Nuevas recomendaciones terapéuticas en Diabetes: Necesitamos nuevos algoritmos? Ana Cebrian y Domingo Orozco

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Yolanda Alarcón Cárdenas
hace 6 años
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1 Nuevas recomendaciones terapéuticas en Diabetes: Necesitamos nuevos algitmos? Ana Cebrian y Domingo Orozco

2 Utilidad de las Guías de práctica clínica en diabetes AGENDA Objetivos de control glucémico Del algitmo a la individualización Repaso de las principales guías Ventajas e inconvenientes de las guías Son útiles las guías? Lo son todo? Qué más se puede hacer?

3 Guías clínicas en DM tipo 2 Objetivos de control glucémico (HbA1c) NICE: (6.5) 7% (7.5) GEDAPs: (6.5)- 7% - (7.5) Canadian Diabetes Association: % ADA/EASD: 7% AACE: 6.5% Específicas: hasta 8.5%

4 Guías clínicas Del algitmo a la individualización

5 Guías clínicas Del algitmo a la individualización CADIME 2016 Centro Andaluz de Documentación e Infmación de Medicamentos

HbA 1c <6,5% HbA 1c <8% Actitud del paciente y compromiso en el tratamiento Altamente motivado, adherente, excelentes capacidad para autocuidado Poco motivado, no adherente, baja capacidad para

6 HbA 1c <6,5% HbA 1c <8% Actitud del paciente y compromiso en el tratamiento Altamente motivado, adherente, excelentes capacidad para autocuidado Poco motivado, no adherente, baja capacidad para autocuidado Riesgo de hipoglucemia y eventos adversos Bajo Alto Duración de la enfermedad Diagnóstico reciente Larga Expectativa de vida Larga Cta Combilidades Ausentes Pocas/moderadas Severas Complicaciones vasculares Ausentes Pocas/moderadas Severas Recursos, apoyo del sistema Presentes Limitados Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S39 S46.

7 6-6.5% Riesgos potencialmente asociados con hipoglucemia Duración de la enfermedad Expectativa de vida Complicaciones vasculares establecidas Combilidades Actitud del paciente Sistema sanitario Joven, Sin fármacos de riesgo. Anciano,Vive solo, Sulfonilureas, Glinidas, Insulina < 5 años 5-20 años > 20 años 5 años 1-5 años < 1 año No No Si < 4 > 4 Buena Regular Mala Bueno Regular Malo

8 Guías clínicas Del algitmo a la individualización Ortega-Ríos FJ

10 Guías en diabetes tipo 2 NICE 2015

11 Guías en diabetes tipo 2 NICE NICE 2015

12 Guías en diabetes tipo 2 NICE NICE 2015

13 Guías en diabetes tipo 2 redgdps

15 Guías en diabetes tipo 2 Canadian Diabetes Association

16 AT DIAGNOSIS OF TYPE 2 DIABETES L I F E S T Y L E Start lifestyle intervention (nutrition therapy and physical activity) /- Metfmin A1C <8.5% If not at glycemic target (2-3 mos) Start / Increase metfmin A1C 8.5% Start metfmin immediately Consider initial combination with another antihyperglycemic agent If not at glycemic targets Symptomatic hyperglycemia with metabolic decompensation Initiate insulin /- metfmin Add another agent best suited to the individual by priitizing patient characteristics: PRIORITY: PATIENT CHARACTERISTIC Clinical Cardiovascular Disease Degree of hyperglycemia Risk of hypoglycemia Overweight obesity Cardiovascular disease multiple risk facts Combidities (renal, CHF, hepatic) Preferences & access to treatment CHOICE OF AGENT SGLT2 inhibit with demonstrated CV outcome benefit Consider relative A1C lowering Rare hypoglycemia Weight loss weight neutral Effect on cardiovascular outcome See therapeutic considerations, consider egfr See cost column; consider access 2016 See next page

17 Guías en diabetes tipo 2 ADA / EASD

Monotherapy Efficacy * Hypo risk Weight Side effects Costs Dual therapy Efficacy * Hypo risk Weight Side effects Costs Healthy eating, weight control, increased physical activity & diabetes education

