Individualización de los objetivos terapéuticos en el manejo del paciente con Diabetes tipo 2

Transcripción

1 Individualización de los objetivos terapéuticos en el manejo del paciente con Diabetes tipo 2 Ignacio Conget Médico Consultor Senior Unitat de Diabetis Endocrinología y Nutrición Hospital Clínic i Universitari Barcelona, España

2 Manejo de la hiperglucemia en Diabetes Tipo 2, 2015: Un abordaje centrado en el paciente. Actualizado EASD/ADA Consenso 2012 Se deben individualizar los objetivos glucémicos y las terapias hipoglucemiantes. Todas las decisiones de tratamiento, siempre que resulte posible, se deberán tomar junto con el paciente, considerando sus preferencias, necesidades y valores. Asimismo, en lugar de un mismo abordaje para todos, se requiere personalización, equilibrando los beneficios del control glucémico con sus riesgos potenciales, tomando en cuenta los efectos adversos de las medicaciones hipoglucemiantes (particularmente hipoglucemia), y la edad y estado de salud de los pacientes, entre otras cuestiones. Se debe reducir el riesgo cardiovascular general Diabetes Care 2015;38:

3 Guías ADA 2014 Objetivos de control glucémicos para pacientes adultos con diabetes American Diabetes Association, Diabetes Care, 2014;13 (Suppl 1): S14 S80 A1C GP capilar preprandial Pico postprandial de glucosa en plasma capilar 7,0% mg/dL (3,9-7,2 mmol/l) 180 mg/dl ( 10,0mmol/L)* Pueden ser adecuados para pacientes individuales objetivos más o menos estrictos Siempre que se alcancen sin hipoglucemia significativa o eventos adversos. Individualizar objetivos sobre la base de: -Edad/expectativa de vida -Cuadros comórbidos -Duración de la diabetes - Estatus de hipoglucemia -Consideraciones individuales del paciente -Enfermedad CV conocida/ complicaciones microvasculares avanzadas Los objetivos que se mencionan son para adultas no embarazadas. * La medición de glucosa postprandial se debe tomar 1 2 horas después del comienzo de la comida CV= enfermedad cardiovascular, GP= glucosa plasmática

4 ADA / EASD 2015 Diabetes Care 2015;38: Abordaje al manejo de la hiperglucemia Más CARACTERISTICAS DEL PACIENTE estricto / ENFERMEDAD Riesgos potencialmente asociados con hipoglucemia y bajo otros efectos adversos de los fármacos HbA 1 c 7% Menos estricto alto Duración de la enfermedad Expectativa de vida nuevo diagnóstico larga de larga data corta Generalmente no modificable Comorbilidades importantes ausentes pocas/leves graves Complicaciones vasculares establecidas ausentes pocas / leves graves Actitud del paciente y adherencia esperada al tratamiento. Altamente motivado, cumple el tratamiento, capacidades excelentes de auto-asistencia Menos motivado, no cumple el tratamiento, malas capacidades de auto_asistencia Potencialmente modificable Recursos y sistema de apoyo Fácilmente disponible limitado

5 Canadian Diabetes Association Individualizando los objetivos A 1 C En algunos pacientes con diabetes tipo 2 se puede considerar un objetivo A1C 6,5% para reducir más el riesgo de nefropatía y retinopatía que se debe ponderar contra el riesgo de hipoglucemia. Mayoría de pacientes con diabetes tipo 1 y 2 Considerar % si: Expectativa de vida limitada Alto nivel de dependencia funcional Extensa enfermedad coronaria con alto riesgo de eventos isquémicos Comorbilidades múltiples Antecedentes de hipoglucemia recurrente grave Desconocimiento de la hipoglucemia Diabetes de larga data para la que resulta difícil alcanzar A1C 7%, a pesar de dosis eficaces de múltiples agentes hipoglucemiantes, entre ellos terapia intensificada con bolo basal de insulina

6 Objetivos individualizados según edad, duración de la diabetes y presencia de complicaciones o comorbilidades

7 (Opciones de tratamiento para diabetes: una modalidad NO se adapta a todos) 7

8 Canadian Diabetes Association AL DIAGNÓSTICO DE DIABETES TIPO 2 L I F E S T Y L E 2013 Iniciar intervención en estilo de vida (terapia de alimentación y actividad física) +/- Metformina A1C <8.5% Si no alcanzó objetivo glucémico (2-3 meses) Iniciar/ aumentar metformina A1C 8.5% Iniciar metformina inmediatamente Considerar combinación inicial con otro agente hipoglucemiante Si no alcanzó objetivos glucémicos Agregar el agente que mejor se adapte al individuo:: Características del paciente Grado de hiperglucemia Riesgo de hipoglucemia Sobrepeso u obesidad Comorbilidades (renal, cardíaca, hepática) Preferencias & acceso a tratamiento Otras Ver página siguiente Hiperglucemia sintomática con descompensación metabólica Iniciar insulina +/- metformina Características del agente Eficacia y durabilidad de reducción de GS Riesgo de inducir hipoglucemia Efecto en el peso Contraindicaciones & efectos colaterales Costo y cobertura Otras

