consumo DROGAS ILÍCITAS IIa- C IIb - B En el resto de casos, es razonable el consumo de 2 unidades por día en hombres o 1 en mujeres Debe remitirse a un programa de deshabituación a quienes consumen drogas que se han asociado a ictus (cocaína, anfetaminas,

14 Prevención PRIMARIA del ictus isquémico/hemorrágico COLESTEROL I- A Se recomendará estatina en prevención primaria según el riesgo cardio-vascular a 10 años TRIGLICÉRIDOS IIb- C Se podría considerar el uso de fibratos en pacientes con hipertrigliceridemia, pero no se ha establecido su efecto preventivo en el ictus

15 Prevención PRIMARIA del ictus isquémico/hemorrágico HIPERTENSIÓN ARTERIAL I- A Se recomienda la toma regular de TA en hipertensos, con objetivo de TA<140/90 mediante los ajustes pertinentes La auto-medición domiciliaria de la TA es recomendable para un mejor control Se recomienda screening anual a prehipertensos (TAS y TAD mmhg), y recomendar cambios en el estilo de vida El control óptimo de la TA es más importante que la elección de fármacos concretos. Debe individualizarse su uso en función del contexto y tolerancia.

16 Prevención PRIMARIA del ictus isquémico/hemorrágico OBESIDAD Y SOBREPESO I- B La reducción de peso en sobrepeso y obesidad (IMC>25) comportan una reducción del riesgo de ictus, y debe plantearse como objetivo

17 Prevención PRIMARIA del ictus isquémico/hemorrágico DIABETES MELLITUS I- A Se recomienda controlar la TA para mantenerla <140/90 mmhg Se recomienda el tratamiento con estatinas especialmente si hay otros factores de riesgo asociados ** No se pude precisar objetivo ** IIb-B La utilidad de AAS en prevención primaria, si el riesgo vascular a 10 años es bajo, no está clara

18 Prevención PRIMARIA del ictus isquémico/hemorrágico FIBRILACIÓN AURICULAR I- A Si CHA2DS2-VASc score 2, se recomienda anticoagular Puede escogerse entre anti-vitamina K y ACOD IIa-B IIb-B Si CHA2DS2-VASc score = 0, se recomienda no tratar IIb-C ACO (IIa) Si CHA2DS2-VASc score = 1, cualquier opción (nada, AAS, ACO)

19 Prevención PRIMARIA del ictus isquémico/hemorrágico OTRAS CARDIOPATÍAS IIa- C Se recomienda anti-vitamina K en casos de IAM con trombo mural ventricular IIb-C Y podría considerarse en casos de IAM con discinesia o acinesia anteroapical

20 Prevención PRIMARIA del ictus isquémico/hemorrágico ESTENOSIS CAROTÍDEA ASINTOMÁTICA IIa- A Se puede plantear intervención si es >70% y el riesgo periquirúrgico <3%, aunque no se ha establecido su ventaja respecto al mejor tratamiento médico I-C El tratamiento médico debe incluir AAS, estatina, así como otros tratamientos ya en función de los factores de riesgo individuales

21 Prevención PRIMARIA del ictus isquémico/hemorrágico APNEA DEL SUEÑO (SAHS/SAOS) OR > 3 IIB- C Se recomienda el screening de SAHS mediante anamnesis, exploración, cuestionarios (Epworth, Berlín) e incluso polisomnografía dado el riesgo. IIb-C Su tratamiento para reducir el riesgo de ictus es razonable, aunque su efectividad en prevención primaria sea aún desconocida

22 Prevención SECUNDARIA del ictus isquémico/hemorrágico PRIMARIA Las medidas destinadas a evitar o enlentecer la patogenia de los subtipos más frecuentes SECUNDARIA Las medidas destinadas a evitar o enlentecer de forma prioritaria la patogenia del subtipo etiológico identificado, y adicionalmente la de los subtipos más frecuentes para evitar sinergia patogénica evolutiva

23 Prevención SECUNDARIA del ictus isquémico HIPERTENSIÓN ARTERIAL I-B Se recomienda iniciar tratamiento hipotensor en pacientes antes no hipertensos que unos días tras el ictus mantenga TAs 140 mm Hg o TAd 90 mm Hg. I-A I-A En pacientes hipertensos previos, puede reintroducirse el tratamiento después de los primeros días I-A El objetivo será TA <140/90 mmhg, excepto para origen microangiopático, donde la TAS será <130. Los fármacos ideales son diuréticos ó diuréticos + IECA.