18 Monotherapy Efficacy * Hypo risk Weight Side effects Costs Dual therapy Efficacy * Hypo risk Weight Side effects Costs Healthy eating, weight control, increased physical activity & diabetes education Metfmin high low risk neutral/loss GI / lactic acidosis low If HbA1c target not achieved after ~3 months of monotherapy, proceed to 2-drug combination (der not meant to denote any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific facts): Metfmin Sulfonylurea high moderate risk gain hypoglycemia low Metfmin Thiazolidinedione high low risk gain edema, HF, fxs low Metfmin DPP-4 inhibit intermediate low risk neutral rare high Metfmin SGLT2 inhibit intermediate low risk loss GU, dehydration high Metfmin GLP-1 recept agonist high low risk loss GI high Metfmin Insulin (basal) highest high risk gain hypoglycemia variable Triple therapy Metfmin Sulfonylurea If HbA1c target not achieved after ~3 months of dual therapy, proceed to 3-drug combination (der not meant to denote any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific facts): TZD Metfmin Thiazolidinedione SU Metfmin DPP-4 Inhibit SU Metfmin SGLT-2 Inhibit SU Metfmin GLP-1 recept agonist SU Metfmin Insulin (basal) TZD DPP-4-i DPP-4-i TZD TZD TZD DPP-4-i SGLT2-i SGLT2-i SGLT2-i DPP-4-i Insulin SGLT2-i GLP-1-RA GLP-1-RA Insulin Insulin GLP-1-RA Insulin Insulin Combination injectable therapy If HbA1c target not achieved after ~3 months of triple therapy and patient (1) on al combination, move to injectables, (2) on GLP-1 RA, add basal insulin, (3) on optimally titrated basal insulin, add GLP-1-RA mealtime insulin. In refracty patients consider adding TZD SGL T2-i: Basal Insulin Metfmin Mealtime Insulin GLP-1-RA Diabetes Care 2015;38: ; Diabetologia 2015; /s

19 Guías en diabetes tipo 2 AACE

21 Guías en diabetes tipo 2 Guías específicas

22 Guías en diabetes tipo 2 Guía española en ancianos

23 Guías en diabetes tipo 2 Anciano redgdps, SEMEG, SEMI, SED, SEEG. Med Clin (Barc). 2013;140:134.e1 134.e12

24 Guías en diabetes tipo 2 Guía española en enfermedad renal crónica

25 Guías en diabetes tipo 2 Enfermedad renal crónica GEENDIAB, redgdps, REDinREN, SEMI, SED, SEN, Nefrologia 2014;34:34-45

26 Guías en diabetes tipo 2 Guía española de manejo del paciente con DM2 y obesidad

Paso 3 Paso 2 Paso 1 HbA 1c 6,5-9% e IMC 30 HbA 1c 9% e IMC 30 Asintomático Hiperglucemia sintomática HbA 1c > objetivo individualizado en 3 meses MEV metfmina añadir Insulina basal metfmina HbA 1c >

27 Paso 3 Paso 2 Paso 1 HbA 1c 6,5-9% e IMC 30 HbA 1c 9% e IMC 30 Asintomático Hiperglucemia sintomática HbA 1c > objetivo individualizado en 3 meses MEV metfmina añadir Insulina basal metfmina HbA 1c > objetivo individualizado o pérdida de peso < 3% en 3 meses AR GLP-1 I SGLT-2 I DPP-4 OTROS Reevaluación tras insulinización transitia añadir Metfmina I SGLT-2 I DPP-4 Metfmina AR GLP-1 I SGLT-2 Cirugía bariátrica si: IMC 35 y no contraindicaciones Considerar insulina basal si HbA 1c >1% de objetivo Considerar: DMBC, listat Rev Clin Esp 2015

28 Guías en diabetes tipo 2 Cuestiones abiertas Fármaco de 1ª línea Fármaco de 2ª línea El futuro de las sulfonilureas Triple terapia Lugar de los arglp-1 y isglt-2 Momento de inicio de insulina Combinaciones múltiples

31 Guías en diabetes tipo 2 Nos sirven de guía Ventajas Locales: realidades parecidas Inconvenientes No se actualizan anualmente Discrepancias: -objetivos de control -inicio de insulinización -paciente obeso No resuelven todos nuestros pacientes Cebrián A.

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