9 Diabetes Care 2015;38: Monoterapia Alimentación sana, control de peso, incremento de la actividad física, y educación sobre diabetes. Eficacia Riesgo de hipo Peso Efectos colaterales Costos Si no se alcanza el objetivo HbA 1 c después de ~ 3 meses de monoterapia, iniciar terapia combinada de 2 drogas (el orden no pretende indicar una preferencia específica la elección depende de diversos factores específicos del paciente y la enfermedad): Terapia dual Eficacia Riesgo de hipo Peso Efectos colaterales Costos Triple Terapia Si no se alcanza el objetivo HbA 1c después de ~ 3 meses de terapia dual, iniciar terapia combinada de 3 drogas (el orden no pretende indicar una preferencia específica la elección depende de diversos factores específicos del paciente y la enfermedad): Terapia Combinada inyectable Si no se alcanza el objetivo HbA 1c después de ~ 3 meses de terapia triple y el paciente está tomando (1) combinación oral, pasar a inyectables; (2) GLP-1-RA, agregar insulina basal; o (3) insulina basal con titulación óptima agregar GLP-1-RA o insulina a la hora de la comida. En pacientes refractarios considerar la adición de TZD o SGLT2-1. Metformina + Insulina basal Insulina a la hora de la comida GLP-1-RA

10 ADA / EASD 2015 Inyecciones 1 Insulina basal (generalmente con metformina ± otro agente no insulínico) Complejidad baja Inicio: 10 U/día o 0,1-0,2 U/kg/día Ajuste: 10-15% ó 2-4 U una/dos veces por semana para alcanzar el objetivo de glucosa en sangre en ayunas (FBG en inglés) Para hipo: determinar y tratar la causa: dosis en 4U ó 10-20% 2 Agregar 1 inyección de insulina rápida* antes de la comida más abundante Iniciar: 4 U, 0,1 U/kg o 10% de dosis basal. Si HbA 1c 8%, considerar basal en igual cantidad. Ajustar: dosis en 1-2 U o 10-15% una/dos veces por semana hasta alcanzar el objetivo de glucosa en sangre auto-monitoreada (SMBG en inglés) Para hipo: Determinar y tratar la causa; la dosis correspondiente en 2-4 U o 10-20%. Si no se controla después de alcanzar el objetivo FBG (o si la dosis 0,5 U/kg/día), tratar excursiones del test de glucosa postprandial (PPG en inglés) con insulina a la hora de la comida. (Considerar Ensayo inicial GLP-1-RA) Cambiar a insulina premezclada* 2 veces por día Iniciar: Dividir la dosis basal actual en 2/3 A.M., 1/3 P.M. ó ½ A.M., ½ P.M. - Ajustar: dosis en 1-2 U o 10-15% una/dos veces por semana hasta alcanzar el objetivo de glucosa en sangre auto-monitoreada (SMBG en inglés) - Para hipo: Determinar y tratar la causa; - la dosis correspondiente en 2-4 U o 10-20%. mod 3+ si no se controla, considerar bolo basal Agregar 2 inyecciones de insulina rápida* antes de las comidas ( bolo basal ) Iniciar: 4 U, 0,1 U/kg o 10% de dosis basal/comida *. Si HbA1c 8%, considerar basal en igual cantidad. - Ajustar: dosis en 1-2 U o 10-15% una/dos veces por semana hasta alcanzar el objetivo de glucosa en sangre auto-monitoreada (SMBG en inglés) - Para hipo: Determinar y tratar la causa; la dosis correspondiente en 2-4 U o 10-20%. si no se controla, considerar bolo basal Diabetes Care 2015;38: alta Flexibilidad mas flexible menos flexible