24 Prevención SECUNDARIA del ictus isquémico DISLIPEMIA I-B Se recomienda utilizar terapia con estatinas de alta potencia hipolipemiante en pacientes con ictus isquémico de origen presumible aterotrombótico, y LDL>100mg/dl. Terapia con estatinas de alta potencia: - Atorvastatina mg/día - Rosuvastatina 20 mg/día I-C Se recomiendan igualmente si LDL <100mg/dl. I-A Las dosis y objetivos exactos vendrán determinados por el riesgo según la guía específica de la AHA Objetivo LDL mg/dl

25 Prevención SECUNDARIA del ictus isquémico DIABETES MELLITUS IIa-C Tras un AIT o infarto cerebral TODOS los pacientes deben pasar un screening de DM, preferentemente mediante determinación de Hb glicosilada. I-B Deben seguirse en pre-dm y DM las recomendaciones específicas de la guía de la ADA. DIABETES CARE, VOLUME 36, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2013

26 Prevención SECUNDARIA del ictus isquémico ACTIVIDAD FÍSICA IIa-C Tras un AIT o infarto cerebral es recomendable plantear alcanzar un hábito de actividad aerobia organizada en 3-4 sesiones por semana de aprox. 40 minutos, de intensidad moderada a vigorosa. IIb-C En los casos con secuelas, es recomendable la supervisión de un fisioterapeuta o de un rehabilitador cardiaco al menos inicialmente.

27 Prevención SECUNDARIA del ictus isquémico DIETA / NUTRICIÓN IIa-C I-B Es razonable plantear una valoración nutricional. III-A No se recomienda el uso indiscriminado de suplementos vitamínicos. IIa-C Es razonable recomendar una dieta Mediterránea.

28 Prevención SECUNDARIA del ictus isquémico APNEA DEL SUEÑO IIb-B Debe considerarse la posibilidad de realizar un estudio del sueño en pacientes post-ictus, incluso en ausencia de síntomas/signos, dada la alta prevalencia en esta población y el reconocido beneficio de su tratamiento. IIb-B En caso de resultar positivo, debe indicarse CPAP dada la creciente evidencia de su beneficio en esta población.

29 Prevención SECUNDARIA del ictus isquémico TÓXICOS I-C I-A IIa-B Debe recomendarse el cese del hábito tabáquico, ofertando programas, sustitutos con nicotina u otros fármacos, y recordando evitar también el tabaquismo pasivo. I-C IIb-B Los bebedores deben suspender indefinidamente, los consumidores moderados (2 uds. Hombre / 1 ud. Mujeres) pueden mantener el hábito.

30 Prevención SECUNDARIA del ictus isquémico I-A I-B Deben intervenirse las estenosis graves (70-99%) y sintomáticas de carótida interna cervical de menos de 6 meses de evolución, si la morbi-mortalidad del centro es <6%. Puede considerarse en moderadas (50-69%). ESTENOSIS CAROTÍDEA I-A Independientemente de la intervención, debe aplicarse el mejor tratamiento médico. IIa-B Es recomendable proceder a la intervención en las primeras dos semanas tras los síntomas.

31 Prevención SECUNDARIA del ictus isquémico I-B En estenosis significativa (50-99%) de arteria intracraneal principal, se recomienda AAS 325mg sobre anti-vitamina K. En estenosis sintomáticas se puede considerar instaurar doble antiagregación (+clopidogrel 75mg) los primeros 90 días. IIa-B IIb-B En las estenosis significativas (50-99%) se recomienda mantener TAS <140mmHg y aplicar terapia intensiva con estatinas. ESTENOSIS INTRACRANEAL IIb-C El stenting intracraneal no se recomienda salvo en casos desesperados y contexto investigador. III-B No se recomiendan las técnicas de by-pass extra-intracraneal.

32 Prevención SECUNDARIA del ictus isquémico FIBRILACIÓN AURICULAR I-A I-B IIa-B IIa-C El tratamiento preventivo de elección es la anticoagulación oral: anti-vitaminas K (I-A), y si la FA es no valvular, también apixaban (I-A), dabigatran (I-B) o rivaroxaban (IIa-B). La elección se hará por criterios individuales. IIb-C La adición de antiagregación a la anticoagulación sólo se recomienda en situaciones especiales (stent, fracaso de ACO en valvulopatías,. En caso de etiología no conocida tras estudios habituales, se recomienda monitorización prolongada (30 d) en el 1º semestre. I-A Si no puede tomar ACO, es razonable indicar antiagregación.