11 Elegir la naturaleza principal de su paciente Diabetes precoz Diabetes crónica > 10 años Obesidad mórbida Paciente mayor Conductor de transportes Insuficiencia renal Diagnóstico reciente DM1 Evaluación estilo de vida / intervención + Metformina 3 6 meses Eficacia y tolerabilidad del tratamiento DM2 Terapia de reemplazo de insulina Cambios en estilo de vida y continúa metformina HbA1c 6,5% Grado de hiperglucemia Leve / asintomático Marcado / sintomático 2. Fármaco: Glinida, Gliptina*, TZD, Sulfonilurea > 6,5% 3. Fármaco: Glinida, Gliptina*, TZD, Sulfonilurea 6,5% Tratamiento con inyección Insulina en la comida Insulina basal Insulina mixta GLP1-agonista* Tratamiento intensificado con insulina >7% Sin orden de preferencia, no hay experiencia de largo plazo * no hay experiencia de largo plazo El efecto hipoglucemiante de las distintas medicaciones orales es bastante similar

12 Algoritmo de tratamiento de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2

13 Informe de Consenso ADA/AGS 2012 sobre diabetes en adultos mayores: Consideraciones para glucemia, presión sanguínea y dislipidemia Estado de salud / perfil de paciente Sano Pocas enfermedades crónicas coexistentes, estado cognitivo, funcional intacto Complejo/ intermedio Múltiples enfermedades crónicas coexistentes ó 2+ AVD fundamentales deterioradas, o daño cognitivo leve a moderado Muy complejo/ mala salud Cuidados de largo plazo (LTC en inglés) o enfermedades crónicas en etapa terminal o daño cognitivo moderado a grave o 2+ dependencias en AVD Razón de las recomendaciones Expectativa de vida remanente: más prolongada Expectativa de vida remanente: intermedia; alta carga de tratamiento; vulnerable a hipoglucemia y caídas Expectativa de vida remanente: limitada; beneficio incierto Objetivo A1C* FPG o PPG (mg/dl) Glucosa al acostarse (mg/dl) BP (mm Hg) Lípidos 7,5% /80 Estatina (a menos que esté contraindicada, no se tolere) 8,0% /80 Estatina (a menos que esté contraindicada, no se tolere) 8,5% /90 Considerar beneficio potencial de estatina (foco en prevención secundaria) Considerar preferencias de paciente y cuidador al individualizar los objetivos de tratamiento Se puede fijar un objetivo menor si el individuo lo puede alcanzar sin hipoglucemia recurrente o grave, o carga adicional de tratamiento. 1 3 enfermedades crónicas; *Presencia de este tipo de enfermedad, p.ej. insuficiencia cardíaca (CHF en inglés) estadio III-IV o enfermedad pulmonar oxígeno-dependiente; enfermedad renal crónica que requiere diálisis, o cáncer metastásico no controlado pueden provocar síntomas significativos, deterioro del estado funcional y pueden reducir significativamente la expectativa de vida; equivale a glucosa promedio estimada -200mg/dL; objetivos menos exigentes pueden exponer a los pacientes a riesgos adicionales. ADA: American Diabetes Association; AVD: actividades de la vida diaria; AGS, American Geriatrics Society, BP: presión sanguínea; CHF: insuficiencia cardíaca; FPG: glucosa plasmática en ayunas; LTC: cuidados de largo plazo; PPG: glucosa plasmática preprandial. Kirkman MS et al. Diabetes Care Oct. 25. Publicación electrónica previa a la edición impresa.

14 Conferencia de consenso 2012 Tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente anciano Ricardo Gómez Huelgas, Javier Diez Espino, Francesc Formiga, Javier Lafita Tejedor Leocadio Rodríguez Mañas, Enrique González Sarmiento, Edelmiro Menéndez y Javier Sangrós, en nombre del Grupo de Trabajo para el Documento de Consenso sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2 en el anciano.

15 Individualización de los objetivos terapéuticos y selección del tratamiento del paciente con Diabetes tipo 2. Algunas recomendaciones: Estamos frente a un paciente de nuevo diagnóstico? existe historia previa de DT2? cual ha sido el control glucémico hasta la fecha? características, fenotipo y antecedentes del paciente? Cual es nuestro objetivo de control glucémico (A1c)? Grado de control del resto de factores de riesgo de enfermedad cardiovascular? Con que rapidez vamos a conseguir nuestro objetivo de control? : de manera inmediata, rápida, gradual? Evaluar pormenorizadamente los riesgos del paciente y su grado de vulnerabilidad. Seleccionar el mejor tratamiento para cada paciente de manera individual: Promover cambios consistentes y saludables del estilo de vida. Promover la Educación en Diabetes ( empoderamiento ). Antidiabéticos. Eficacia y seguridad. Combinar si es necesario. Reevaluar de manera continua el tratamiento, incluyendo la adherencia del paciente al mismo.

16 Ignacio Conget Médico Consultor Senior Unitat de Diabetis Endocrinología y Nutrición Hospital Clínic i Universitari Barcelona, España Gracias