33 Prevención SECUNDARIA del ictus isquémico INICIO DE LA ANTICOAGULACIÓN ORAL TRAS EL ICTUS ISQUÉMICO Recommendations Class* Level # Initiation of OAC after stroke Reasonable within 14 days after the onset of neurological symptoms IIa B Reasonable to delay beyond 14 days if high risk for haemorrhagic conversion (ie, large infarct, haemorrhagic transformation on initial imaging, uncontrolled hypertension, or haemorrhage tendency) Temporary interruption IIa B Reasonable to bridge with an LMWH or equivalent anticoagulant agent, depending on risk for thromboembolism and bleeding IIa C *Class of recommendation; # Level of evidence (similar to other recent guidelines) Kernan et al, Stroke 2014

34 Prevención SECUNDARIA del ictus isquémico OTRAS CARDIOPATÍAS IIa- C I- C Se recomienda anti-vitamina K (INR 2-3)en casos de ictus en contexto de IAM con trombo mural ventricular 3 meses en todos los casos IIb-C Y podría considerarse en casos de ictus en contexto de IAM con discinesia o acinesia antero-apical IIb-C Sería razonable utilizar ACODs en caso de encontrar como factor adicional FE <40% e imposibilidad de usar AVK

35 Prevención SECUNDARIA del ictus isquémico OTRAS CARDIOPATÍAS Válvula mecánica Mitral INR 2-3 INR fracaso + AAS mg Válvula biológica INR meses + AAS mg fracaso + INR 2-3

36 Prevención SECUNDARIA del ictus isquémico PREVENCIÓN DE ORIGEN DE FILIADO ANTIAGREGACIÓN PARA TODOS PREVENCIÓN 2ª DE NO CARDIOEMBÓLICOS I-A La prevención 2ª del ictus no cardio-embólico será con AAS mg como elección... La alternativa será clopidogrel (IIa-B). TRIFLUSAL Resistencia? 30% Y SI FRACASA UN ANTIAGREGANTE?

37 Prevención SECUNDARIA del ictus isquémico Y MUCHAS SITUACIONES ESPECIALES

38 Prevención SECUNDARIA del ictus isquémico CON EVIDENCIA EN CONTÍNUO CAMBIO IIa-B

39 Prevención SECUNDARIA del ictus isquémico LA SITUACIÓN MÁS TEMIBLE! ICTUS ISQUÉMICO EN GESTANTE Evidencia y IIa/IIb-B/C ICTUS ISQUÉMICO EN LACTANTE 1º TRIMESTRE HEPARINA sbc VS nada HEPARINA sbc VS AAS mg/día 2º Y 3º TRIMESTRES PERIPARTO AAS mg/AVK HEPARINA (suspender 24h antes) CATEGORÍAS FDA -AAS: D - HBMP: B-C

40 Prevención SECUNDARIA del ictus isquémico tras un ictus hemorrágico Recommendations Class* Level # Initiation of OAC after ICH POR LO GENERAL: REINTRODUCIR (salvo especial riesgo) Lower risk of cerebral infarction (eg, AF without prior ischaemic stroke) and a higher risk of recurrent ICH (eg, elderly patients with lobar ICH or presumed amyloid angiopathy) or with very poor overall neurological function, an antiplatelet agent may be considered for prevention of ischaemic stroke Optimal timing is uncertain, but mostly reasonable to wait 1 week after an acute ICH, subarachnoid haemorrhage, or subdural hematoma Haemorrhagic cerebral infarction, continuation of OAC may be considered, depending on specific clinical scenario and underlying indication IIb IIb IIb B B C *Class of recommendation; # Level of evidence (similar to other recent guidelines) Kernan et al, Stroke 2014

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42 Prevención SECUNDARIA del ictus hemorrágico A largo plazo Según etiología FILIACIÓN ETIOLÓGICA LESIÓN SUBYACENTE NO LESIÓN SUBYACENTE SUBSIDIARIA DE INTERVENCIÓN NO SUBSIDIARIA DE INTERV. PREVENCIÓN PRIMARIA ICTUS A corto plazo PREVENIR RESANGRADO Y COMPLICACIONES HTA ANTICOAGULANTES CONTRAINDICADOS LOS CORTICOIDES Si TAS , reducir a <140 (seguro y eficaz) I-A <130/80 Antídotos o similar para reversión I-C (AVK: VK+CPP / ACOD: CPP, carbón activado si <2h / / Dabigatran: Idarucizumab /anti-xa: Andexanet-alfa)

43 Conclusión Un tropezón puede prevenir una caída (proverbio inglés) Cuando se está en medio de las adversidades, ya es tarde para ser cauto (Séneca)